肖慶 朱遠(yuǎn)江

（1.西昌力平醫(yī)院，四川 西昌 615000；2.西昌市禮州中心衛(wèi)生院，四川 西昌 615000）

顯微手外科手術(shù)術(shù)中要求麻醉平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，防止患指血管痙攣，減少再植后血管危象的發(fā)生，是確保再植指成活的重要因素［1］。我院2011～2012年采用舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），對(duì)顯微手外科行血管吻合手術(shù)成活率的觀察取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)，手外科手術(shù)50例，其中急診手術(shù)39例，擇期手術(shù)11例。年齡13～67歲，男37例，女13例，體重30～75kg。手指完全斷離再植術(shù)31例，手指不完全斷離（手指2／3以上軟組織斷離）血管吻合術(shù)17例，手腕完全斷離再植術(shù)2例。術(shù)中兩組患者均常規(guī)面罩給氧，手術(shù)時(shí)間2～18h。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

兩組患者術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，進(jìn)入手術(shù)室后，使用邁瑞多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄SBP、DBP、HR、RR、ECG、SpO2，建立靜脈通道，采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉穿刺成功后注射0.6%羅哌卡因20～30ml。A組患者手術(shù)結(jié)束后行PCIA，鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼100μg，加生理鹽水至100ml，2ml·h－1持續(xù)輸注，病人自控鎮(zhèn)痛（Patient－controlled analgesia，PCA）鎖定時(shí)間為20min，鎖定自控追加量2ml·次－1；B組手術(shù)結(jié)束后按需肌注哌替啶50～100mg，間隔時(shí)間6h以上·次－1，兩組患者48h后停止鎮(zhèn)痛治療。

1.2.2 麻醉評(píng)級(jí)

Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，病人無痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件；Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，病人有疼痛表情；Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，病人出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。麻醉起效后，進(jìn)行評(píng)級(jí)觀察并記錄感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間及消退時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 術(shù)后疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后4、8、24、48h鎮(zhèn)痛效果及有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analog scale scores，VAS）判斷療效。0分完全不痛，10分難以忍受的疼痛；0～2分效果為優(yōu)，3～4分效果為良，5～6分效果為差，大于7分無效。

1.2.4 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組再植肢體血循環(huán)，及時(shí)處理血管危象。觀察指標(biāo)有患肢皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、指腹張力及指端側(cè)方切開出血等。記錄兩組再植指的血管栓塞率、再植指成活率。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組患者中，麻醉效果觀察評(píng)級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，兩組麻醉有效率為100%，無差異性；兩組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間無差異性，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間及消退時(shí)間無差異性；50例患者術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄SBP、DBP、HR 、RR、ECG、SpO2，結(jié)果血流動(dòng)力學(xué)及呼吸平穩(wěn)，無一例發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯、喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯、氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥。

兩組患者均在術(shù)后4、8、24、48h觀察鎮(zhèn)痛效果；采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)定，判斷療效。結(jié)果兩組患者術(shù)后48h內(nèi)VAS評(píng)分A組明顯低于B組（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分（，n＝25）

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分（，n＝25）

注：與 A組相比，＊P＜0.05。

組別4h 8h 24h 48h A組0.88＋0.661.04＋0.671.88＋0.67 1.92＋0.59 B組 0.92＋0.761.08＋0.752.46＋0.84 3.58＋0.85＊

兩組患者血管吻合成活率的比較，結(jié)果A組24例成活，成活率為96%，未成活1例，失敗率為4%；B組25例成活，成活率為76%，未成活6例，失敗率為24%。

表2 兩組患者血管吻合成活率的比較

3 討論

四肢顯微外科手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，多采用神經(jīng)阻滯，阻滯麻醉有許多優(yōu)點(diǎn)，如血管擴(kuò)張，血流增加，有利于組織灌注和血管吻合；生理擾亂輕，并發(fā)癥少；術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少或消除因交感神經(jīng)過度興奮引起的血管痙攣［2］。顯微手術(shù)的特點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)十幾個(gè)小時(shí)），要求手術(shù)野清晰和穩(wěn)定，且要保持良好的末梢血供。為滿足其需要，術(shù)后應(yīng)有持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果［3］。斷指再植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，吻合血管操作精細(xì)，要求術(shù)野絕對(duì)清晰，維持完善、平衡的麻醉效果是保障手術(shù)成功的基礎(chǔ)。斷指再植術(shù)后24～48h內(nèi)是出現(xiàn)血管危象的高峰期，如何防止血管痙攣引起的血管危象就成了影響再植成活率的重要因素。血管痙攣的發(fā)生于疼痛、精神緊張、刺激、環(huán)境等諸多因素有關(guān)。術(shù)后劇痛屬于惡性刺激，可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，致使血液中血管活性物質(zhì)增加，尤其兒茶酚胺水平的增加導(dǎo)致血管痙攣。同時(shí)疼痛引起的交感神經(jīng)興奮使血管處于收縮狀態(tài)。這些都使患指供血不足，吻合血管血流減慢，長(zhǎng)時(shí)間容易發(fā)生血栓使血管阻塞，不利于再植的成活。抑制或緩和機(jī)體對(duì)傷害刺激的應(yīng)激反應(yīng)有助于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡和術(shù)后康復(fù)。因此術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜尤為重要［1］。

舒芬太尼是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最為理想的阿片受體激動(dòng)劑，與阿片受體親和力強(qiáng)，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很輕，也沒有釋放組胺的作用［4］，由于舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果活性強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、長(zhǎng)期應(yīng)用在體內(nèi)無蓄積等特點(diǎn)，應(yīng)用在自控鎮(zhèn)痛方面具有突出的優(yōu)點(diǎn)［5］。哌替啶鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較舒芬太尼弱，鎮(zhèn)痛時(shí)間短。對(duì)呼吸有明顯抑制，程度與劑量相關(guān)。降低心肌應(yīng)激性，對(duì)心肌有直接抑制，外周血管擴(kuò)張和組胺釋放可致血壓下降，心率輕度增快［6］。肌肉注射一次性給藥較PCIA量大，故頭痛、眩暈、惡心及嘔吐的不良反應(yīng)較重。斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛，以往采用肌注哌替啶，因藥物的全身作用對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響較大，有一定的不良反應(yīng)和危險(xiǎn)性，且因個(gè)體差異對(duì)藥物的反應(yīng)也不一致，如肌注哌替啶發(fā)現(xiàn)惡心和心動(dòng)過速，鎮(zhèn)痛效果不佳等。靜脈鎮(zhèn)痛其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的肌注鎮(zhèn)痛，使用安全方便，而且采用微量系統(tǒng)，靜脈以恒定速度持續(xù)給藥，可減少血藥濃度的波動(dòng)，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果滿意［1］。

本組臨床病例觀察顯示舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛可以提高斷指再植成活率，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 王特，呂莉莉，侯南麗，等.布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)斷指再植成活的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（11）：966－966.

2 謝榮，徐澄，王大柱，等.骨科麻醉學(xué)［M］.第一版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001，117－118.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，1352－1352.

4 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，524－525.

5 劉慶，劉舒楊，李公倫，等.舒芬太尼在術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（9）：773－774.

6 李樹人，羅愛倫，吳新民，等.臨床診療指南麻醉分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，38－39.