吳志剛

序貫性血液凈化治療重度毒鼠強(qiáng)中毒的臨床療效分析

吳志剛

目的觀察序貫性血液凈化在治療重度毒鼠強(qiáng)中毒方面的臨床療效。方法選擇我院收治27例重度毒鼠強(qiáng)中毒患者，觀察組14例、對照組13例，對照組采用序貫性活性炭血液灌流（HP）方法治療，觀察組采用HP及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），即序貫性血液凈化的方法進(jìn)行治療。結(jié)果經(jīng)治療后，兩組患者臨床療效對比具有顯著性差異（P＜0.05），臨床癥狀改善時(shí)間對比具有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論采用CVVH是較為有效的清除毒鼠強(qiáng)的方法，但應(yīng)注意的是，采用CVVH治療的方法應(yīng)及早進(jìn)行。

序貫性血液凈化；毒鼠強(qiáng)中毒；臨床療效；HP；CVVH

毒鼠強(qiáng)是一種常見的劇毒藥品，如人誤食毒鼠強(qiáng)，其會在體內(nèi)迅速發(fā)病，若不及時(shí)救治，將造成誤食者死亡。體外循環(huán)血液凈化法具有快速清除血液中毒物的優(yōu)點(diǎn)，成為目前救治毒鼠強(qiáng)等化學(xué)物品中毒的重要方法[1]。我院依據(jù)文獻(xiàn)，應(yīng)用序貫性血液凈化的方法救治重度毒鼠強(qiáng)中毒患者，并觀察其臨床療效及毒物清除情況，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院自2011年1月～2012年6月收治的27例重度毒鼠強(qiáng)中毒患者，男性17例，女性10例；年齡11～50歲，平均（24.3±3.8）歲；患者中毒原因均為誤食毒鼠強(qiáng)，并經(jīng)食物、血液、尿液檢查確診。入院時(shí)，患者均表現(xiàn)為全身持續(xù)或反復(fù)抽搐、驚厥、躁狂，抽搐時(shí)伴有口吐白沫，牙關(guān)緊閉、神志不清等癥狀。患者從入院至采用血液凈化時(shí)間均于12h內(nèi)，平均時(shí)長（6.5±2.9）h。根據(jù)隨機(jī)原則，將其分為觀察組14例與對照組13例，兩組患者在性別、年齡、中毒情況、入院至凈化治療時(shí)間等對比，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法在患者家屬知情并同意情況下，對照組患者采用序貫性活性炭血液灌流（HP）方法治療，觀察組患者采用 HP及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），即序貫性血液凈化的方法進(jìn)行治療，具體方法為患者入院時(shí)即行洗胃、利尿、降顱壓、吸氧等常急救，4例患者行機(jī)械通氣，并給予防治肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥治療。對照組患者給予 HP治療3～5h后，如病情未得到緩解或加重，于12～24h時(shí)再行HP治療；觀察組患者先行3～5h血液凈化治療后行CVVH治療24～72h。選擇靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管治療。并對其行血常規(guī)、肝腎功能、血清酶檢查，觀察患者的生命體征情況作詳細(xì)記錄，對比患者治療后臨床療效及癥狀改善時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)，P＜0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，觀察組死亡1例，其余13例均治愈，治愈率為92.9%；對照組死亡3例，其余10例均得到治愈，治愈率為 76.9%，兩組患者臨床療效對比具有顯著性差異（P＜0.05）；觀察兩組患者的臨床癥狀改善時(shí)間對比具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效及癥狀改善情況對比

3 討論

毒鼠強(qiáng)的化學(xué)名稱為四亞甲基二礬四氨，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥，對腦干有興奮作用，具有強(qiáng)烈的致驚厥作用，是毒性最強(qiáng)的有機(jī)氮類滅鼠藥，毒性為氰化鉀的100倍，砒霜的150倍，口服0.1～0.2mg/kg，約5～12mg即可致死[2]。

患者中毒后主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷，抽搐、昏迷、精神癥狀，嚴(yán)重患者會因強(qiáng)直抽搐而致呼吸衰竭死亡。除較為清楚的神經(jīng)毒性作用外，患者還表現(xiàn)為內(nèi)環(huán)境紊亂，如低鉀、低磷血癥、代謝性酸中毒等，其致病因素尚不明確，臨床認(rèn)為可能與中毒治療時(shí)，采用大量補(bǔ)液、利尿不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，也可能與中毒后腎小管損害造成患者電解質(zhì)流失增加有關(guān)。在對中毒治療后患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者治療后仍存在嚴(yán)重的低肌酐、尿酸血癥、腎小管重吸收功能障礙等。另外，患者還表現(xiàn)為血清酶改變，但肝酶并沒有明顯改變，反映毒鼠強(qiáng)與肌肉及心肌細(xì)胞的毒性，推測可能為肌肉抽搐導(dǎo)致肌肉細(xì)胞破壞，即其毒性對肌肉細(xì)胞有間接作用，但部分患者完全清醒或抽搐停止情況下仍表現(xiàn)為血清酶 CPK升高，推測可能與毒鼠強(qiáng)直接作用于細(xì)胞有關(guān)?；颊咧卸竞骔BC升高可推測為毒鼠強(qiáng)引發(fā)機(jī)體過度炎癥反應(yīng)，而血色素?zé)o明顯變化，表明毒鼠強(qiáng)無明顯溶血作用。

毒鼠強(qiáng)目前尚無有效的解毒方法，臨床研究采用多種凈化治療方法應(yīng)用于鼠毒強(qiáng)中毒治療中，采用HP治療是較為有效的方法。HP應(yīng)用于治療急性中毒是于1964年，Yatzidis報(bào)道了關(guān)于HP對毒物的高吸附率及清除率，及其清除量與毒物理化特性有關(guān)，可明顯降低血漿中毒鼠強(qiáng)的濃度，清除體內(nèi)蓄積的毒素。但研究發(fā)現(xiàn)，單純性HP僅能清除毒物本身，不能對細(xì)胞內(nèi)或組織內(nèi)已吸收的毒物進(jìn)行清除，可出現(xiàn)毒物濃度“反跳”，并導(dǎo)致患者臨床癥狀反復(fù)發(fā)作；其原因分析經(jīng)HP凈化后，患者血液濃度降低，毒物從細(xì)胞內(nèi)或組織內(nèi)大量轉(zhuǎn)移至血液中所致。文獻(xiàn)報(bào)道指出，采用HP后繼續(xù)行CVVH治療，是目前較為有效的清除毒鼠強(qiáng)中毒方法，其治療優(yōu)點(diǎn)在于不僅可有效減少體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的蓄積，防止中毒“反跳”，還能清除內(nèi)源性毒物代謝產(chǎn)物[3]。尤其是應(yīng)用急性重度中毒合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、肝臟等器官功能障礙等，可糾正毒物中毒后引發(fā)的機(jī)體過度炎性反應(yīng)，清除炎性細(xì)胞及遞質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為補(bǔ)液及后續(xù)支持性治療提供保障。

本組研究中，分別采用單純性 HP治療及 HP后CVVH治療發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治愈率明顯高于對照組，且治療后神志清醒、停止抽搐時(shí)間均較對照組明顯縮短。從臨床上觀察，CVVH不僅持續(xù)大量清除了毒鼠強(qiáng)在體機(jī)的殘留，避免臨床癥狀反復(fù)，還對內(nèi)環(huán)境進(jìn)行有效的穩(wěn)定及有效的容量調(diào)節(jié)。由于毒鼠強(qiáng)對肌肉細(xì)胞的毒性作用較為明顯，可由于抽搐導(dǎo)致橫紋肌溶解，臨床表現(xiàn)為CHK及LDH升高，包括心肌細(xì)胞的破壞，肌細(xì)胞破壞后肌球蛋白血癥對腎臟有明顯毒性作用[4]，經(jīng)CVVH治療可有效清除肌球蛋白血癥，本組患者治療后，未發(fā)現(xiàn)急性腎衰，可能與CVVH的保護(hù)作用有關(guān)。目前，毒鼠強(qiáng)對腎臟損害機(jī)制尚不清楚，患者中毒后如何加快毒物排泄、減少毒物吸收，縮短病程，減少并發(fā)癥，提高臨床搶救成功率是臨床搶救的重點(diǎn)。

采用CVVH搶救必須及早進(jìn)行，以防止毒性引發(fā)機(jī)體不可逆損害，造成任何治療均無效的后果。本組研究發(fā)現(xiàn)，行早期治療患者痊愈情況較晚期治療明顯要好，本組1例死亡患者即為搶救時(shí)間較晚，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，再行HP治療后，臨床癥狀已無明顯改善。因此早期CVVH治療對中毒患者臨床預(yù)后均具有重要的意義。

本組研究經(jīng)臨床及毒理學(xué)證實(shí)，采用CVVH是目前較為有效的清除毒鼠強(qiáng)的方法。HP在迅速降低血液中的毒鼠強(qiáng)后，應(yīng)用CVVH持續(xù)有效地清除細(xì)胞及組織內(nèi)的毒鼠強(qiáng)，避免毒性反跳，引發(fā)靶器官及組織細(xì)胞中毒物濃度減少，減輕毒性物質(zhì)對肝臟器官的損傷，糾正患者內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)容量平衡，對后續(xù)支持性治療創(chuàng)造了有力的條件[5]，同時(shí)清除炎癥介質(zhì)及細(xì)胞壞死而釋放的毒性物質(zhì)，改善預(yù)后，減少后遺癥的發(fā)生，較單純應(yīng)用HP具有明顯的治愈率。但應(yīng)注意的是，采用CVVH治療的方法應(yīng)及早進(jìn)行，才可達(dá)到較好的臨床療效，防止機(jī)體不可逆損害的出現(xiàn)。

[1]姜汝輝,劉清源,劉衛(wèi)國,等.重癥毒鼠強(qiáng)中毒兩種血液凈化治療療效比較[J].中國醫(yī)學(xué),2009,(12):1114-1116.

[2]李明.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血液凈化治療進(jìn)展[J].內(nèi)科雜志,2011,6(5):497-498.

[3]張?zhí)齑?徐劍晶,樂道平.血液透析聯(lián)合血液灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析[J].中國血液凈化,2011,10(4):228-230.

[4]袁湘云,蘇寧.血液凈化加長效托寧治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察[J].慢性病學(xué)雜志,2010,12(7):628-630.

[5]黎真石,李大璽.連續(xù)性血液凈化[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,10:228.

廣西昭平縣人民醫(yī)院，廣西賀州 546800