韋小紅

維持性血液透析患者病情急劇加重的原因及預(yù)防

韋小紅

目的分析探討維持性血液透析患者病情急劇加重的原因及預(yù)防方法。方法回顧性分析28例維持性血液透析病情急劇加重患者的性別、年齡、急性并發(fā)癥類型及轉(zhuǎn)歸，分析病情加重的原因，探討預(yù)防方法。結(jié)果本組28例患者經(jīng)過對癥治療，26例好轉(zhuǎn)，病情得到迅速的控制。兩例急性左心衰竭患者并發(fā)大面積心肌梗死、出血傾向、休克、嚴重心律失常，家屬放棄治療后臨床死亡。結(jié)論維持性血液透析患者出現(xiàn)病情急劇加重的原因較多，及早治療并對可發(fā)生的并發(fā)癥進行積極預(yù)防和觀察，對于患者病情穩(wěn)定有著重要的臨床意義。

維持性血液透析；并發(fā)癥；預(yù)防；急性

慢性腎臟?。–KD）及終末期腎病（ESRD）近些年來發(fā)病率有所上升，臨床需要腎臟替代治療患者的數(shù)量也在持續(xù)的增加[1]。采用透析或腎臟移植為ESRD替代療法臨床有效的治療手段。但是由于腎臟的供給、自身的生理狀態(tài)以及移植之后多種并發(fā)癥的威脅、長期的服用免疫抑制劑副作用等等各類原因限制，絕大多數(shù)的ESRD患者都采用血液透析的方法維持生命。由于維持性血液透析患者的病情較為復(fù)雜，發(fā)展緩慢，臨床常出現(xiàn)由于多種并發(fā)癥突然發(fā)生導(dǎo)致的病情急劇加重情況，預(yù)后不佳，嚴重的威脅著患者的生存[2]。本文總結(jié)分析了維持性血液透析患者出現(xiàn)病情急劇加重的類型、原因，并分析其預(yù)防的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2009年1月～2012年1月行維持性血液透析治療的過程中發(fā)生病情急劇加重患者28例，均確診為終末期腎病，行血液透析治療超過3個月。其中男性19例，女性9例，首次血液透析年齡在24～63歲，平均年齡（43.8±6.3）歲。原發(fā)病包括糖尿病腎病8例，原發(fā)性腎小球腎炎13例，高血壓腎損傷3例，成人型多囊腎2例，紫癜性腎炎2例。28例患者共透析1743次，平均透析次數(shù)（65.3±7.8）次。

1.2透析方法透析采用德國費森尤斯 4008B型血液透析機，血管通路選擇足背動脈的直接穿刺，透析器采用聚砜膜，行中心靜脈置管和內(nèi)瘺，血流量為160～250mL/min，脫水1～5.5kg/次，透析用水采用反滲水，透析液的流量為500mL/min，采用碳酸氫鹽透析。

1.3觀察指標分析患者出現(xiàn)病情加重的因素，治療過程及臨床轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1加重原因28例患者病情加重原因、表現(xiàn)、分布情況見表1。

2.2轉(zhuǎn)歸本組28例患者經(jīng)過對癥治療，26例好轉(zhuǎn)，病情得到迅速的控制。兩例急性左心衰竭患者并發(fā)大面積心肌梗死、出血傾向、休克、嚴重心律失常，家屬放棄治療后臨床死亡。

3 討論

維持性血液透析是目前ESRD替代治療的有效方法之一，其挽救了很多的ESRD患者生命，但存在著一定的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[3]，總體來看，維持性血液透析發(fā)生病情突然惡化的情況，主要原因及預(yù)防措施如下。

表1 28例患者病情加重原因、表現(xiàn)、分布情況（n,%）

3.1急性左心衰竭急性左心衰竭導(dǎo)致死亡是維持性血液透析患者死亡的常見原因之一。導(dǎo)致急性左心衰竭的原因主要有①水鈉攝入量過多。則會導(dǎo)致體重的增加，容量的負荷超重。②透析不充分。對于患者透析期間的干體重掌握的不準確，常因患者的經(jīng)濟或者其他的原因?qū)е峦肝龅拈g隔期太長，致使體內(nèi)的積聚水分增加，一次透析的脫水之后，未達到干體重要求，經(jīng)過多次的積累，導(dǎo)致體重的進一步增加，增加了心臟的負荷。③高血壓。血壓增高可導(dǎo)致心臟的后負荷量增加，心肌出現(xiàn)損傷?；颊咭归g睡眠時采用平臥位，則可導(dǎo)致血液的分配重新增加肺血量，迷走神經(jīng)的張力升高，從而出現(xiàn)膈高位、小支氣管收縮、肺活量減少等因素，誘發(fā)出現(xiàn)急性左心衰[4]。④肺部感染。由于維持性血液透析患者尿毒癥毒素對于免疫系統(tǒng)有一定的抑制作用，患者同時易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，導(dǎo)致了患者的免疫力低下。如果患者患有上呼吸道感染的情況，未及時治療則容易發(fā)生肺部感染，肺毛細血管床的擴張，另外老年人夜間存在的這些促發(fā)因素，容易誘發(fā)急性左心衰[5]。

維持性血液透析患者預(yù)防急性左心衰竭的方法主要包括：應(yīng)指導(dǎo)患者進行充分的透析，定時測量干體重。由于維持性透析費用較高，應(yīng)在治療開始就對患者講述清楚定期透析的重要性及維持透析對左心衰竭的預(yù)防作用，指導(dǎo)患者飲水量的掌控，每日測量體重，保證透析期間的體重增加不可超過干體重的4%[6]。對于頑固性的高血壓患者，應(yīng)及時給與血液濾過，清除中份子物質(zhì)及血管收縮物質(zhì)和體內(nèi)過多的液體，以便控制血壓。除此之外應(yīng)加強患者的營養(yǎng)供給，補充足量維生素等微量元素，預(yù)防控制感染發(fā)生。

3.2血壓異常高血壓也是維持性血液透析的最常見并發(fā)癥。其常見為①體內(nèi)水鈉潴留，血容量過高導(dǎo)致了心輸出量的增加，外圍血管的阻力升高，也稱為容量依賴性高血壓。②腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高。此功能亢奮可導(dǎo)致腎素的分泌增加，外圍血管出現(xiàn)收縮，導(dǎo)致血管阻力的增加。③甲狀旁腺的功能亢進導(dǎo)致細胞內(nèi)的游離鈣增加，小動脈緊張性增強，血管平滑肌對與去甲腎上腺和血管緊張素等的收縮敏感性增強，外周血管阻力增高。④交感神經(jīng)系統(tǒng)反射敏感性下降，使血中的去甲腎上腺素及多巴胺增高，高血壓加重。⑤血液的粘稠度增高導(dǎo)致血管阻力的增大，從而使血壓升高[7]。

對于維持性血液透析患者的高血壓預(yù)防同樣應(yīng)該做到正確、及時的干體重評估和充分的規(guī)律的透析頻率，加強營養(yǎng)。另外應(yīng)該指導(dǎo)患者正確的使用降壓藥，準確的檢測患者的血壓控制情況。另外應(yīng)針對患者不同的血壓控制情況選擇高溫低鈉透析，調(diào)整透析方案為血液透析濾過、血液濾過、血液透析串聯(lián)灌流、緩慢連續(xù)性透析超濾、腹膜透析等方式。

3.3低血壓維持性血液透析患者出現(xiàn)低血壓的原因主要包括。①有效的循環(huán)容量不足，導(dǎo)致血壓下降。②透析液的溫度過高或鈉過低可導(dǎo)致血漿滲透壓變化，血管內(nèi)水分移至組織間隙，周圍血管阻力下降，導(dǎo)致血壓降低。③植物神經(jīng)病變可導(dǎo)致外周血管對于交感神經(jīng)的刺激反應(yīng)降低，血容量下降后無法引起靜脈和小動脈的收縮，導(dǎo)致低血壓生成。④透析中用餐可導(dǎo)致消化液分泌增加，腸胃道的血管擴張，導(dǎo)致有效循環(huán)的血量進一步降低，出現(xiàn)低血壓[8]。⑤不合理使用降壓藥。

對于維持性血液透析中低血壓的發(fā)生進行預(yù)防，應(yīng)該在首次透析時準備足量血漿或者全血，防止血壓驟降的情況發(fā)生，可以序貫透析的方法，使血液濃縮，提高血漿滲透壓，保證血容量充足，防止低血壓發(fā)生。同時注意保證患者透析中不要進食，做好日常的飲食營養(yǎng)，指導(dǎo)患者合理的應(yīng)用降壓藥物。

3.4其他并發(fā)癥的預(yù)防冠心病心絞痛為維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥之一，在透析后或者長期存活患者發(fā)生率明顯增高。而透析患者因高血壓或者脂質(zhì)的代謝紊亂等原因，易發(fā)生不同程度的動脈粥樣硬化，加之透析時的體外循環(huán)建立促使血容量出現(xiàn)相對的不足及血壓的下降，冠狀動脈的灌注不足及動靜脈瘺，能夠增加心臟的負荷，增加心肌的耗氧量，患者可能存在的貧血、代謝紊亂等因素導(dǎo)致血脂、血黏度的增高。因此在維持患者低脂攝入的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量控制透析血液的流量，對患者的貧血情況及時糾正，調(diào)整血脂代謝，維持穩(wěn)定血壓，改變血粘度，必要時可采用口服藥物的方法預(yù)防和控制其他并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，維持性血液透析患者出現(xiàn)病情急劇加重的原因較多，及早治療并對可發(fā)生的并發(fā)癥進行積極預(yù)防和觀察，對于患者病情穩(wěn)定有著重要的臨床意義。

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Hemodialysis Patients with Rapid Deterioration of the Disease Causes and Prevention

Wei Xiaohong

ObjectiveAnalysis of maintenance hemodialysis patients with rapid deterioration of the disease cause and prevention method.MethodsA retrospective analysis of 28 cases of maintenance hemodialysis patients with acute exacerbation of patients with gender,age,type and prognosis analysis of acute complications,was the cause of exacerbations,prevention method.ResultsThis group of 28 patients after corresponding treatment,26 cases improved,disease rapidly control.Two patients with acute left ventricular failure complicating myocardial infarction,hemorrhage,shock,severe arrhythmias,families abandoning treatment after clinical death.ConclusionMaintenance hemodialysis patients appear to cause more rapid deterioration of the disease,early treatment and the complication prevention and observation,for patients with stable disease has important clinical significance.

Maintenance hemodialysis; Complication; Prevention;Acute

廣西崇左市人民醫(yī)院，廣西崇左 532200