李曉春 李冬蘭 鄧裕孝 陳有琪

探討直腸前突的診斷與治療

李曉春 李冬蘭 鄧裕孝 陳有琪

通過(guò)X線(xiàn)診斷60例直腸前突患者，采用手術(shù)治療17例，中藥治療13例后，見(jiàn)直腸鵝頭前突消失或變淺，臨床癥狀改善或消失，達(dá)到治愈的目的。同時(shí)通過(guò)對(duì)照組說(shuō)明在中醫(yī)辨證施治下，使用補(bǔ)中益氣湯、麻仁湯加減治療，或針對(duì)治療其主發(fā)癥狀，均對(duì)直腸前突的臨床癥狀有改善作用。

直腸前突；直腸前突修補(bǔ)術(shù)；X線(xiàn)診斷

1 資料與方法

1.1資料排便造影檢查60例直腸前突患者，直腸前突手術(shù)住院治療組17例（治療組），其中95～96年手術(shù)10例，中藥治療組13例（對(duì)照組），其中95～96年治療5例。

1.2排便造影診斷患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 60例直腸前突患者基本資料(n)

從表1中可以看出，單純的直腸前突臨床上少見(jiàn)，便秘是由直腸前突與兼癥共同產(chǎn)生的原因。

1.3 30例直腸前突治療組與對(duì)照組患者的基本情況見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組的基本資料

1.4 17例直腸前突手術(shù)患者情況介紹見(jiàn)表3、4。

表3 17例直腸前突手術(shù)患者的基本資料

表4 17例直腸前突手術(shù)患者病程情況（n）

1.5直腸前突的診斷分度標(biāo)準(zhǔn)按南京中醫(yī)院93年度榮獲江蘇省科技成果一等獎(jiǎng)的《出口梗阻性便秘的研究》課題中提出的直腸前突分度診斷標(biāo)準(zhǔn)，I°5～15mm、II°16～30mm、III°30mm以上。

1.6中藥治療方法中藥治療組根據(jù)中醫(yī)辨證治療，用補(bǔ)中益氣湯或麻仁丸劑型改為湯劑型[2]，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)發(fā)病的主要癥狀進(jìn)行治療，如瀉心湯等藥物隨癥加減治療。補(bǔ)中益氣湯有調(diào)補(bǔ)脾胃，升陽(yáng)益氣的功效。藥物組成黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡。麻仁丸具有潤(rùn)腸通便的作用。藥物組成麻子仁、大黃、杏仁、枳實(shí)、厚樸、芍藥（藥品采用深圳華潤(rùn)三九現(xiàn)代中藥有限公司提供的999中藥配方顆粒）。

1.7手術(shù)方法①術(shù)前腸道的清潔，麻醉手術(shù)入路的選擇，直腸前突的術(shù)前腸道準(zhǔn)備與直腸手術(shù)相同，麻醉采用鞍麻或骶麻。常用的手術(shù)入路有兩種：一種經(jīng)陰道修補(bǔ)；另一種經(jīng)肛門(mén)修補(bǔ)。我們采用的是后一種，因?yàn)榕曰颊吒菀捉邮?，男性患者能夠手術(shù)。②經(jīng)肛門(mén)手術(shù)：在齒線(xiàn)上方，直腸陰道隔中間（直腸黏膜下層），注射0.9氯化鈉液，內(nèi)配有腎上腺素1mm，約20～30ml，注射后待直腸黏膜隆起與陰道肌腱隔相分離時(shí)，在直腸下前方位，作橫行切口約2cm左右，再用剪刀向直腸正中上方，剪開(kāi)4～6cm，深達(dá)黏膜下層，顯露出直腸陰道肌腱隔，向黏膜下層兩側(cè)游離，根據(jù)前突的程度，游離出適合修補(bǔ)前突的長(zhǎng)度和寬度位置約3～5cm，修剪游離的黏膜，形成長(zhǎng)橢圓行切口后，助手左手食指插入陰道作導(dǎo)引，也可起到加壓止血的作用，帶針絲線(xiàn)縫合修補(bǔ)時(shí)，尚可避免刺破陰道黏膜的作用。用 1號(hào)絲線(xiàn)縫合2～3個(gè)荷包，荷包的大小，視前突程度，直腸陰道隔松弛的情況而定，一般是 1.2×1.5cm或 1.6 ×2.0cm，再用 2～0號(hào)鉛制腸線(xiàn)間斷縫合兩側(cè)提肛肌2～3針，以修補(bǔ)加強(qiáng)直腸下端的直腸陰道隔肌腱薄弱區(qū)，然后間斷或連續(xù)縫合直腸黏膜切口。對(duì)于恥直肌肥厚者，可用橡皮筋掛線(xiàn)，慢性切割作用，割開(kāi)恥直?。簩?duì)黏膜下垂較重的患者，可行環(huán)狀或半環(huán)狀直腸黏膜切除術(shù)。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)和療效分析

2.1療效標(biāo)準(zhǔn)①痊愈：臨床癥狀：每次排便時(shí)間縮短、排便周期（天）、排便頻率、肛門(mén)墜脹、便意不盡、手助或藥物幫助排便的情況消失，排便過(guò)程趨于正常狀態(tài)；肛門(mén)直腸檢查：肛門(mén)直腸情況正常；X線(xiàn)檢查：直腸鵝頭狀隆起現(xiàn)象減少，深度寬度減輕。②未愈：臨床癥狀：每次排便時(shí)間、排便周期（天）、排便頻率、肛門(mén)墜脹、便意不盡、手助或藥物幫助排便癥狀未見(jiàn)改善；肛門(mén)檢查：直腸仍向前凸起，深度寬度同前；X線(xiàn)檢查：直腸鵝頭狀向陰道隆起，深度、寬度如前。

2.2術(shù)前術(shù)后主要指標(biāo)定量的變化見(jiàn)表5。

根據(jù)臨床檢查，患者的生活習(xí)慣、排便方式不同，每次排便所需的時(shí)間很難作出標(biāo)準(zhǔn)，主要以患者的感受為主，可根據(jù)結(jié)腸的生理功能，選擇排便的周期（天）、排便的頻率、X線(xiàn)直腸前突平方毫米作為參照值。

表5 直腸前突修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后主要指標(biāo)定量變化(±s)

從表格中可見(jiàn)，手術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)定量指標(biāo)的變化有非常顯著的差別。

2.3直腸前突嚴(yán)重程度與療效分析見(jiàn)表6。

2.4兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表7。

表6 17例直腸前突嚴(yán)重程度與療效分析（n）

表7 直腸前突治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

上表是直腸前突治療組與對(duì)照組的主要情況，通過(guò)比較可得出治療組與對(duì)照組有顯著的差異，結(jié)果是治療組優(yōu)于對(duì)照組

3 遠(yuǎn)期療效隨訪

95～96年10例直腸前突術(shù)后，遠(yuǎn)期療效主要以臨床癥狀情況的隨訪；其中2例因國(guó)企的改制，已經(jīng)外出打工；1例因年事較高，因心臟發(fā)病死亡。剩余7例中有1例出現(xiàn)肛門(mén)墜脹，1例出現(xiàn)合意不盡，1例需手助或藥物排便；Ⅰ°治愈1例，好轉(zhuǎn)1例，未愈1例；Ⅱ°治愈2例，好轉(zhuǎn)1例；Ⅲ°治愈1例，好轉(zhuǎn)1例。結(jié)果表明，95～96年7例直腸前突治療的遠(yuǎn)期療效為85.72%。

4 討論

在肛門(mén)上方直腸前壁突出呈鵝頭樣改變，可測(cè)得深度、寬度的客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)，在診斷時(shí)，應(yīng)該注意直腸前突往往合并直結(jié)腸其他病變，如恥直肌肥厚、直腸黏膜內(nèi)套及脫垂、內(nèi)臟及盆底下垂等[3]。它們之間相互因果的關(guān)系，使直腸前突和排便困難的癥狀越來(lái)越嚴(yán)重。通過(guò)60例直腸前突X線(xiàn)診斷，30例直腸前突治療組與對(duì)照組的一般患者情況、病程、分度、生育產(chǎn)流、術(shù)前后肛門(mén)排便癥狀的了解，在計(jì)數(shù)資料中的顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)直腸前突修補(bǔ)術(shù)前后主要指標(biāo)定量的變化和 17例直腸前突嚴(yán)重程度與療效的分析，手術(shù)治愈 14例，好轉(zhuǎn)3例，而且在主要指標(biāo)定量的變化統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理，有非常顯著的意義。

[1]張東銘.肛腸外科解剖生理學(xué)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1989,12.

[2]許濟(jì)群.高等醫(yī)藥院校教材·方劑學(xué)[M].上海:上?？萍夹g(shù)出版社,1985,6.

[3]安阿玥.肛腸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,9.

玉山縣人民醫(yī)院，江西上饒 334700