張 方 孫 崇

慢性疾病患者生命質(zhì)量評價量表淺析

張 方 孫 崇

本文在簡述HR-QOL(Health Relative-Quality of Life)的發(fā)展過程和慢性疾病患者生命質(zhì)量（QOL）量表分類及研究內(nèi)容的基礎(chǔ)上，分析對比以癌癥、腦卒中、糖尿病為例的國內(nèi)外慢性疾病患者生命質(zhì)量量表應(yīng)用現(xiàn)狀，最終總結(jié)出我國慢性疾病量表研究中應(yīng)注意的問題，并提出對于生命質(zhì)量內(nèi)涵的加深理解、資料的統(tǒng)計處理方式需轉(zhuǎn)變；開發(fā)中國本土化量表研究；中醫(yī)診治融入現(xiàn)代QOL理論等對策和建議。

慢性疾??；生命質(zhì)量；量表

生命質(zhì)量（Quality of Life，簡稱QOL）又稱為生活質(zhì)量、生存質(zhì)量，最初是由美國經(jīng)濟學家J.K.Calbraith于20世紀50年代在《富裕社會》一書中首先提出的[1]。由于慢性疾病患者因長期患病與治療，使患者在心理、日常生活及社會活動等方面均受到不同程度的影響?，F(xiàn)今，很多國家均采用HR-QOL作為一種新的醫(yī)學評價技術(shù)，全面評價疾病和治療對患者造成的生理、心理和社會生活等方面的影響。目前，國際上對慢性疾病患者生命質(zhì)量（QOL）已經(jīng)有很多成熟的測量量表，如簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[2]、疾病影響度量表（SIP）、諾丁漢姆健康調(diào)查表（NHP）、健康指數(shù)（QWB）等。而慢性疾病因其使身體結(jié)構(gòu)及功能改變，無法徹底治愈，需要長期治療、護理及特殊康復(fù)訓練的疾病，潛伏期長、起病隱匿、病程時間長且不宜控制，易出現(xiàn)并發(fā)癥等特點，其患者的生命質(zhì)量也已成為臨床評價療效的重要指標之一[3]。

目前情況而言，包括癌癥在內(nèi)的慢性疾病已成為危害世界的頭號殺手之一，慢性病快速增加，已成為全球的一個主要公共衛(wèi)生問題。在2001年，全球5650萬死亡總數(shù)中，約60%是死于慢性病[4]；全球疾病總負擔的46%是由慢性病所致。同時數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國約有2億高血壓患者、9000萬糖尿病患者。但國內(nèi)對慢性疾病的生命質(zhì)量測量的重視程度以及對量表的使用情況都與國際上有很大差距，因此有必要對國內(nèi)外的慢性疾病量表的使用進行系統(tǒng)地分析，以促進國內(nèi)量表的研究和使用。

對于我國而言，慢性疾病患者生命質(zhì)量測量表研究的起步較晚，并且由于世界各個國家之間存在顯著的文化環(huán)境差異，使得我國直接應(yīng)用國外量表造成了一定程度的信度、效度等偏差。隨著對生命質(zhì)量理解的不斷深入及患者自評量表的不斷發(fā)展，目前我國已經(jīng)由單一翻譯國外量表階段過渡到探尋適合我國自身發(fā)展的量表研究、制訂階段。此研究的意義在于，通過對比得出我國現(xiàn)階段量表發(fā)展存在哪些問題與不足，探尋今后我國慢性疾病患者自我評價量表的發(fā)展道路與方向，從而發(fā)展我國的慢性疾病患者生命質(zhì)量評價量表的編制工作。

1 HR-QOL研究的發(fā)展過程

生命質(zhì)量最初是社會學概念，QOL理論和醫(yī)學實踐結(jié)合起來，逐步開始研究疾病對生命質(zhì)量造成的影響，進而形成了健康相關(guān)生命質(zhì)量（Health Relative-Quality of Life,HR-QOL）。HR-QOL作為一種新的醫(yī)學評價技術(shù)，全面評價疾病以及治療對患者造成的生理、心理和社會生活等方面的影響[5]。它不僅關(guān)系到患者的存活時間，而且關(guān)系到患者的生活質(zhì)量；不僅考慮到患者客觀的生理指標，而且強調(diào)患者的主觀感受和現(xiàn)有機能狀況水平；不僅適合應(yīng)用在臨床治療，而且適用于指導患者的身體康復(fù)以及衛(wèi)生決策。與此同時，依據(jù)國內(nèi)外的研究，總結(jié)出HR-QOL的概念為：HR-QOL是指在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，測定與個人生活事件相聯(lián)系的主觀健康狀態(tài)和個體滿意度[6]。HR-QOL作為一種全新的醫(yī)學評價方法，全面、客觀、準確的評價個體的健康狀況對其造成的軀體功能、心理和社會功能等方面的影響，具有深遠意義。HR-QOL技術(shù)的研究開始于1949年Karnofshky和Burchenal運用機能狀況表對癌癥化療患者進行身體機能測定試驗。之后于1976年P(guān)hesman等人用線性模擬自我評估（Linear analogue self-assessment）對乳癌患者化療前后的健康狀況的感受、活動水平、情緒、疼痛、家庭事務(wù)能力、社會活動等進行測定。并于1977年，Index Medius第一次用QOL作為醫(yī)學主題取代Philosophy，收入MeSH(Medical Subject Headings)。1985年美國FDA規(guī)定新藥評價必須包括QOL評價。1989年，美國開始將HR-QOL測定為腫瘤臨床試驗和慢性疾病治療效果評價方法。1992年，出版了專門的生命質(zhì)量研究雜志（Quality of Life Research）；1994年，成立國際性研究協(xié)會（International Society for Quality of Life Research）。

2 慢性疾病患者生命質(zhì)量量表分類及研究內(nèi)容

自1989年，美國開始將HR-QOL作為腫瘤臨床實驗和慢性疾病治療效果的評價方法后 90年代以來，關(guān)于HR-QOL的發(fā)展越來越專業(yè)化，主要集中在腫瘤和慢性非傳染性疾病的研究上。同時，國外對兒童和老人的研究較多，國內(nèi)則處于剛剛起步階段?，F(xiàn)今，慢性疾病患者自我評價量表主要分為普適性量表和專業(yè)性量表兩大部分，普適性量表主要包括健康狀況調(diào)查問卷SF-36（The Short Form-36Health Survey）、歐洲五維健康量表（EQ-5D）、生命質(zhì)量指數(shù)量表（QWB）、疾病影響量表（SIP）、諾丁漢健康量表（NHP）等，專業(yè)性量表主要是應(yīng)用于慢性癌癥、腦卒中、糖尿病等應(yīng)用于特殊疾病的專業(yè)量表。

SF-36是1988年Stewart研究的醫(yī)療結(jié)局研究量表（MOS）的基礎(chǔ)上，由美國波士頓健康研究所研制開發(fā)的，是目前世界上公認的具有較高信度和效度的普適性生命質(zhì)量評價量表[7]?，F(xiàn)今已經(jīng)在世界上的很多國家和地區(qū)的臨床和科研方面廣泛應(yīng)用，并獲得認可。SF-36包涵8個領(lǐng)域：軀體活動功能（PF）、軀體功能對角色功能的影響（RP）、疼痛（BP）、健康總體自評（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情緒對角色功能的影響(RE)、心理功能（MH）[8]。其評分方法是患者逐條回答SF-36中的每一個問題，其中軀體角色功能和情緒角色功能的問題需要回答“是”或“否”，其它問題的回答分為4個或5個等級，每個問題根據(jù)其代表的功能損害的嚴重程度而回答。之后將各維度得分轉(zhuǎn)化為百分制，每個維度最大可能評分為100，最小分為0.8個維度評分之和為綜合分數(shù)，得分越高所代表的功能損害越輕，QOL越好。另外國外學者在內(nèi)科疾病的評定上，比如全身性硬皮病患者、腫瘤患者和椎間盤突出患者的外科療法臨床評定上也證實了SF-36具有較好的效度和信度。SF-36同其他生命質(zhì)量測量表相比，具有靈活、短小、易于操作與管理的特點，適用于14歲以上的人群。

歐洲五維健康量表（EQ-5D）是由歐洲生命質(zhì)量組織（Euro QOL Group）于1990年發(fā)布的一個標準化的生命質(zhì)量測量工具，其開發(fā)和應(yīng)用均是國際性多學科參與，在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用。其主要是由問卷和效用值換算表兩部分組成，問卷調(diào)查結(jié)果可以用來描述人群的健康狀況，獲得 EQ-VAS得分。使用效用換算表可以進一步獲得EQ-5D指數(shù)得分。EQ-5D健康描述包括5個維度基于行動、自己照顧自己、日?；顒印⑼纯?不舒服、焦慮/抑郁展開。每個維度包含沒有問題、有中度問題、有嚴重問題三個等級水平。EQ-VAS是一個長20cm垂直的視覺刻度尺，頂端為100分，代表心中最差的健康狀況。效用換算表可以當作是一個計算公式，根據(jù)受訪者在問卷中五維度的水平做出自身的選擇，計算出EQ-5D指數(shù)得分。目前，中國大陸、中國香港、中國臺灣、新加坡和馬來西亞的EQ-5D官方中文版已經(jīng)發(fā)布，且中國大陸、中國臺灣和新加坡的中文版本已通過信度和效度檢測[9-11]。但與簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)相比，EQ-5D在中國的應(yīng)用嚴重不足?，F(xiàn)在僅有的研究多數(shù)是用來評價目標人群的健康狀況；用來描述患者生存質(zhì)量，進而將其轉(zhuǎn)換成其效用值進行成本-效用分析的研究非常少見。另外，目前還沒有適合中國人群的效用值換算表是這一現(xiàn)象的主要原因，同時研究人員不清楚應(yīng)該如何使用EQ-5D也是另一個原因。

生命質(zhì)量指數(shù)量表（QWB）由Kaplan等人于1976年提出，是研究慢性病患者健康壽命的一個指標，包括有關(guān)患者日常生活活動的內(nèi)容如移動性、生理活動和社會活動、癥狀問題等方面，每個方面下設(shè)3～5個等級描述。QWB以指標定義清楚和權(quán)重合理而廣泛應(yīng)用。該表包括21個條目，適用于一般人群，大概需要花費10min左右時間作答。

疾病影響量表（SIP）是1975年由Gilson等制定，后經(jīng)修改，形成目前版本；包含12個領(lǐng)域，活動能力、自立能力、社會交往、情緒行為、警覺行為、飲食、工作、睡眠和休息、家務(wù)管理、文娛活動等。包括136個條目，采用自填訪談的方式，大概會占用患者20～30min。

綜上所述，HR-QOL主要研究領(lǐng)域有軀體健康（自我完成日常任務(wù)的能力，如穿衣、步行和取物等）；精神健康（如焦慮、抑郁和愉快等）；社會功能（如與別人的關(guān)系和社會適應(yīng)等）；角色功能（如工作和做家務(wù)等）；總體健康（對健康狀況的滿意度等）。在患者生命質(zhì)量量表發(fā)展過程中，較為常見的評價內(nèi)容分為生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會生活狀態(tài)、總的積極反應(yīng)四個維度。其中生理狀態(tài)包括：睡眠、進食、性功能、軀體活動、走動、移動性、大小便控制、自我照顧、操持家務(wù)、勝任工作能力、體育鍛煉、娛樂等指標。心里狀態(tài)包括：壓抑、焦慮、恐懼、自尊心、自我意識、對他人態(tài)度、軀體意識、意識狀態(tài)、推理能力、記憶力、應(yīng)變力、孤獨感、對疾病的態(tài)度等情感認知。社會活動狀態(tài)包括：集體活動、與他人交往、家庭關(guān)系、配偶關(guān)系、社會支持、閑暇生活、同事關(guān)系、上下級關(guān)系、就業(yè)情況、升遷機會、經(jīng)濟狀況?？偟姆e極反應(yīng)包括：對治療的態(tài)度、對健康的判斷、對生活的滿意度、進取心、對前途的認識、對生活環(huán)境的評判、幸福感、信仰等評判指標。

3 國內(nèi)外慢性疾病QOL特異性量表應(yīng)用現(xiàn)狀對比研究

3.1國內(nèi)外癌癥患者特異性量表使用對比近幾年來，世界各國癌癥發(fā)病率和死亡率均呈上升的趨勢，而癌癥本身對患者的心理沖擊很大，對治療知識不了解、沒有心理準備的患者其情緒功能較差。癌癥患者的 QOL的影響因素很多，不同種類的癌癥、同一種類但病程不同、治療的方法不同，都對QOL有影響。與此同時，國際上關(guān)于癌癥的專業(yè)性量表的研究比較廣泛，而國內(nèi)則處于剛起步階段，直接運用國外的量表進行翻譯會產(chǎn)生信度及效度上的差別，因此需根據(jù)我國自身的情況研制符合我國患者的專用量表，詳見表1。

結(jié)合上述，可以看出目前國外的癌癥患者專用量表在全球范圍內(nèi)的使用均較廣泛，而國內(nèi)則相對來說處于落后階段，但也可以看出我國學者在此做出的努力。而在維度方面，我國研制的量表相對在生理功能方面及患者的情感方面考察不夠全面。

3.2國內(nèi)外腦卒中患者特異性量表使用對比隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高，腦卒中的存活率明顯提高，但其高達75%的高致殘率使患者遺留有不同程度的肢體、言語、意識等功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[12]。腦卒中相關(guān)生活質(zhì)量研究可以應(yīng)用前面介紹的普適性量表，如簡明健康測量量表（SF-36、SF-12）、疾病影響程度量表（SIP）等，而下面主要對比的是國內(nèi)外關(guān)于腦卒中專用生活質(zhì)量量表的研究，詳見表2。

3.3國內(nèi)外糖尿病患者特異性量表使用對比糖尿病現(xiàn)已經(jīng)繼腫瘤、心腦血管疾病之后成為第三位嚴重的慢性非傳染性疾病[13]。目前中國已成為僅次于印度的世界上第二糖尿病發(fā)病大國，而患有2型糖尿病患者的人數(shù)居多，占糖尿病患者總?cè)藬?shù)的90%左右且發(fā)病年齡呈年輕化。但目前專門應(yīng)用在糖尿病領(lǐng)域的評定量表較少，隨著糖尿病危害人群日益增多，所受關(guān)注也日益增倍，許多研究表明糖尿病控制的關(guān)鍵在于改善和提高生活質(zhì)量。因此，生命質(zhì)量量表的研究也是迫在眉睫。而目前單獨應(yīng)用在糖尿病領(lǐng)域的專用性量表較少，在國內(nèi)方面則是少之又少。近年來老年人糖尿病的患病率呈上升趨勢，吸煙、飲酒、缺乏運動這些不良的生活習慣將會導致肥胖、高血壓，而這些因素均為糖尿病發(fā)病的高危因素[14]。在編制量表時應(yīng)考慮到上述因素的共同作用。應(yīng)用在糖尿病領(lǐng)域的量表主要有以下三個，詳見表3。

表1 國內(nèi)外癌癥患者量表使用對比

我國有關(guān)生存質(zhì)量的研究始于20世紀80年代中期，綜合上述的對比研究，可以發(fā)現(xiàn)如今醫(yī)學界開展多項關(guān)于生存質(zhì)量的調(diào)查，生存質(zhì)量的影響因素、測評工具、評價方法等。有關(guān)量表多引用并翻譯國外已經(jīng)完成的量表。對于國外廣泛應(yīng)用的普適性量表而言，我國現(xiàn)已編制出中文對照版，然而由于各國文化之間存在的差異，使得有些量表在應(yīng)用過程中會出現(xiàn)一定的偏差，同時在國內(nèi)研究的項目中所涉及的患者樣本數(shù)量、年齡段等均較小，不具備廣泛的評定性，在引進量表時，其文化調(diào)試沒有統(tǒng)一的規(guī)則約束。另外，一些慢性疾病的專用量表，我國的學者正努力的借鑒國外先進的量表進行試驗研究，同時結(jié)合中國具體國情，而編制出符合中國患者的專用性量表，現(xiàn)處于探尋階段。

4 我國發(fā)展慢性病QOL量表的對策與前景

4.1關(guān)注QOL的理論認識及應(yīng)用生存質(zhì)量的研究總的來說經(jīng)歷了三個時期，即早期、成熟期和分化期。70年代末，生存質(zhì)量研究開始在醫(yī)學領(lǐng)域廣泛開展，提出了與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的概念，生存質(zhì)量研究進入分化期。進入80年代，開始出現(xiàn)大量面向疾病的特殊量表，用于對特定的腫瘤及慢性病的測評；對生存質(zhì)量內(nèi)涵的理解和認知不同，導致了生存質(zhì)量的構(gòu)成不同。對生存質(zhì)量的內(nèi)涵，迄今為止仍存在很多爭議，生命質(zhì)量的本質(zhì)、內(nèi)涵、構(gòu)成等的認識全球尚未達成共識。

生命質(zhì)量是一個多維的概念，需要從多角度進行深入理解、要盡量滿足不同國家的文化差異、加深對生命質(zhì)量內(nèi)涵的研究、并增強國家間的交流、實現(xiàn)資源共享、共同提高全球的 QOL研究水平。與此同時，各國家和政府之間應(yīng)加大投資和宣傳力度，改變 QOL研究者在醫(yī)療衛(wèi)生中只有極少數(shù)比例的現(xiàn)狀。將 QOL的意識盡可能灌輸給每一位患者、每一位百姓，使患者能夠很自覺的關(guān)注自身的生活質(zhì)量水平。

目前，醫(yī)學領(lǐng)域生存質(zhì)量研究的主流是用于腫瘤及慢性病患者生存質(zhì)量的評測的研究。腫瘤方面包括抗癌藥物的療效評價、姑息性治療措施的評價和決策等。生存質(zhì)量研究還可用于臨床治療方案的評價與選擇。通過對患者在不同療法或措施中生存質(zhì)量的測定與評價，為治療與康復(fù)措施的比較提供新的結(jié)局指標。此外，生存質(zhì)量研究也可用于探討健康影響因素，從而有利于找出防治重點，促進整體健康水平的提高。

4.2借鑒先進資料的統(tǒng)計處理方法運用國外量表在中國進行試驗的過程中，資料的統(tǒng)計處理是一個相當薄弱的環(huán)節(jié)，現(xiàn)階段的研究中多數(shù)采用描述性分析，但是由于關(guān)于生命質(zhì)量評價分析的資料具有多終點、多試點、主觀性、隱含性、時變性等復(fù)雜特點，在處理的過程之中除了應(yīng)用方差分析，相關(guān)回歸分析外，還應(yīng)加強其它多元統(tǒng)計方法的選擇和優(yōu)化。

若選擇的統(tǒng)計方法與需要處理的資料有時不對口，則導致許多信息丟失，統(tǒng)計結(jié)果的真實性不保證。在實際應(yīng)用的過程中，要盡量去避免此類事情的發(fā)生。近年來，相關(guān)文獻基本都采用自評量表，由患者自己按要求進行評分，從而消除觀察者可能存在的潛在偏見影響。

4.3發(fā)展符合中國特色的本土化量表目前我國有關(guān)生存質(zhì)量方面的研究仍處于探索階段，多數(shù)人生存質(zhì)量的概念和構(gòu)成的認識還不熟悉。中國本土化量表少，尤其缺乏反映系統(tǒng)疾病的領(lǐng)域量表。同時生存質(zhì)量研究與民族文化背景密切相關(guān)，不同文化背景下的人對生存質(zhì)量的認識有很大差異[15]。即使引用國外信度很高的量表進行試驗，也會出現(xiàn)偏差。造成國外量表在中國信度及效度下降的這種現(xiàn)象原因主要是：國人與西方人群健康水平存在明顯差異，量表評價領(lǐng)域得分值順位的差異反映了健康狀況的這種實際差異；文化背景和價值觀的不同，導致各地人群對答案的評分標準有不同的認同。這就需要我國學者在應(yīng)用國外量表的同時結(jié)合自身編制出適合我國的量表。首先，要提高國內(nèi)對于慢性疾病研究的認識，分析比較影響患者生命質(zhì)量的因素；其次，初期需要大量借鑒國外的普適性量表進行翻譯、試驗比較其在國內(nèi)外應(yīng)用中存在的差異，之后進行修改，結(jié)合我國實際國情及文化水平，進行制訂，反復(fù)試驗比較其信度及效度；最后，結(jié)合研究成果，根據(jù)我國患者人群的共性問題，制訂屬于我國自己的專業(yè)化量表。此階段是一個漫長的過程，不僅需要專家們的潛心研究，也需要各醫(yī)療系統(tǒng)的大力幫助，以及患者的理解做出真實的量表答案。

4.4中醫(yī)藥診療融入現(xiàn)代QOL理論中醫(yī)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學，其在診治中非常注重身體功能、心理狀態(tài)、活動能力、社會人際關(guān)系和環(huán)境狀況等，中醫(yī)的望聞問切可以說是 QOL的評價過程，雖然中醫(yī)藥理論體系能夠體現(xiàn)部分 QOL的內(nèi)涵，但其在臨床應(yīng)用中，更多的是經(jīng)驗而沒有科學的評價體系，導致許多人對中醫(yī)的療效產(chǎn)生懷疑。而生命質(zhì)量作為醫(yī)學導向是以患者為中心，反應(yīng)患者對健康干預(yù)的主觀體驗，因此，將現(xiàn)代醫(yī)學生存質(zhì)量研究的手段和方法同中醫(yī)理論相結(jié)合，借鑒西醫(yī)公認的關(guān)于人群健康評定的通用 QOL量表的基礎(chǔ)上，在中醫(yī)理論的指導下，加快體現(xiàn)中醫(yī)學特點的通用 QOL量表的研究和開發(fā)，以及借鑒、使用和完善基本特異性的 QOL量表，使療效評價體系在與國際接觸的同時，立足于中醫(yī)藥的優(yōu)勢，有利于使醫(yī)藥的療效評定被國際上所接受，從而制定出符合中國人文化和生理習慣的生存質(zhì)量量表。

5 結(jié)語

國際上在生命質(zhì)量量表，尤其在慢性疾病的生命質(zhì)量量表研制開發(fā)方面，發(fā)展比較早，目前所擁有的慢性疾病患者自我評價量表種類比較全面。相對而言我國則處于剛剛起步階段，目前國內(nèi)使用量表多為國外量表的中文翻譯。由于中西方社會、經(jīng)濟、信仰、文化背景等諸多方面差異，西方量表某些內(nèi)容對于我國患者是不合適的。而如今很多臨床上的量表是根據(jù)國外量表直接翻譯而來，然而由于各個國家之間、文化、環(huán)境之間存在嚴重差異，使得國外量表在中國使用后信度和效度存在差異。因此，我國現(xiàn)階段應(yīng)在借鑒國外信度較好量表的基礎(chǔ)上，分析比較量表在我國存在差異的具體原因，總結(jié)出患者的共性，根據(jù)國內(nèi)患者的實際水平，編制符合我國患者的特定量表。

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