黃立萍，董穎雪，洪 麗，張樹龍，林治湖，楊延宗

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連116011)

62例變異性心絞痛患者動態(tài)心電圖分析

黃立萍，董穎雪，洪 麗，張樹龍，林治湖，楊延宗

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連116011)

［目的］探討12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖(DCG)對變異性心絞痛患者監(jiān)測的臨床價(jià)值。［方法］回顧性分析62例臨床診斷為變異性心絞痛患者的DCG監(jiān)測結(jié)果及臨床資料，觀察發(fā)作時ST-T改變與癥狀關(guān)系;心絞痛發(fā)作時間;ST段抬高(痙攣部位)與冠狀動脈造影結(jié)果的相關(guān)性;病變部位、ST段抬高幅度、持續(xù)時間與相關(guān)心律失常性質(zhì)的關(guān)系。［結(jié)果］ST-T改變與胸痛發(fā)作時間基本一致;心絞痛多發(fā)生在凌晨、夜間(70%);ST段抬高導(dǎo)聯(lián)提示的痙攣部位與冠狀動脈造影的狹窄部位有關(guān);心律失常的性質(zhì)與痙攣部位密切相關(guān);多部位病變者心律失常發(fā)生率明顯增高;ST段抬高≥4 mm心律失常發(fā)生率較ST段抬高＜4 mm明顯增高(P＜0.05);疼痛持續(xù)時間≥3 min心律失常發(fā)生率較疼痛持續(xù)時間＜3 min明顯增高(P＜0.05)。［結(jié)論］DCG能夠完整準(zhǔn)確記錄變異性心絞痛發(fā)作的全過程，還能對心肌缺血損傷部位加以定位診斷，對提高變異性心絞痛診斷有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

變異性心絞痛;動態(tài)心電圖;心律失常

變異性心絞痛(variant angina pectoris，VAP)是由正常或已有病變的冠狀動脈主干痙攣引起的一種不穩(wěn)定型心絞痛，心電圖表現(xiàn)為暫時性ST段抬高，常伴各種心律失常，嚴(yán)重者可引起心肌梗死，甚至猝死，應(yīng)引起重視。變異性心絞痛一般于休息或日?；顒訒r發(fā)作，且呈一過性，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖(DCG)在變異性心絞痛的發(fā)現(xiàn)和診斷方面優(yōu)勢突出。本文通過回顧性分析62例變異性心絞痛患者的DCG，評價(jià)DCG對變異性心絞痛的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2005年4月—2011年11月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院做動態(tài)心電圖檢查后發(fā)現(xiàn)ST段抬高的變異性心絞痛患者，剔除曾接受冠心病介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)，疑為急性心肌梗死經(jīng)過溶栓治療者，有瓣膜病或先心病，安裝心臟起搏器，顱內(nèi)出血，心電圖示束支阻滯、心室肥厚勞損、預(yù)激綜合征、早期復(fù)極綜合征，心包炎，電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥患者，共計(jì)62例。

本組男性52例，女性10例，年齡34～79歲，平均(53.5±9.5)歲，其中合并高血壓病者23例，糖尿病者7例，高脂血癥者11例，陳舊心肌梗塞2例，合并肺氣腫2例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征3例，有吸煙者34例。患者均具有典型變異性心絞痛的臨床表現(xiàn)，即心前區(qū)或胸骨后疼痛或壓榨感、發(fā)作定時(夜間或凌晨)、疼痛較重、持續(xù)時間較長、含化地爾硫卓或硝酸甘油可以緩解，心肌酶譜及心肌肌鈣蛋白檢查均在正常范圍，心絞痛發(fā)作時心電圖部分導(dǎo)聯(lián)ST段一過性抬高≥2 mm，疼痛緩解后心電圖ST段恢復(fù)正常等臨床特點(diǎn)。

1.2 研究方法

DCG:采用秦皇島康泰公司生產(chǎn)的TCL4000型12導(dǎo)聯(lián)全息動態(tài)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。所有患者記錄前均行各種體位心電圖記錄，以排除體位變化引起的ST段改變。囑其詳細(xì)記錄活動日志，準(zhǔn)確記錄心絞痛發(fā)作的次數(shù)和時間。按6 h分布時間將24 h分為4段，以計(jì)算各時間段心絞痛發(fā)作的次數(shù)。

冠狀動脈造影術(shù):按美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHC)冠脈造影指南［1］。應(yīng)用德國西門子大型減影心臟專用1880SXX光機(jī)，采用Judkin’s法，行常規(guī)左、右冠狀動脈造影術(shù)，并多體位投照，狹窄程度＜50%為無意義狹窄，冠狀動脈直徑減少≥50%為有意義病變，冠脈狹窄50%～75%為中度狹窄，狹窄程度≥75%為重度狹窄。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DCG診斷冠脈痙攣所導(dǎo)致的變異性心絞痛最主要的是對胸痛時ST段抬高的確定。多數(shù)研究者采用“3個1”標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)ST段在等電位線上者，ST段呈損傷型抬高應(yīng)≥1 mm，在J點(diǎn)后80 ms處測量;基線已經(jīng)抬高者，要減去原抬高的幅度，ST段再抬高應(yīng)≥1 mm，在J點(diǎn)后80 ms處測量;(2)ST段抬高的時間應(yīng)持續(xù)至少≥1 min;(3)兩次缺血型ST-T發(fā)作的間隔時間至少1 min，同時伴T波直立高聳或T波前肢與ST段融合形成單向曲線，還有各種心律失常，其中以室性早搏及房室傳導(dǎo)阻滯多見，發(fā)作緩解后，ST-T恢復(fù)正常，心律失常亦隨之消失。

1.4 推斷心電圖ST段抬高與相關(guān)冠脈關(guān)系的原則

(1)前間壁、前壁、前壁加高側(cè)壁或下壁，這些導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高對應(yīng)前降支;(2)前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高對應(yīng)回旋支;(3)下壁和下壁加右室導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高對應(yīng)右冠狀動脈;(4)下壁加后壁和(或)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高對應(yīng)右冠脈［3］。

根據(jù)發(fā)作時心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)判斷痙攣的血管分布，按照痙攣發(fā)生于左主干(LMT)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)分4組。

1.5 觀察指標(biāo)

胸痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)與癥狀關(guān)系;胸痛發(fā)作時間;判斷心電圖ST段抬高與相關(guān)冠脈的關(guān)系;觀察發(fā)作時病變部位、ST段抬高程度、持續(xù)時間與相關(guān)心律失常的關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCG監(jiān)測結(jié)果

62例變異性心絞痛患者均捕捉到與臨床癥狀相關(guān)的一過性ST段抬高伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低改變。ST段抬高時可呈單向曲線，甚至可見“巨R波”型ST段抬高，癥狀緩解后ST段可恢復(fù)基線，ST-T改變與胸痛發(fā)作時間基本一致。

2.2 變異性心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時間分布情況

62例變異性心絞痛患者總共發(fā)作132次，其中凌晨0:00～6:00 60例(45%)，上午6:00～12:00 32例(24%)，下午12:00～18:00 6例(4%)，夜間18:00～0:00 34例(25%)，心絞痛多發(fā)生在凌晨、夜間，上午次之。

2.3 變異性心絞痛發(fā)作時推斷的痙攣血管分布特點(diǎn)與造影所見狹窄冠脈的關(guān)系

DCG顯示有狹窄證據(jù)的病變與痙攣部位的對應(yīng)情況見表1。

冠造結(jié)果顯示存在狹窄病變者 55例(占88%)，完全正常7例(占12%)，顯示變異性心絞痛患者中造影所見冠脈狹窄性病變者較造影完全正常者更多見。狹窄程度無明顯(≤50%)狹窄13例，有意義狹窄病變42例。

ST段一過性抬高幅度、持續(xù)時間、病變部位與相關(guān)心律失常性質(zhì)的關(guān)系見表2。

表1 ST段抬高(痙攣部位)與冠狀動脈造影結(jié)果判定變異性心絞痛發(fā)作時痙攣的血管分布情況Tab 1 ST-segment elevation monitor(spasms parts)and the results of coronary angiography to determine the distribution of vascular spasm in variant angina attack (n)

表2 心律失常與ST段抬高幅度、發(fā)作持續(xù)時間、病變部位關(guān)系Tab 2 Relations among arrhythmia and ST segment elevation magnitude，duration of attack，lesion site (n)

變異性心絞痛發(fā)作時伴發(fā)的心律失常以室性心律失常多見。62例變異性心絞痛患者ST段抬高時合并心律失常41例，其中1例尖端扭轉(zhuǎn)性室速伴暈厥，1例III度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥1例，發(fā)作緩解后心律失常也隨之消失。

3 討 論

3.1 動態(tài)心電圖記錄變異性心絞痛發(fā)作的時間分布特點(diǎn)

本研究應(yīng)用DCG檢測變異性心絞痛發(fā)作的時間特點(diǎn)為:發(fā)現(xiàn)變異性心絞痛發(fā)作多在凌晨、夜間(70%)，從時間上看，多在靜息時發(fā)病。變異性心絞痛由冠狀動脈痙攣、一過性心肌供養(yǎng)量減少所致，疼痛發(fā)作時呈現(xiàn)短暫ST段抬高，反映透壁性心肌缺血。痙攣多發(fā)生于有粥樣硬化病變的冠狀動脈，少數(shù)發(fā)生于正常冠狀動脈。引起冠狀動脈痙攣的原因是復(fù)雜的，其與神經(jīng)、體液、血小板、前列腺素和動脈硬化等因素均相關(guān)。DCG能夠有效捕捉到與臨床癥狀相關(guān)的一過性ST-T改變。本研究發(fā)現(xiàn)的變異性心絞痛時間分布規(guī)律原因可能與當(dāng)睡眠時，迷走神經(jīng)活動增加，導(dǎo)致冠狀動脈阻力增加，血流緩慢，血小板聚集增加有關(guān)。

3.2 動態(tài)心電圖記錄對心肌缺血損傷部位定位診斷價(jià)值

血管痙攣多發(fā)生于有器質(zhì)性病變部位的冠狀動脈，少數(shù)發(fā)生于造影顯示完全正常的冠狀動脈，后者占變異性心絞痛的8%～24%［4］。本研究在62例變異性心絞痛的冠狀動脈造影中發(fā)現(xiàn)造影完全正常7例，占12%，發(fā)生于有意義狹窄病變(≥50%)42例，占76%。當(dāng)然，造影顯示正常并不意味著冠狀動脈全無病變，低于25%的狹窄可因投照角度而不被發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜損傷和新近發(fā)生的粥樣病變造影也常不能顯示。本研究顯示具有冠狀動脈狹窄性病變的變異性心絞痛多于冠狀動脈造影正常的變異性心絞痛，這與國內(nèi)外的報(bào)道一致。變異性心絞痛血管痙攣的分布多位于有器質(zhì)性病變的左前降支，將冠狀動脈造影證實(shí)的病變與心電圖證實(shí)的痙攣部位相比較，發(fā)現(xiàn)二者相對應(yīng)［5］。因而DCG監(jiān)測結(jié)合冠狀動脈造影不僅準(zhǔn)確捕捉其特征性ST段抬高，而且根據(jù)其ST段抬高導(dǎo)聯(lián)組合客觀反映其冠狀動脈狹窄或痙攣的部位，對于臨床進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影有一定的積極的指導(dǎo)意義。

3.3 動態(tài)心電圖記錄對變異性心絞痛合并心律失常的診斷價(jià)值

變異性心絞痛是由外膜下冠狀動脈閉塞性痙攣造成嚴(yán)重的透壁性急性心肌缺血所引起，以致發(fā)生心肌損傷，造成心臟電活動不穩(wěn)定，發(fā)生一定的損傷電流，進(jìn)一步導(dǎo)致相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、心律失常、傳導(dǎo)異常甚至心源性猝死。心律失常多發(fā)生在心絞痛發(fā)作時或心絞痛發(fā)生后再灌注時［6］。本研究結(jié)果顯示，心律失常的性質(zhì)與痙攣部位、ST段抬高程度、持續(xù)時間有關(guān)。前壁病變多發(fā)生室性心律失常，下壁病變多發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，多部位病變者心律失常發(fā)生率明顯增高;ST段抬高≥4 mm，心律失常發(fā)生率較ST段抬高＜4 mm明顯增高;疼痛持續(xù)時間≥3 min心律失常發(fā)生率較疼痛持續(xù)時間＜3 min明顯增高。當(dāng)冠狀動脈發(fā)生痙攣時ST段抬高高度越高，持續(xù)時間越長，提示冠狀動脈狹窄的程度越重，這與Raffenbecul等［7］及陳季林等［8］報(bào)道狹窄程度越重病變部位的痙攣發(fā)生率就越高相符。據(jù)報(bào)道心絞痛發(fā)作時ST段抬高愈顯著心律失常發(fā)生率愈高。ST段抬高伴發(fā)心律失常的病人40%發(fā)生猝死，不伴發(fā)心律失常的病人僅6%發(fā)生猝死［9］。值得注意的是冠狀動脈痙攣引起的急性心肌缺血較易引起心律失常，且危險(xiǎn)性心律失常多，本組62例變異性心絞痛患者ST段抬高時合并心律失常41例，其中1例尖端扭轉(zhuǎn)性室速伴暈厥，1例一過性III度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥，未安裝心臟起搏器，發(fā)作緩解后心律失常也隨之消失。而對于此類患者，應(yīng)積極加用鈣離子拮抗劑、KATP通道阻滯劑等藥物預(yù)防冠脈痙攣發(fā)作。變異性心絞痛發(fā)作時間短常伴各種心律失常，嚴(yán)重者可引起心肌梗塞，甚至猝死，應(yīng)引起臨床高度重視。

總之，動態(tài)心電圖監(jiān)測時間長，信息量大，既簡便易行又具無創(chuàng)性，能準(zhǔn)確、完整地記錄變異性心絞痛發(fā)作的全過程，且ST改變導(dǎo)聯(lián)與冠狀動脈狹窄部位有一定相關(guān)性。變異性心絞痛發(fā)作時冠狀動脈痙攣部位、ST段抬高程度、持續(xù)時間與相關(guān)心律失常有關(guān)，對于快速準(zhǔn)確診斷變異性心絞痛、選擇性冠狀動脈造影及有效預(yù)防危險(xiǎn)性心律失常發(fā)生具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Dynamic electrocardiography analysis of variant angina patients

HUANG Li-ping，DONG Ying-xue，HONG Li，ZHANG Shu-long，LIN Zhi-hu，YANG Yan-zong
(Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China)

［Objective］To explore the clinical monitoring value of 12-lead Dynamic Electrocardiography(DCG)in variant angina patients.［Methods］We retrospectively analyzed the monitoring results and clinical data of 62 variant angina patients.The correlations between the change of ST-T and symptom attacked，the duration of symptom with angina pectoris were observed.And the correlations between ST segment elevation(spastic sites)and the results of coronary angiography，the value of ST segment elevation，and the quantity of related arrhythmia were also analyzed.［Results］We found that the change of ST-T was consistent with attack time of chest pain，and the angina pectoris usually occurred in the morning and at night(70%).The spastic site detected from the DCG were conceited with the stenosis site in coronary angiography，and the incidence ratio were obviously higher in the patients with ST elevation≥4 mm than those with ST elevation＜4 mm(P＜0.05);The arrhythmia were obviously higher in the patients with the duration≥3 min than those with the duration＜3 min(P＜0.05).［Conclusion］DCG can exactly record the overall process of variant angina attack，and it also can locate the ischemic coronary.DCG plays an important role in the diagnosis of variant angina.

variant angina;dynamic cardiac electrocardiography;arrhythmia

R447;R541.4;R541.7

A

1671-7295(2012)04-0359-04

2012-02-28;

2012-06-08

黃立萍(1968-)，女，河北容城人，副主任醫(yī)師。E-mail:huanglipingmail@126.com

董穎雪，副教授。E-mail:dlsusan@126.com