，，

心力衰竭(heart failure，HF)表現(xiàn)為運(yùn)動耐力限制、呼吸困難和乏力及外周組織液體潴留的一類綜合征，老年人群發(fā)病率比較高(70歲以上發(fā)病超過10%)[1]；急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是心力衰竭癥狀和體征突然發(fā)生或迅速惡化的一組臨床表現(xiàn)，是我國65歲以上人群住院的首要病因，且預(yù)后不佳(5年死亡率超過60%)[2]。通常根據(jù)心臟超聲多普勒檢查，按照左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)將AHF分為射血分?jǐn)?shù)降低(LVEF<50%)的急性心力衰竭(AHFr EF)和射血分?jǐn)?shù)保留(LVEF≥50%)的急性心力衰竭(AHFp EF)[3]。雖然近年來AHF病人死亡率一定程度降低，但AHFr EF和AHFp EF病人預(yù)后差異尚存在一定爭議，影響AHF病人再住院的危險因素尚未明確。本研究對60例AHF病人進(jìn)行為期3年的隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年1月于我院就診的60例AHF病人進(jìn)行回顧性分析和隨訪，男28例，女32例，年齡66.1歲±14.8歲，病程8.3年±4.8年。所有病人均符合《中國心力衰竭診斷和指南(2014版)》[4]中關(guān)于AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重腦血管、腫瘤和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的病例。根據(jù)病人心臟超聲多普勒檢查將LVEF分為AHFr EF組(LVEF<50%)和AHFp EF組(LVEF≥50%)。

1.2 隨訪 病人出院后每3個月通過電話隨訪，了解病人院外服用藥物情況，終點(diǎn)事件為因心血管疾病(如急性心肌梗死、心律失常和急性左心力衰竭等)再次住院或死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

2.2 兩組服藥情況比較(見表2)

2.3 兩組1年全因死亡及1年內(nèi)再住院比較(見表3)

2.4 AHFr EF組多因素COX回歸分析 多因素COX 回歸分析顯示：低鈉血癥、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、高氨基N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平和低β-受體阻滯劑用量是AHFr EF組病人再住院的獨(dú)立危險因素。詳見表4。

2.5 AHFp EF組多因素COX回歸分析 多因素COX回歸分析顯示：年齡、心房顫動、高NT-proBNP水平和下腔靜脈內(nèi)徑是AHFp EF組病人再住院的獨(dú)立危險因素。詳見表5。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組服藥情況比較 例(%)

表3 兩組1年全因死亡及1年內(nèi)再住院比較例(%)

表4 AHFr EF組多因素COX回歸分析

表5 AHFp EF組多因素COX回歸分析

3 討 論

HF是由于心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)功能受損，引起的一種復(fù)雜綜合征，常見的病因有心肌梗死、心肌炎、瓣膜疾病和心包疾病。以往認(rèn)為AHFr EF病人僅為心室射血功能受損稱為“收縮性HF”，AHFp EF病人為心室舒張功能損傷稱為“舒張性HF”。近年來研究顯示，AHFr EF病人存在舒張功能不足，AHFp EF病人同樣有收縮功能異常[5]。

本研究結(jié)果顯示，AHF病人1年死亡率為26.67%(16/60),1年內(nèi)心血管相關(guān)住院率為48.33%(29/60)。兩組1年全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，AHFr EF病人1年心血管再住院率顯著高于AHFp EF病人(P<0.05)。這提示，與AHFp EF病人相比，AHFr EF病人長期預(yù)后較差，這與Kontogeorgos等[6-7]進(jìn)行的長期多項(xiàng)隨訪調(diào)查結(jié)果相似。AHFp EF病人β-受體阻滯劑使用率明顯高于AHFr EF病人，利尿劑和阿司匹林的使用率較高，他汀類、ACEI/ARB類藥物使用率較低。

將兩組臨床資料等納入COX回歸模型進(jìn)行多因素分析，AHFp EF病人再住院的獨(dú)立危險因素有年齡、心房顫動、NT-proBNP水平和下腔靜脈內(nèi)徑；低鈉血癥、NYHA分級、NT-proBNP水平和β受體阻滯劑服用是AHFr EF病人再住院的獨(dú)立危險因素。NT-proBNP水平是AHF病人的共有獨(dú)立危險因素，隨著NT-proBNP水平升高，再住院風(fēng)險明顯上升(HR分別為1.69和3.03)。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心室細(xì)胞分泌的一種多肽，具有利尿、利鈉和擴(kuò)張血管作用，其水平易受到藥物治療影響，難以準(zhǔn)確反映心室充血情況；NT-proBNP半衰期較長(>24 h)，且基本不受重組BNP和藥物治療的影響，在排除心力衰竭診斷中具有較普遍的應(yīng)用[8]。Lassus等[9]研究顯示NT-proBNP受年齡、腎功能和體重指數(shù)(BMI)的影響較大，NT-proBNP>1 000 ng/L病人長期預(yù)后較差，>5 000 ng/L近期發(fā)生死亡的風(fēng)險極大。AHFr EF病人的低鈉血癥多為稀釋性低鈉血癥，與嚴(yán)重水鈉潴留有關(guān)[10]；規(guī)律服用β-受體阻滯劑，可降低再住院風(fēng)險(HR=0.85，P<0.05)，β-受體阻滯劑可降低病人心率，減輕心肌耗氧，還可抑制心力衰竭時交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮對心肌細(xì)胞的損傷[11]。大量研究顯示，控制心力衰竭病人心率55次/min～60次/min，可有效改善病人預(yù)后，β-受體阻滯劑對伴有心律失常和心率偏快病人的保護(hù)作用明顯優(yōu)于地高辛等藥物[12]。AHFp EF病人心房顫動引起的心率過快增加心肌耗氧量[13]，過快的心室率與機(jī)體交感神經(jīng)過度興奮或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等有關(guān)，這些均誘發(fā)較嚴(yán)重的心血管事件，增加病人死亡風(fēng)險[14]；而下腔靜脈內(nèi)徑是評估病人容量狀態(tài)的重要指標(biāo)，下腔靜脈內(nèi)徑增加提示體循環(huán)淤血程度加重，與心力衰竭程度相關(guān)[15]。

綜上所述，AHFp EF病人遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于AHFr EF病人，NT-proBNP水平是AHF病人共有的再住院獨(dú)立危險因素，應(yīng)用β-受體阻滯劑可改善AHFr EF病人預(yù)后。