一、改革的背景及進(jìn)程

公費醫(yī)療始于1952年，是國家通過衛(wèi)生部門為國家工作人員提供免費醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項社會保障制度，全部資金由財政負(fù)擔(dān)，個人無須付費。隨著社會主義市場體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。一組公開數(shù)據(jù)顯示，2009年，北京市人均醫(yī)療衛(wèi)生費用為4179.87元，平均個人負(fù)擔(dān)比例為26.2%，而2010年北京市公費醫(yī)療實際支出26.2億元，比2009年增長6.27%，以北京市享受公費醫(yī)療的22萬人數(shù)來計算，人均醫(yī)療費用超1.1萬元。

在公費醫(yī)療時代，承擔(dān)的病人越多意味著醫(yī)院虧損越嚴(yán)重。

享受公費醫(yī)療的患者，住院部分費用超過包干費后，由醫(yī)院承擔(dān)20%，財政負(fù)擔(dān)80%。以平谷區(qū)中醫(yī)院為例，該院醫(yī)保辦結(jié)算員邢小姐2005年開始接手公費醫(yī)療，當(dāng)時醫(yī)院在公費醫(yī)療上虧損幾十萬，到了2008年，這一數(shù)據(jù)上升到200多萬。

由于財政負(fù)擔(dān)過重，各地都對公費醫(yī)療先后出臺過一些實施細(xì)則和約束浪費的機(jī)制。例如，北京市在2000年出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化公費醫(yī)療改革有關(guān)問題的通知》，提出按保障人數(shù)定額管理的辦法，以實現(xiàn)公費醫(yī)療開支總量控制，并制定了公費醫(yī)療享受人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)：年度門診費小于等于3000元，職工個人負(fù)擔(dān)20%，超過3000元以上部分，個人負(fù)擔(dān)10%；年度住院醫(yī)療支出小于等于1萬元，職工個人負(fù)擔(dān)10%，超過1萬元以上部分，個人負(fù)擔(dān)6%；退休人員個人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的50%。

然而這些措施約束力并不強(qiáng)，并且由于公費醫(yī)療存在花費越高、個人承擔(dān)的費用比例越低的制度設(shè)計弊端，使得“小病大看”等現(xiàn)象非常普遍。一些醫(yī)療單位在利益的驅(qū)動下，大量經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥，甚至經(jīng)銷營養(yǎng)滋補(bǔ)品、非醫(yī)療用品；盲目進(jìn)口和使用CT、核磁共振等高檔醫(yī)療設(shè)備。

這些體制性弊端加大了政府的財政負(fù)擔(dān)，也加劇公費醫(yī)療的改革。1998年12月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)，要求在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，所有用人單位(包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位)及其職工全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

此后，全國大部分地區(qū)根據(jù)文件精神，陸續(xù)取消了公務(wù)員公費醫(yī)療，對在職和退休公務(wù)員(離休人員除外)實行醫(yī)療保險。截至目前，內(nèi)地31個省區(qū)市中，至少有24個已取消公費醫(yī)療，全部參加醫(yī)療保險，其他省份正在逐步取消公費醫(yī)療。

二、改革過程中存在的問題

1.改革人群仍享補(bǔ)充保險。在先行改革的《北京市市級公費醫(yī)療改革政策》中明確指出，公費醫(yī)療人員并入職工醫(yī)保后，還可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險，即市財政將為原公費醫(yī)療人員的基本醫(yī)療保險自付費部分進(jìn)行“二次報銷”，其目的是為了使原公費醫(yī)療享受人群的醫(yī)療保障待遇不降低。為了確保公費醫(yī)療改革后公務(wù)員待遇不降低，北京市為改革群體繳納的3%補(bǔ)充醫(yī)療保險，全部由財政負(fù)擔(dān)，粗略估算下來至少有數(shù)億元規(guī)模。

2.改革人群內(nèi)部也存在嚴(yán)重的不平等問題。天津市在2008年12月起實行的《天津市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》中規(guī)定，享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷后，其個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%，副司局級以上人員補(bǔ)助95%。

另外，國家為了縮小職工醫(yī)療福利差距，在統(tǒng)籌醫(yī)療保險時，會用繳費系數(shù)高的來補(bǔ)貼低的，從而制定統(tǒng)一的醫(yī)療費用保障標(biāo)準(zhǔn)，所以普通職工醫(yī)保中，無論繳費系數(shù)高低，其報銷標(biāo)準(zhǔn)沒有差異，只是存入醫(yī)保個人賬戶的資金不同，繳費系數(shù)高的個人賬戶里的錢就多。

3.改革成本的問題值得關(guān)注。北京市早在2009年3月就開始了區(qū)一級的公費醫(yī)療試點，當(dāng)時參與試點的三個區(qū)是平谷、海淀和西城。而平谷區(qū)的試點由于阻力小、推進(jìn)快被公認(rèn)為北京市區(qū)級公費醫(yī)療試點的“典范”。公開數(shù)據(jù)顯示，2009年平谷區(qū)為推行醫(yī)保改革，安排財政預(yù)算6600萬元，其中包括一次性“注入”醫(yī)?；?600萬元，這筆費用是平谷區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員工資總額5.6億元的10%，相當(dāng)于基本醫(yī)保規(guī)定中，單位應(yīng)代繳的部分，剩下部分是退休人員的統(tǒng)籌補(bǔ)償資金。另外，按照國家相關(guān)政策，設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險基金560萬元。

而平谷區(qū)2008年度財政公費醫(yī)療支出為3200萬元，6600萬元與之相比增加一倍多，即使以2009年醫(yī)?；饘嶋H使用額5440萬元計算，也比2008年財政開支增加68%。

三、對改革過程中的幾點建議

1.公費醫(yī)療改革需要總體性的設(shè)計和推進(jìn)，破除體制性根源，在財政體制、監(jiān)管體制等方面落實相應(yīng)的配套改革，尤其是加大財政投入，進(jìn)一步提升企業(yè)、農(nóng)村人員的福利保障水平。

2.要想實現(xiàn)改革形式和實質(zhì)上的平等，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“透明公開”原則，堅持公眾參與，賦予公民在社會福利制度改革方面的法定權(quán)利。只有這樣，才能更徹底清理各類特權(quán)，推進(jìn)公費醫(yī)療改革在各社會群體之間的均等化。

3.可以通過政府來確定保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者，以此來降低保險基金的支出。

4.雖然全國公費醫(yī)療改革增加支出，換來的是2012年以后包括北京在內(nèi)的24個省市，再不用擔(dān)心“公費醫(yī)療”這個無底洞，但“初始成本”還是要認(rèn)真考慮和科學(xué)計算的，這是容不得一絲虛高和半點馬虎的。