摘要：長期以來由于我國體制的影響，使我國公立醫(yī)院財務(wù)制度不規(guī)范、不完善，管理不科學(xué)，違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生。全文通過四大部分對公立醫(yī)院財務(wù)管理及存在的問題進行分析，并找出存在的問題，提出改進措施。本文從管理的角度出發(fā)對其進行全局審視，將公立醫(yī)院財務(wù)管理合理劃分為幾個模塊，對其進行問題分析和措施提出，在措施提出中既關(guān)注醫(yī)院自身又提倡政府支持。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財務(wù)管理

一、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

西方國家在衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域的研究起步較早，亞洲國家起步較晚，主要引進西方國家研究觀念，結(jié)合自身國情，尤其是各醫(yī)院的不同情況進而演變發(fā)展。

90年代末開始，美國醫(yī)院衛(wèi)生保健組織開展了ABC成本核算方法。80年代末90年代初開始，英國、法國、加拿大等國都根據(jù)本國情況，相繼引進DRGs付費制度。在亞洲，日本是實施醫(yī)院成本核算和醫(yī)療保險制度最早的國家。新加坡學(xué)者于1985年提出“公立醫(yī)院重組”計劃，一直沿用至今并不斷完善。

我國醫(yī)院財務(wù)管理的研究起步較晚。1999年國家財政部、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》正式執(zhí)行，第一次規(guī)定醫(yī)院實行成本核算、醫(yī)藥分別核算、建立修購基金制度等一系列管理辦法。我國公立醫(yī)院財務(wù)管理的研究還處于起步階段，相應(yīng)的研究觀點相對匱乏。但隨著醫(yī)療改革、醫(yī)療保險等問題逐漸成為社會關(guān)注焦點，對醫(yī)院自身的經(jīng)營狀況、財務(wù)管理的重視也將逐步加強。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理研究基礎(chǔ)

1.公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，醫(yī)院分三個等級。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。政府資助的嚴重不足和醫(yī)改浪潮的推進，使得公立醫(yī)院必須直接面對市場經(jīng)濟，將醫(yī)院性質(zhì)與運作機制區(qū)分來看。公立醫(yī)院不以營利為目的，并不等于運作中不可以產(chǎn)生利潤，更不意味著不談經(jīng)營，不搞財務(wù)管理。

2.比較公立醫(yī)院與私營醫(yī)院，更有助于了解公立醫(yī)院的特點，掌握其內(nèi)外部經(jīng)濟政策、經(jīng)營環(huán)境，為公立醫(yī)院財務(wù)管理研究奠定基礎(chǔ)。

表 公立醫(yī)院與私營醫(yī)院比較

3.財務(wù)管理是醫(yī)院在生產(chǎn)過程中，資金運用及其所體現(xiàn)的經(jīng)濟關(guān)系，其涉及方面主要有：資金籌集管理，是醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)活動而籌集必需的資金；預(yù)算管理，國家對醫(yī)院實行“核定收支，定項(定額)補助，超支不補，結(jié)余留用”的管理辦法；收支管理主要是對醫(yī)院收入和支出的項目、范圍、標準和收益分配等進行管理；資產(chǎn)管理，包括凈資產(chǎn)、流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的管理；負債管理主要是對醫(yī)院的借入款項、應(yīng)付款項、暫存款項、應(yīng)繳款項等進行管理。開展公立醫(yī)院財務(wù)管理，要制定管理計劃、目標、重點和措施，在提高社會效益的同時，保證經(jīng)濟效益，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

三、我國公立醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

1.資金短缺問題

公立醫(yī)療機構(gòu)不以營利為目的，其籌資渠道相對來說比較窄。隨著改革的深入，社會主義市場經(jīng)濟的不斷完善，非營利醫(yī)院所需發(fā)展資金日益緊張，資金的短缺問題將越來越嚴重，以至?xí)绊懥酸t(yī)院的發(fā)展。而我國目前醫(yī)院主要是以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院無論在數(shù)量和質(zhì)量上在整個醫(yī)院體系中占主體地位，起主導(dǎo)作用。但是由于我國國有醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模大，政府財政投入與醫(yī)院發(fā)展所需資金有較大的差額，多數(shù)公立醫(yī)完都面臨著資金短缺的現(xiàn)狀。

2.存在的風(fēng)險

適度負債可激發(fā)醫(yī)院改進管理流程，提高效率，但過度負債則會增加財務(wù)風(fēng)險。雖然我國公立醫(yī)院，尚無像企業(yè)因債務(wù)風(fēng)險導(dǎo)致破產(chǎn)的情況發(fā)生，但也應(yīng)注意到利用貸款籌資進行改建擴建，需要相當(dāng)長的周期才能收回成本。到還款高峰期，一旦負債融資失控，無法按期支付債務(wù)，醫(yī)院就會陷入資金運營緊張狀態(tài)，會產(chǎn)生許多連鎖反應(yīng)，嚴重制約醫(yī)院發(fā)展。

3.藥品收入問題

近年來，醫(yī)院藥品收入比例過高己成為社會關(guān)注的焦點，我國政府為控制醫(yī)院藥品收入相繼出臺了一系列政策和措施，但由于藥品在現(xiàn)階段仍是公立醫(yī)院收入的重中之重，所以難免存在“上有政策，下有對策”的情況。一方面，醫(yī)院表面上遵從政策，在一定程度上降低了藥費比重；另一方面，助長了醫(yī)院隱瞞藥品真實收入或變相處理藥品收入的風(fēng)氣，造成購藥成本失真，直接導(dǎo)致藥品收入失真。

4.醫(yī)療欠費形成應(yīng)收賬款導(dǎo)致收入失真

應(yīng)收賬款的大量沉積會對醫(yī)院發(fā)展造成極大困擾，主要弊端有：(1)增加資金占用，降低醫(yī)院資金使用率，使效益下降。(2)虛增醫(yī)院當(dāng)期業(yè)務(wù)收支結(jié)余，夸大經(jīng)營成果，增加風(fēng)險成本。(3)容易造成醫(yī)院資產(chǎn)不實。(4)加速了醫(yī)院的現(xiàn)金流出。應(yīng)收賬款相當(dāng)于賒銷，雖然能使醫(yī)院產(chǎn)生較多結(jié)余，但并不能真正增加現(xiàn)金流入，因此醫(yī)院不得不運用有限的流動資金墊付各種費用，從而加速現(xiàn)金流出。

5.成本核算基礎(chǔ)薄弱

我國公立醫(yī)院的成本核算，重視計算而非管理，忽視事前控制。公立醫(yī)院大多采取按支出情況來統(tǒng)一計算成本費用，實際上是游離在成本形成過程之外的。只是事后的靜態(tài)反映，不能說明成本責(zé)任的歸屬，這樣導(dǎo)致獎懲制度無法與成本責(zé)任相聯(lián)系，因而造成醫(yī)院各部門科室及醫(yī)護人員對降低成本既缺少動力又沒有壓力，積極性受到束縛，長期以來只有少數(shù)財會人員關(guān)心成本的被動局面。

四、公立醫(yī)院財務(wù)管理問題的改進措施

1.拓寬拓優(yōu)公立醫(yī)院籌資渠道

實行醫(yī)改后對公立醫(yī)院來說，醫(yī)療市場的競爭及醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的日新月異要求醫(yī)院加速發(fā)展，對資金的需求很大，完全靠自籌財力有限，全部靠財政撥款就目前來說可能性不大，因此對公立醫(yī)院來說，貸款是不可避免的。但是在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革與醫(yī)院外部環(huán)境和條件發(fā)生深刻變化下，醫(yī)院應(yīng)解放思想，拓寬籌資渠道，結(jié)合本身實際情況，多形式、多渠道去籌集資金，解決醫(yī)院資金短缺問題。

(1)直接貸款：公立醫(yī)院直接貸款的形式主要是銀行貸款。(2)間借貸款：公立醫(yī)院貸款方式有預(yù)收醫(yī)療款的足額收取、應(yīng)付票據(jù)的應(yīng)用、應(yīng)付賬款的延遲付款、大型設(shè)備的融資租賃、售后回租及成立醫(yī)療集團等。(3)吸收社會資本：實行醫(yī)改后，公立醫(yī)院可進一步過大融資渠道。

2.加強自身管理，以提高風(fēng)險防范能力

一是加強財務(wù)管理是公立醫(yī)院在得到籌資后必須要解決的問題。二是作好籌資方式的選擇，公立醫(yī)院在融資前單靠申請財政專項撥款和自身積累較為困難，且融資金額較小，現(xiàn)在選擇外國政府貸款是公立醫(yī)院較好的選擇，但是申請難度較大，對項目要求高，項目的采購等各個環(huán)節(jié)要求較多，而優(yōu)點是貸款期限較長，利率較低，到期還可以展期。商業(yè)銀行貸款在目前適度寬松的財政政策下，公立醫(yī)院得到融資的可能性較大，但沒有彈性的還款期，對于公立醫(yī)院的現(xiàn)金流要求較高，財務(wù)風(fēng)險較高。融資租賃比較適合公立醫(yī)院的設(shè)備采購融資，財務(wù)風(fēng)險較小，可以在短時期內(nèi)形成盈利的增長點，缺點是融資成本較高，還款期限短。掌握各種方式的優(yōu)缺點，并合理組合，以期達到理想狀態(tài)。

3.加強藥品管理

藥品的銷售管理不僅影響醫(yī)院的經(jīng)營狀況和財務(wù)狀況，更關(guān)系到廣大群眾的健康安全和切身利益，要特別關(guān)注藥品問題，切實做好司藥管理。

一是藥品入庫管理嚴格遵照票據(jù)、實物、計算機三者相符原則進行藥品驗收入庫。二是藥品出庫管理各科室的領(lǐng)藥申請必須在藥庫工作人員確認后執(zhí)行，并生成出庫單和核對單，明確標注藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號。三是藥品統(tǒng)計管理要利用藥庫管理來提高財務(wù)工作效率。

4.合理處理醫(yī)療欠費

設(shè)置追繳機構(gòu)在處理醫(yī)療欠費時，醫(yī)院可考慮設(shè)置欠費追繳機構(gòu)，配備專職人員，對醫(yī)療欠費進行規(guī)范化管理。在欠費審批時留取證據(jù)，對于確需搶救又無經(jīng)濟能力的病人，由主管醫(yī)生負責(zé)申請，病人或家屬或肇事方在欠費登記表上簽字。三無病人或拒簽各種手續(xù)的，需申報院級領(lǐng)導(dǎo)審批。在回收醫(yī)療欠費時，一定要及時發(fā)放催繳通知書，必要時進行上門追欠。

5.加強成本核算基礎(chǔ)工作

首先，確立成本目標、增強成本控制只有明確成本管理目標，醫(yī)院才能在目標的指引下生存發(fā)展，一旦喪失目標，極易導(dǎo)致成本管理工作的偏頗。成本管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分，直接關(guān)系到醫(yī)院整體目標的實現(xiàn)，醫(yī)院要結(jié)合自身實際情況，推行具有本院特色的成本管理目標，以此加強成本核算。

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