摘 要：目前國(guó)內(nèi)對(duì)基本藥物配送環(huán)節(jié)尚無(wú)系統(tǒng)性的規(guī)定，各省市的相關(guān)規(guī)定也是百花齊放，各地招標(biāo)流程、遴選標(biāo)準(zhǔn)、配送要求不盡相同，分散在基本藥物相關(guān)政策文件之中。針對(duì)現(xiàn)階段政策制定中的出現(xiàn)的問(wèn)題，在篩選、總結(jié)、歸納相關(guān)條文的基礎(chǔ)上，提出建議。

關(guān)鍵詞：基本藥物；配送；政策現(xiàn)狀

中圖分類號(hào)：F25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3198（2012）03-0038-02

1 政策背景

配送是銜接基藥生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)，是基本藥物供應(yīng)體系的主要內(nèi)容，對(duì)基本藥物制度實(shí)施效果和群眾受益程度有著不可忽視的作用。藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)均是營(yíng)利性的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的是公益性目標(biāo)，這三個(gè)不同性質(zhì)的市場(chǎng)主體之間的利益協(xié)調(diào)是配送政策亟需解決的問(wèn)題。

生產(chǎn)企業(yè)是配送流程的起點(diǎn)。我國(guó)有數(shù)千家藥品生產(chǎn)企業(yè)，地理位置分散，且大部分規(guī)模較小，生產(chǎn)能力有限，只能滿足部分品規(guī)藥品的需求，呈現(xiàn)出輸出藥品品種較少，但數(shù)量較大的特點(diǎn)。從生產(chǎn)環(huán)節(jié)的主觀選擇影響因素來(lái)看，市場(chǎng)需求、成本、價(jià)格等市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)因素是企業(yè)的主要考慮因素，基本藥物屬性一方面沒(méi)有成為廠商開(kāi)工生產(chǎn)的積極促進(jìn)因素，相反同樣由于其市場(chǎng)需求、價(jià)格和利潤(rùn)水平較低，成為明顯的消極因素阻礙這生產(chǎn)企業(yè)的開(kāi)工生產(chǎn)決策。而市場(chǎng)需求又在很大程度上反映了終端使用決策以及下游經(jīng)營(yíng)企業(yè)的供應(yīng)情況對(duì)基本藥物生產(chǎn)選擇的重要影響。

配送企業(yè)是配送的中間環(huán)節(jié)。配送企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小，截至2006 年底，我國(guó)醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)近7 445 家，零售企業(yè)約12 萬(wàn)家。在7 445 家醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)中，年銷售額超過(guò)2 000萬(wàn)元的只有800 余家，不到總數(shù)的5%；排名前10 的批發(fā)商的年銷售額總和僅占醫(yī)藥批發(fā)總銷售額的30%左右，集中度過(guò)低，且以區(qū)域性為主，缺乏在全國(guó)范圍內(nèi)組織藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、統(tǒng)籌和配送的能力。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是配送流程的終點(diǎn)。醫(yī)院的藥品采購(gòu)選擇主要還是根據(jù)醫(yī)生對(duì)臨床用藥的實(shí)際需要判斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不購(gòu)進(jìn)的主要原因是臨床不需要和替代藥品的出現(xiàn)。2007年底，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到30 萬(wàn)余所，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有4 萬(wàn)多所、村衛(wèi)生室60 萬(wàn)個(gè)左右，這就造成我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多，分布相對(duì)分散的局面。在城市，醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)多，分布較密集，藥品需求量大，且高價(jià)新藥使用較多，配送頻次較高，而農(nóng)村以低價(jià)基本藥物為主，醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)較少，較為分散，且藥品用量較少，配送成本較高，規(guī)模不經(jīng)濟(jì)。

總體而言，多、小、分散是我國(guó)的生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同特點(diǎn)，配送的源頭和終點(diǎn)共同呈現(xiàn)出分散無(wú)序的特點(diǎn)。

2 配送政策制定情況

2.1 配送商招標(biāo)工作主體規(guī)定不一

在進(jìn)行配送商招標(biāo)工作時(shí)，部分省市以省為單位進(jìn)行集中招標(biāo)，而部分省份則將權(quán)限下放到轄區(qū)內(nèi)各市，由市級(jí)行政單位自主招標(biāo)。如內(nèi)蒙古自治區(qū)要求各盟市按照有關(guān)法律法規(guī)公開(kāi)進(jìn)行區(qū)域配送企業(yè)的遴選，并盡可能集中；陜西省規(guī)定“市級(jí)采取面向全國(guó)公開(kāi)遴選的方式確定2-3家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)”；遼寧規(guī)定“配送企業(yè)由各市組織統(tǒng)一招標(biāo)”。以市為單位進(jìn)行招標(biāo)，優(yōu)點(diǎn)在于可以更好地結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r，保證配送企業(yè)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的銜接，避免出現(xiàn)配送真空區(qū)域。其缺點(diǎn)在于，增加了配送企業(yè)投標(biāo)的成本，增加了生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)的難度。

2.2 配送企業(yè)遴選標(biāo)準(zhǔn)百花齊放

根據(jù)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定，“由招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送”，可承擔(dān)基本藥物配送的企業(yè)主要有兩種，一是具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，二是具備條件的其他企業(yè)。原則上講，只要能夠保證藥品質(zhì)量安全，具備完成配送任務(wù)的能力的企業(yè)均可以參與配送，而在配送能力的界定問(wèn)題上，各個(gè)省市又有著不同的見(jiàn)解，遴選標(biāo)準(zhǔn)各不相同，主要有以下幾個(gè)方面。

2.2.1限定主營(yíng)業(yè)務(wù)

郵政系統(tǒng)不僅具有覆蓋全國(guó)的網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢(shì)，而且具有組織全程全網(wǎng)聯(lián)合作業(yè)的綜合組織經(jīng)驗(yàn)和能力，具備展開(kāi)專業(yè)化第三方藥品物流的有利條件，但郵政藥品物流的規(guī)范化管理和立法工作相對(duì)滯后，缺少相關(guān)法律規(guī)范和政策保障。與之相比，其他配送企業(yè)劣勢(shì)在于物流網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍較小，配送能力較弱，優(yōu)勢(shì)在于相對(duì)健全的法律規(guī)范和政策保障。目前，絕大部分省市在政策文件中將配送企業(yè)定義為承擔(dān)配送任務(wù)的“藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)”，僅內(nèi)蒙古自治區(qū)允許“自治區(qū)郵政物流公司參與基本藥物配送”，但須先取得基本藥物集中采購(gòu)配送資格。

此外，部分實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材實(shí)施統(tǒng)一招標(biāo)的省市，要求配送企業(yè)同時(shí)具備藥品和醫(yī)療器械的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，如北京市采用的是2006年《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品、醫(yī)用耗材統(tǒng)一配送商遴選方案》中的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其中的規(guī)定，申請(qǐng)配送資質(zhì)的企業(yè)需同時(shí)具備藥品和醫(yī)療器械的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。而寧夏則在此基礎(chǔ)上，對(duì)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)提出了時(shí)間上的要求，要求參與統(tǒng)一配送招標(biāo)的企業(yè)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》，通過(guò)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證，正式經(jīng)營(yíng)滿3年以上的獨(dú)立法人藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)；同時(shí)取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》2年以上，并按照有關(guān)規(guī)定經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械。將藥品配送與醫(yī)療器械配送整合，可以更有效的整合資源，但也對(duì)配送企業(yè)提出了更高的要求。

2.2.2 限制申請(qǐng)企業(yè)注冊(cè)所在地

這一限制或許是出于本地企業(yè)對(duì)當(dāng)?shù)氐那闆r更為了解，可以更好地完成配送任務(wù)的考慮，但也有著很明顯的地方保護(hù)政策的烙印，是充滿爭(zhēng)議的規(guī)定，僅有天津市、四川省和山西省做出此類規(guī)定，福建省將配送分為省級(jí)和市級(jí)，要求“申請(qǐng)省屬區(qū)域配送資質(zhì)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)必須是福州市區(qū)內(nèi)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)”。

與此類規(guī)定相似的，部分省份要求投標(biāo)的配送企業(yè)提供無(wú)違規(guī)行為證明，要求外省企業(yè)提供由其所在地的省級(jí)機(jī)構(gòu)出具的證明文件，而本省企業(yè)只需提供市級(jí)機(jī)構(gòu)出具文件即可。

2.2.3 企業(yè)素質(zhì)也是一個(gè)重要的遴選指標(biāo)

現(xiàn)代物流條件是配送能力和配送質(zhì)量的基本保證，經(jīng)營(yíng)規(guī)模是企業(yè)管理水平和企業(yè)履約能力的體現(xiàn)，這兩個(gè)指標(biāo)是評(píng)價(jià)藥品配送商最重要、最直接、最有效的指標(biāo)，且易于量化和考核。但在具體操作時(shí)，各省選取指標(biāo)的數(shù)量不一，且權(quán)重分配也有所不同。天津市將企業(yè)評(píng)定指標(biāo)劃分為企業(yè)客觀評(píng)定指標(biāo)和主觀評(píng)定指標(biāo)，客觀評(píng)定指標(biāo)主要包括倉(cāng)庫(kù)面積、經(jīng)營(yíng)規(guī)模、納稅數(shù)額、注冊(cè)資金、配送車輛、醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋情況、應(yīng)急藥品儲(chǔ)備、藥品配送數(shù)量、麻醉藥品和一類精神藥品藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)等，主觀評(píng)定指標(biāo)包括綜合服務(wù)能力、現(xiàn)代物流能力、網(wǎng)上藥品交易能力、藥品伴隨服務(wù)能力等，評(píng)分后擇優(yōu)選??；重慶市則以企業(yè)經(jīng)營(yíng)規(guī)模、物流能力、配送覆蓋片區(qū)等對(duì)配送會(huì)員實(shí)行分類評(píng)價(jià)。

僅倉(cāng)儲(chǔ)面積這一指標(biāo)，就有許多不同的要求。如四川省要求不低于500平米；陜西省要求1500平米，冷藏庫(kù)不小于40立方米；福建省要求1500平方米以上（福州、泉州和省屬配送區(qū)域的2000平方米以上），自有產(chǎn)權(quán)的倉(cāng)庫(kù)和層高在4.5米以上的可適當(dāng)放寬，但放寬額度控制在500平方米以內(nèi)；山西省要求2000平米以上；黑龍江要求倉(cāng)儲(chǔ)面積500平米，包括冷藏庫(kù)不小于20立方米；青海省要求在西寧設(shè)置的倉(cāng)庫(kù)一個(gè)倉(cāng)面面積不得小于500平米，西寧以外的州、地市一個(gè)倉(cāng)面面積不得小于300平米，在縣（市）增設(shè)的倉(cāng)庫(kù)一個(gè)倉(cāng)面面積不得小于200平米；寧夏要求藥品常溫庫(kù)、陰涼庫(kù)面積不得少于5000平米，冷藏庫(kù)不得小于20立方米。

2.2.4 配送企業(yè)數(shù)量的限制

對(duì)配送企業(yè)的數(shù)量主要有兩個(gè)層面的限制，一是從總數(shù)加以限制，如陜西省要求市級(jí)確定的配送企業(yè)數(shù)量在2-3家；一是對(duì)生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定的數(shù)量進(jìn)行限制，如河北省要求生產(chǎn)企業(yè)在每個(gè)設(shè)區(qū)市選擇不超過(guò)5家經(jīng)營(yíng)企業(yè)，且“在每個(gè)采購(gòu)用戶區(qū)域只能委托一家進(jìn)行本企業(yè)所有中標(biāo)藥品的配送”。

配送企業(yè)數(shù)量太少，將導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)不足，配送效率相對(duì)較低，配送費(fèi)用不降反增。絕大部分省份選擇的配送商數(shù)量都在20家以上，有三分之二的省份選擇了60家以上的配送商，如河南省2010年公開(kāi)遴選了100家配送企業(yè)。

2.3 選定配送商

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)工作規(guī)范》規(guī)定，生產(chǎn)企業(yè)委托配送的，需充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)信譽(yù)的認(rèn)同程度。目前對(duì)于配送商的選擇主要有兩種情況，一是由生產(chǎn)企業(yè)在入選的配送商中確定配送關(guān)系，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中選擇，這也是大部分省市的做法，也有部分省份要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇配送企業(yè)，確定配送關(guān)系，再由生產(chǎn)廠商從醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定的配送企業(yè)中選擇配送，如安徽省規(guī)定生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有配送企業(yè)中選擇，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)備選配送企業(yè)不得少于5家。

2.4 配送費(fèi)用率規(guī)定不一

根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，配送費(fèi)用包含在集中采購(gòu)價(jià)格之內(nèi)，但并未對(duì)費(fèi)用率做出相應(yīng)規(guī)定。合理的配送費(fèi)用率應(yīng)考慮生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的利益，在確?；舅幬锖侠韮r(jià)格的前提下充分調(diào)動(dòng)配送企業(yè)的積極性，各省市結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r做出了不同規(guī)定：新疆省在其《采購(gòu)實(shí)施辦法》中規(guī)定，自治區(qū)基本藥物工作委員會(huì)辦公室可根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整配送費(fèi)用，內(nèi)蒙古規(guī)定基本藥物配送費(fèi)用率不得超過(guò)10%，福建省將配送費(fèi)用率限定在5%~8%，重慶市則限定在3%~10%。

2.5 配送時(shí)間限制多樣

藥品與公眾生命健康相關(guān)的特殊性決定了藥品具有需求的迫切性。尤其在解毒、急救、災(zāi)情、疫情、戰(zhàn)爭(zhēng)等緊急需要藥品情況下，能否及時(shí)提供足夠的藥品關(guān)系到一個(gè)人甚至成千上萬(wàn)人的生死存亡。為此，有必要限定配送時(shí)限，以保證用藥需求。只有藥等病人，不能病人等藥品。大部分省市要求急救藥品在4小時(shí)內(nèi)完成配送，只有河南和四川的時(shí)間限制相對(duì)寬松，河南要求8個(gè)小時(shí)，四川要求為12小時(shí)，最嚴(yán)格的是寧夏回族自治區(qū)，要求在1~2小時(shí)內(nèi)送達(dá)。對(duì)于一般藥品的配送，大部分省份要求在24小時(shí)內(nèi)完成配送，重慶、河北、廣東、浙江、云南在規(guī)定中表述相對(duì)寬松，要求最長(zhǎng)不得超過(guò)48小時(shí)。內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆對(duì)普通藥品的配送時(shí)限要求為48個(gè)小時(shí)，甘肅要求為72個(gè)小時(shí)。較特殊的如廣西省將訂單區(qū)分為常規(guī)訂單和補(bǔ)充采購(gòu)單，并要求常規(guī)訂單需在48小時(shí)內(nèi)確認(rèn)訂單，并于下月5日前送到合同指定地點(diǎn)，補(bǔ)充采購(gòu)單在24小時(shí)內(nèi)確認(rèn)，自發(fā)送訂單起48小時(shí)內(nèi)送達(dá)。

3 建議

基本藥物統(tǒng)一配送政策實(shí)際上是政府、藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方在不同行為動(dòng)機(jī)下的戰(zhàn)略選擇。要實(shí)現(xiàn)相關(guān)行為主體在這一環(huán)節(jié)中的合作，提高社會(huì)福利水平，必須正確處理他們的相互關(guān)系，建立激勵(lì)相容的約束措施，政府在制定政策時(shí)必須考慮執(zhí)行者所采取的對(duì)策。結(jié)合政策現(xiàn)狀，筆者建議采取以下措施加以引導(dǎo)解決。

（1）明確配送企業(yè)招標(biāo)主體，確定省級(jí)和市級(jí)政府機(jī)構(gòu)的職能，發(fā)揮政府機(jī)構(gòu)的宏觀調(diào)控作用。如前文所述，由于權(quán)力的下放和缺乏硬性規(guī)定，很多省份采取區(qū)域招標(biāo)為主的方式，招標(biāo)模式多樣。筆者認(rèn)為，首先應(yīng)該堅(jiān)持以省為單位進(jìn)行招標(biāo)，同時(shí)省級(jí)招標(biāo)給予地方較大的自由度，體現(xiàn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的自由競(jìng)爭(zhēng)特性；第二，根據(jù)各省不同的實(shí)際條件，有必要實(shí)行一次招標(biāo)二次配送的形式。

（2）統(tǒng)一配送企業(yè)遴選標(biāo)準(zhǔn)，打破地方保護(hù)主義，開(kāi)放配送市場(chǎng)，發(fā)揮市場(chǎng)的自我調(diào)節(jié)作用，最大限度地利用現(xiàn)有資源。

（3）藥品配送是生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)之間的市場(chǎng)行為，政府在政策制定時(shí)應(yīng)落實(shí)中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)委托配送企業(yè)進(jìn)行配送的自主主體地位。

（4）確定配送費(fèi)用既要考慮配送成本，留給配送企業(yè)適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)空間，又要考慮百姓最終購(gòu)買藥品的價(jià)格。配送成本包含運(yùn)輸費(fèi)用、分揀費(fèi)用、配裝及流通加工費(fèi)用等。單純地以藥品價(jià)格的百分比劃定配送費(fèi)用，將配送商的利益與藥品價(jià)格掛鉤，易重蹈藥品加價(jià)銷售政策的覆轍，導(dǎo)致低價(jià)藥配送困難。

參考文獻(xiàn)

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