自2009年新醫(yī)療制度改革方案實(shí)施以來(lái)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率提升到95%以上。但在廣大群眾受益的同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決大病重病的難題仍然乏力。大病醫(yī)療保險(xiǎn)正是在這種情況下作為解決人民群眾“因病返貧，因病致貧”突出問(wèn)題的一項(xiàng)制度性安排。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元體制形成已久，加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在各個(gè)地區(qū)政策實(shí)施上不盡一致，所以在大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)行中依然存在諸多問(wèn)題，突出表現(xiàn)在農(nóng)村困難群眾在醫(yī)保報(bào)銷后仍難以承擔(dān)自付費(fèi)用，城市流動(dòng)人口的大病醫(yī)療保險(xiǎn)難以跨越地區(qū)保障等方面。本文通過(guò)分析大病醫(yī)療保險(xiǎn)在城鄉(xiāng)二元體制這一社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下所面臨的問(wèn)題，從多個(gè)方面探索其對(duì)策。

一、城鄉(xiāng)二元體制下大病醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的問(wèn)題

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源二元失衡現(xiàn)象仍未改善

1.城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病床數(shù)分布比較。從目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病床數(shù)的分布來(lái)看，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的配置仍然失衡。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主編的《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2011年農(nóng)村醫(yī)院數(shù)為10337個(gè)，城市醫(yī)院數(shù)為11642個(gè)；2011年農(nóng)村每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為2.80張，城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為6.24張，這表明我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病床數(shù)在城鄉(xiāng)之間仍存在差距。

2.城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員比較。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)從診療設(shè)備到醫(yī)生資質(zhì)上都與城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較大差距。絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨著工作用房破舊狹小、設(shè)備簡(jiǎn)陋老化、專業(yè)醫(yī)務(wù)人員匱乏的問(wèn)題。根據(jù)《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》：2011年農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.19人，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為7.90人；2011年農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為1.33人，城市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3.00人。這表明在農(nóng)村，對(duì)于重大疾病的初診、分流起到關(guān)鍵作用的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師非常缺乏，農(nóng)村群眾人均能夠享受的衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市人均水平。

（二）農(nóng)村大病患者保險(xiǎn)報(bào)銷后仍無(wú)錢繼續(xù)治療

城鄉(xiāng)二元體制所造成的城鄉(xiāng)收入差距，使得農(nóng)村困難群眾一旦身患大病，要承擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)壓力。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由于其繳費(fèi)水平較低，2011年新農(nóng)合的人均繳費(fèi)金額為246.2元，其報(bào)銷比例在全國(guó)范圍為40%～50%，若是進(jìn)入大病醫(yī)保范圍，報(bào)銷范圍在70%～90%，但大病治療費(fèi)用高昂，并且政策對(duì)報(bào)銷金額規(guī)定有10萬(wàn)～15萬(wàn)的最高封頂線，所以自付費(fèi)用對(duì)農(nóng)村大病患者家庭來(lái)說(shuō)，仍然是壓力很大。

（三）城市大病醫(yī)保難以跨地區(qū)保障

我國(guó)醫(yī)療保障實(shí)行屬地管理，醫(yī)保水平也與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助較多，中西部地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助較少。而且，異地報(bào)銷如果全進(jìn)入當(dāng)?shù)貓?bào)銷，即使是發(fā)達(dá)地區(qū)也難以承受超支的風(fēng)險(xiǎn)。在這種體制下，區(qū)域限制難以避免。此外，大病患者異地報(bào)銷手續(xù)煩瑣。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)保目錄上的病種給予報(bào)銷，但各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保目錄并不相同，且對(duì)于進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的門檻也不相同，導(dǎo)致普通百姓?qǐng)?bào)銷周期長(zhǎng)，異地報(bào)銷難等情況時(shí)有發(fā)生。

二、我國(guó)城鄉(xiāng)二元體制下大病醫(yī)療困境的對(duì)策

（一）完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行環(huán)境

解決城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布失衡的問(wèn)題，首先是要推進(jìn)城鄉(xiāng)二元體制的改革，縮小城鄉(xiāng)間的收入差距，真正做到“藏富于農(nóng)”。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件的改善，既能提高農(nóng)村居民對(duì)大病的承受能力，又能夠吸引更高級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和更多的醫(yī)療從業(yè)人員到基層去，以改善農(nóng)村的醫(yī)療條件。同時(shí)，政府加大對(duì)大病保險(xiǎn)的投入和補(bǔ)貼。并聯(lián)合公益基金會(huì)從更大程度上擴(kuò)展大病報(bào)銷病種，提高大病報(bào)銷比例。政府還需深化醫(yī)療體制改革，加快推進(jìn)大病醫(yī)療保障制度建設(shè)。

（二）引入商業(yè)保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制

在城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施過(guò)程中，設(shè)立社會(huì)大病統(tǒng)籌基金，有序地引入商業(yè)保險(xiǎn)，由專業(yè)健康保險(xiǎn)公司配合政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)，提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。即政府對(duì)基金進(jìn)行組織監(jiān)管，可以保障制度的可行性，而市場(chǎng)運(yùn)作的保險(xiǎn)公司則可以發(fā)揮他們的專業(yè)化和市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)，以擴(kuò)大大病醫(yī)療保險(xiǎn)的病種范圍，提高大病患者住院費(fèi)用的報(bào)銷比例。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，解決大病醫(yī)保的“轉(zhuǎn)移”和“續(xù)接”

政府需發(fā)揮主導(dǎo)作用，加快建立全國(guó)醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)制，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療在不同地區(qū)間制度的統(tǒng)一，尤其是籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助、報(bào)銷比例等方面的統(tǒng)一。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的“兩網(wǎng)合一”，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，讓城鄉(xiāng)居民享受同等待遇。

推行參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”，建立一體化平臺(tái)，使參保群眾享受“一站式”報(bào)銷流程。同時(shí)，政府要出臺(tái)對(duì)于醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移、異地看病的切實(shí)可行方案，出臺(tái)跨地區(qū)、跨省市的基本醫(yī)療轉(zhuǎn)移結(jié)算辦法，建立覆蓋全國(guó)的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助等結(jié)算方式的銜接工作，推進(jìn)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接。

（作者單位：四川省社會(huì)科學(xué)院政治學(xué)所）