8月19日晚8時起，北京協和醫(yī)院24小時開放掛號窗口，每晚8時開始掛第二天的號。從19日凌晨就有人開始排隊，到晚8時前，掛號隊伍已經在醫(yī)院里排了四五百米。

醫(yī)院表示，此舉不僅方便患者，而且在一定程度上也可以打擊號販子。

百姓眼中“看病貴”，醫(yī)生認為貴在哪兒

講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林

醫(yī)改正在積跬步。其中，“看病貴”是當前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計，2011年中國住院人均花費6632元，相當于農民一年的收入。

但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？

在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術耗材和進口藥品上。

“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術-買藥等步驟。在這個過程中，掛號費不應該是導致看病貴的主要原因。”他告訴記者，“掛號費再高，也不會高到讓患者承擔不起的程度?！?/p>

既然如此，為何有醫(yī)院的專家號賣出“天價”？楊建林主任認為，有需求才有“黃?！笔袌?，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外，一些醫(yī)院試圖以調高專家號，來避免醫(yī)療資源被浪費，在他看來也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。

楊建林主任告訴記者，醫(yī)護人力成本也不高，手術耗材的成本卻高，好一點的進口耗材價格更高?！拔覈尼t(yī)療設備和耗材使用不統(tǒng)一，各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報銷醫(yī)療設備和耗材費用，患者若自費負擔，很容易導致一部分人無法承受。”

某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的心血管科醫(yī)生，給記者算了一筆賬：一次心血管手術過程中，植入一個支架的費用是3萬多一點，住院費一天是700元左右，檢查化驗費3000多元，藥品約2000多元，醫(yī)生診療費和手術費加起來不到2000元?；旧?，整個醫(yī)療費用4萬多元，其中，檢查化驗費、藥品費占在5%以上，耗材費用占80%以上，醫(yī)療人力成本僅占不到整個醫(yī)療費用的4%。

“但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術，成本構成也不一樣?！边@位心血管醫(yī)生說。

在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術的診療中，它占了一個大頭?！耙恍┏Ｓ盟?、普通藥比如吡哌酸等是很經濟實惠的，但在很多醫(yī)院已經買不到了?！睏罱种魅胃杏X，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質量，過度包裝背后是價格的翻番。

他認為，醫(yī)院在對藥商進行招標的時候，不能光看哪家藥商的實力雄厚，規(guī)模宏大，利潤豐厚，而應該讓臨床的醫(yī)生參與招標?！耙驗樗麄冎阑颊咝枰檬裁此?，著重找那些既經濟又實惠的藥品?！彼f，“這能大大降低高價格藥品的購入，百姓用藥的費用也就降低了?！?/p>

在楊建林看來，看病貴不貴，還在于醫(yī)患間的認識與溝通。

“在我所接觸的病人當中，抱怨‘看病貴’的人其實并不多。”他說，“因為在我們診療之前或是診療過程中，會對治療的流程作一個基本介紹?？词裁床?，花什么錢，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權、選擇權，絕大多數人是能接受的。”

病人“逃單”由醫(yī)院科室分擔不是長久之計

講述者：北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅（化名）

“醫(yī)生，快救救他！”“請先掛號付費?！眱H想象這一幕，就會刺痛不少人的心。而在絕大多數公立醫(yī)院實行“先付費，后看病”政策的今天，它很容易在一些醫(yī)院上演，并成為公眾指責“醫(yī)德淪喪”的一個佐證。

北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生李毅告訴記者，醫(yī)院實行掛號—付費—診療—取藥流程，其立足點，并非公眾想象的那般“唯利是圖”。

“走這一系列手續(xù)，首先是雙方締結醫(yī)患合同的需要。合同成立了，意味著醫(yī)生有責任對患者進行診治，患者也有權利要求醫(yī)生診治?！彼f，按流程走，醫(yī)生和患者都會受到保護?！皩Σ∪硕裕t(yī)生對病人的一切重要醫(yī)療行為：縫合、救治、手術，都要經過家屬簽字，不能‘亂實施’；對醫(yī)生來說，如果沒簽字就診治，治好了家屬千恩萬謝，一旦出了事，家屬會因你擅自做主而‘秋后算賬’。”

但李毅強調，這套流程并不那么機械，“面對重癥病人，搶救是不能拖延的，這時醫(yī)院是允許‘先診療、后付費’的”。

他向記者“交了個底”：“出于職業(yè)本能，醫(yī)生對重癥病人肯定會沖上去，醫(yī)療費用先替病人墊付，這時流程并不與它沖突。在我們醫(yī)院，常有這類情況。”

他的一位同行舉例告訴記者，在他們醫(yī)院，前段時間有一個20多歲的農村小伙子，打工受重傷后送來救治，情況非常嚴重，但沒有勞動合同，沒有醫(yī)保?！霸谖覀兛磥?，那是一條鮮活的生命，他才二十幾歲，正是人生最美好的時候，誰也做不到眼睜睜地看著他去世。我們當時就對他進行了吸氧等基礎護理，經搶救最后治愈了。但他實在付不起醫(yī)療費用，最后他的費用就由科室分擔了。大概幾萬元的治療費用，他自己只花了2000多?！?/p>

這樣的事情不僅這一件，各家醫(yī)院經常會有先欠著、事后補交的情況。但李毅醫(yī)生也坦承，光靠科室經費負擔“學雷鋒”，不是長久之計。

“絕大多數病人都沒問題，但確實有極少數危重病人會‘逃單”’、‘拒單’。這筆錢沒人掏，怎么辦？”他告訴記者，這時多數只能由醫(yī)院的各個科室或個人負擔。“但是，現行醫(yī)療制度是醫(yī)院自負盈虧，國家的投入十分有限，所以，這樣的情況不能太多，多了真的負擔不起。”

他的同行也向記者坦承：“一年讓我學一次雷鋒，行。但如果醫(yī)生值個夜班就墊1000塊錢，每月幾千元的基本工資，確實困難。從科室獎金、經費里扣，科室主任的臉色準不好看，醫(yī)生出了力不落好，誰受得了？”

“你一輩子趕上一個窮人，墊了應該。但天天遇見這種情況，力不從心?！崩钜阏f。

他建議：“國家要讓老百姓都看得起病，還需要加大對醫(yī)療事業(yè)的投入，一方面爭取人人都上醫(yī)保，另一方面，改善醫(yī)院自負盈虧的制度，國家供養(yǎng)醫(yī)護工作者，從而保持醫(yī)療工作的公益性?！?/p>

“所謂‘先付費，后看病’不是加劇醫(yī)患矛盾的因素，只要國家肯投入，可以對具體特困病人申請國家資助、基金救濟，相信醫(yī)患關系會有所緩和?！崩钜阏f，“醫(yī)生的工作就是治病救人，這個本職不會改變。”

醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”，很多條件不成熟

講述者：復旦大學附屬中山醫(yī)院副院長 朱同玉

大醫(yī)院路途遙遠、掛號難，患者卻越來越多；有的小醫(yī)院“近在咫尺”，患者卻很少。為什么？

“說白了，患者就是沖著好醫(yī)生、好的醫(yī)療條件去的。對醫(yī)院而言，好的醫(yī)療人才是無價之寶?！睆偷┐髮W附屬中山醫(yī)院副院長朱同玉告訴記者。

而現階段，讓一名好醫(yī)生“固定”在某家醫(yī)院，在朱同玉副院長看來，不僅苦了患者，也讓醫(yī)生在負荷增加的同時，收入卻不能和工作量成正比。允許醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”，被很多醫(yī)改專家看作是緩解上述矛盾的一個可行方案。

“醫(yī)生‘多點執(zhí)業(yè)’是一個趨勢，我贊成。但坦率地講，現階段實現‘多點執(zhí)業(yè)’的很多條件都不成熟，很多配套制度沒有完善起來，風險很大，可行性并不強。”他坦承。

所謂“多點執(zhí)業(yè)”，是讓大醫(yī)生、好醫(yī)生在一定程度上，可以到縣級醫(yī)院甚至社區(qū)醫(yī)院里定期坐診。按照設想，此舉既能讓老百姓節(jié)省路費，在家門口看上病，也能提高好醫(yī)生的收入，緩解醫(yī)療資源配置不均的現狀。

但在醫(yī)生群體眼里，“多點執(zhí)業(yè)”現實嗎？

朱院長告訴記者，至少在他們醫(yī)院，目前還沒有醫(yī)生嘗試“多點執(zhí)業(yè)”?！皞€別去其他醫(yī)院做手術的情況，也僅僅限于朋友邀請，正式開始‘多點執(zhí)業(yè)’的相關條件還在探索中。”他說。

在他看來，相關條件至少包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)生的工資怎么算？是否要在這個醫(yī)院注冊？社保怎么辦？人事編制到底屬于哪里？“現在都還沒有完善的制度，來作說明?！?/p>

“此外，單位領導怕耽誤本職工作，發(fā)生醫(yī)療事故如何分擔責任等一系列問題，都亟待解決?！敝焱窀痹洪L說，“其中，最大的困難是人事編制問題，它決定了社保的辦理，醫(yī)生的待遇等，并且能針對一旦出現的醫(yī)療事故，作出正確的責任分擔?！?/p>

此外，縣級、社區(qū)醫(yī)院的設備是否合適，也是朱院長擔心的難題。他說：“很多大型手術是需要高級的醫(yī)療平臺和設備的，這樣的設備只有大醫(yī)院有，社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院的設備缺陷，在一定程度上會影響治療結果，甚至導致醫(yī)生‘下去了’也無法開展工作?！?/p>

在朱同玉副院長看來，真正的“多點執(zhí)業(yè)”范圍應該更廣，不僅是允許醫(yī)生下到縣級、社區(qū)醫(yī)院中，還可以跨城市、跨大小醫(yī)院?！搬t(yī)生以后應該成為一個\"自由人\"，像律師一樣開展工作。”

而要實現這些，必須在醫(yī)生編制方面建立相應的制度，人力資源和社會保障部門需要有相應的配套機制?！霸谶@些條件成熟的前提下，‘多點執(zhí)業(yè)’才得以真正開展?！彼偨Y道。

對于如何緩解醫(yī)療資源分配不合理的問題，醫(yī)改專家一直在探討。在朱院長看來，雖然“多點執(zhí)業(yè)”可以緩解這種現象，但治標不治本，要想真正解決問題，還有待“健康守門人”家庭醫(yī)生制度在國家層面建立。

醫(yī)患關系差，可能引導醫(yī)生治病盯住“短平快”

講述者：北京大學人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)生 劉彥國

“醫(yī)患關系緊張，最終受傷的是病人。因為它可能引導一些醫(yī)生有意無意地‘躲避’危重病人，傾向于很保守的治療，并且看病盯住‘短平快’。有時，可能會讓治病成了‘但求無過’的表面工程、短期工程?！眲﹪t(yī)生這樣概括他眼中醫(yī)患對立的“毒果”。

劉彥國醫(yī)生告訴記者，醫(yī)患關系不好，首先會引導一些醫(yī)生“挑病人”?！爱斒掷锿瑫r有幾十個病人的住院條時，那些危重的、年紀大的、身體不好的、并發(fā)癥多的、手術難度高的病人，就可能被‘婉言相拒’?！?/p>

他表示，在一些?？漆t(yī)院，這種現象相對更明顯，由于其本身的輔助科室不好，更傾向于接收簡單的病人?！八^‘簡單’，就是手術好做的、偏早期的、病變比較小的、年齡比較輕的、身體底子好的。這樣，病人能很快出院，家屬高興，醫(yī)生也沒有被罵、被打的危險。醫(yī)患雙方‘皆大歡喜’，問題是被‘挑出去’的病人怎么辦？”

讓治療變得小心翼翼，是劉彥國醫(yī)生眼中的第二個“毒果”。因為“醫(yī)生常常會把醫(yī)療的風險性擱在第一位，而將療效擱在第二位，這不正?！?。

他舉例告訴記者，在給肺癌病人做化療時，如果嚴格按體表面積算，某種藥用到150毫克，療效是非常確切的，但150毫克顯然提高了嚴重毒副作用的風險系數?！斑@時，醫(yī)生會怎么選？如果醫(yī)患雙方很好溝通，對于毒副作用彼此有‘共擔’意識，那么，肯定要首先保證療效；但如果遇到比較‘矯情’、難以溝通的家屬，很多醫(yī)生會以‘不出事’為首要原則，把劑量適當降下來些?！痹趧﹪t(yī)生看來，醫(yī)療的首要目的應該是療效，“為了所謂的‘安全’而減少劑量，對病人是好是壞？難說?！?/p>

保守不止體現在用藥上，劉彥國認為，它甚至讓醫(yī)生對病人說話，都越來越像“外交辭令”。

“比如放在10年前，當你肺里有個小結節(jié)時，如果有90%的把握是良性的，醫(yī)生會告訴你‘沒事，記得3個月后再做個CT，觀察一下就行’。這對病人是極大的寬慰?！钡卺t(yī)患關系緊張時，越來越多的醫(yī)生不再用這種“擔風險”的說法了，他們會考慮到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都說給你聽，以免被“算后賬”。

“當你檢查了一大通，醫(yī)生還只用‘可能是……也可能是……’的句式時，病人會怎么想？其實，醫(yī)生比病人更怕‘誤診’，為了不惹麻煩，只有用排除法‘買安心’?！?/p>

然而，劉彥國醫(yī)生眼中最大的醫(yī)患對立“毒果”，恐怕是治病在一些醫(yī)生那里，正在變成面子工程、短期工程。

“拿我們常做的肺癌手術舉例吧。醫(yī)生在給一個腫瘤病人做手術時，如果腫瘤與周圍結構‘粘’得比較緊，一個職業(yè)精神比較強的醫(yī)生，會非常仔細地剝離腫瘤，一定要把它切除干凈。但代價是手術時間長、創(chuàng)傷面大，而且會增加術中大出血和術后遲發(fā)出血的風險。這時，如果病人家屬不好說話，對這些副作用和風險性全然不理解、不接受，有的醫(yī)生寧愿安安全全地把腫瘤剔除下來，手術時間短，病人創(chuàng)傷面小，術后恢復還快，病人和家屬都能高高興興地回家?！钡牵笳呖赡苓^3個月腫瘤就復發(fā)了，而前者，也許3年都不會復發(fā)。

“3個月還是3年，對病人性命攸關。當治療被迫成為面子工程、短期工程時，誰之過？誰受害？”劉彥國憂心忡忡地反問。

輿論環(huán)境苛刻加劇醫(yī)生流失

講述者：天津某三甲醫(yī)院住院醫(yī)生 錢江（化名）

“學醫(yī)，你后悔嗎？民生多艱，醫(yī)患積憤，當善良一點又一點因冷漠和懷疑消退，當生命一次又一次受暴力和野蠻的威脅，你還有什么堅持下去的理由？”這是一位醫(yī)生目睹頻發(fā)的“傷醫(yī)”事件后，在自己的微博上抒發(fā)的慨嘆。

頻發(fā)的“傷醫(yī)”案不僅令一些醫(yī)生心寒，也導致不少醫(yī)學生不愿從醫(yī)。一項媒體調查顯示，八成醫(yī)生表示不愿讓后代從醫(yī)，未來的優(yōu)秀醫(yī)生可能正在“流失”。

在天津某三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生錢江看來，職業(yè)“悲觀情緒”在他身邊的同事和實習學生中，“比例非常高”，“甚至有因為失望、擔憂而不再從醫(yī)的。”

談起當下的醫(yī)患關系，錢江認為，醫(yī)患關系緊張不是單方面的原因?！拔页姓J，確實有一部分醫(yī)生的工作態(tài)度和方法有問題，但多數醫(yī)生主要是因為工作負荷量太大?！?/p>

錢醫(yī)生告訴記者：“其實，全國大多數醫(yī)生的工作強度基本上是一樣的。每天的工作量巨大，從上午7點半上班開始，到干完活，一般很少有準點下班的時候，很多情況還需要加班。如果碰上值夜班，24小時上班則是常事。作為一名醫(yī)生，沒有一個完整的周末恐怕是所有從醫(yī)者最無奈的。在這樣高負荷的工作狀態(tài)下，醫(yī)生對自己的每項工作還必須細致、細致再細致，因此，醫(yī)生的健康問題已經成為一個不容忽視的群體問題，很多臨床醫(yī)生基本上處于亞健康狀態(tài)。醫(yī)生需要被理解。”

在錢江看來，另一個造成醫(yī)患關系緊張的重要因素，是老百姓對醫(yī)生的收入存在誤解。

“醫(yī)生這一行，對專業(yè)素質的要求非常高，并且所需的學歷越來越高。”他告訴記者，他身邊的本科生畢業(yè)基本上找不到工作，多數醫(yī)院都要求有碩士、博士學歷，尤其是三甲醫(yī)院。從醫(yī)學院畢業(yè)到真正開始工作，即獨立值班、管病人，都在三十一二歲以后。

“在天津，我剛工作的工資也就是2000元左右，高收入的醫(yī)生，差不多都是45歲以上的年齡了?！彼f，“比較而言，其他行業(yè)可能本科畢業(yè)就能去工作，干到三十幾歲，或許已經是中層，收入可觀，至少養(yǎng)家糊口的壓力不如從醫(yī)者大。醫(yī)生的投入和產出，在很大程度上不成正比。這也是我和我身邊的同事，不愿讓自己的后代從醫(yī)的原因之一?！?/p>

錢江告訴記者，他認為醫(yī)生的流失現在還顯現不出來，但10年后，恐怕醫(yī)護行業(yè)的人才流失“會讓人震驚”?！澳菚r就不是看病難、看病貴的問題了，是沒有人看病了，花多少錢也沒有醫(yī)生看病了?！彼浅鷳n地說。

據碩士畢業(yè)剛滿4年的錢江觀察，現在很多院校的醫(yī)療專業(yè)，已經出現了“高考招生招不滿，即使勉強招滿，也沒有特別優(yōu)質生源”的局面。

“加上現在的醫(yī)療環(huán)境，剛畢業(yè)的醫(yī)學生嚴重缺乏適當的臨床鍛煉，醫(yī)院和上級大夫無法放手讓年輕醫(yī)生進行從理論知識到實踐技能的轉變，從業(yè)時間自然要“延后”，這樣的結果無疑又造成了一個惡性循環(huán)的醫(yī)療環(huán)境；當有經驗的老醫(yī)生逐漸退休，年輕醫(yī)生又接不上時，就可能造成醫(yī)療技術和優(yōu)秀人才斷層?！?/p>

要解決醫(yī)護人才流失問題，錢江認為，國家加大投入是首要的?！肮⑨t(yī)院既然有個‘公’字，就應該具有公益性質，由國家出面扶持，而不是自己去追逐利潤?，F在，國家對醫(yī)療方面的投入偏低，醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，不得不‘以藥養(yǎng)醫(yī)’?！?/p>

他認為，只有醫(yī)生的待遇與其勞動價值相匹配以后，醫(yī)生才會愿意付出更多時間和精力來悉心對待患者。

“輿論環(huán)境也很重要?，F在很多人質疑醫(yī)生、為難醫(yī)生，一大原因是公眾不了解這個行業(yè)，而個別媒體的‘挑動’、‘渲染’，又造成醫(yī)生形象下降?！彼f。

“我覺得醫(yī)患關系整體上是好的。在最容易‘醫(yī)患沖突’的急診室，我遇到的絕大多數人都明辨是非。其實到了醫(yī)院，病人對醫(yī)生的尊重與依賴是很明顯的。個別不通情理的人肯定有，但各行各業(yè)都會遇到這樣的人，幾率差不多。只是醫(yī)患矛盾被渲染得多了，讓人特別注意了其中‘沖突’的一面?！?/p>