本刊于2012年1期所發(fā)表的題為《揭開(kāi)藥價(jià)虛高的黑幕》一文，從藥價(jià)畸高入手，剖析了以醫(yī)藥代表為引線，買(mǎi)通醫(yī)院內(nèi)外多個(gè)關(guān)口，致使藥價(jià)畸高的黑幕，進(jìn)而有力抨擊了高藥價(jià)傷民的問(wèn)題。此文則是從其他醫(yī)療環(huán)節(jié)再次談及看病貴、看病難的問(wèn)題，期盼在新醫(yī)改中，能夠切中時(shí)弊，順應(yīng)民意，有所作為，收到實(shí)效。

看病貴，藥價(jià)畸高是罪魁禍?zhǔn)?。藥價(jià)畸高是因?yàn)椤耙运幯a(bǔ)醫(yī)”制度下“藥品加成”、“大處方”等所致?？墒?，取消了“以藥補(bǔ)醫(yī)”，還會(huì)有“過(guò)度醫(yī)療”，“過(guò)度檢查”，以及五花八門(mén)的亂收費(fèi)等等，如果這些問(wèn)題不能同時(shí)得到遏制，“看病貴”終難解決。而所有這些問(wèn)題的根源都是公立醫(yī)院違背公益性質(zhì)，拼命逐利的結(jié)果?？磥?lái)，要想真正解決看病貴這一千夫所指的社會(huì)問(wèn)題，還是得讓公立醫(yī)院早日回歸公益屬性。

醫(yī)院醫(yī)生利益趨使種種表現(xiàn)

過(guò)度醫(yī)療

濫用心臟支架，是過(guò)度醫(yī)療的典型案例。

濟(jì)南一家公司的副總經(jīng)理曾因?yàn)樾墓Ｗ≡?，接受了支架治療手術(shù)，先后被放進(jìn)7個(gè)支架，前后花了十幾萬(wàn)元。

山東省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部主任毛樹(shù)偉說(shuō)：“支架放3個(gè)以上就已失去臨床意義，放7個(gè)則純粹變成了賣(mài)支架?！?/p>

目前，我國(guó)心臟支架使用量連續(xù)3年每年增加6萬(wàn)個(gè)以上。在新加坡，需要放支架的病人最多只能報(bào)銷(xiāo)3個(gè)，如果超過(guò)這個(gè)數(shù)量，醫(yī)生需要陳述理由。對(duì)于冠心病患者，國(guó)際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7∶1～8∶1，而我國(guó)竟高達(dá)12∶1，很多不該放支架的人均被放了支架。

與支架、瓣膜、鋼板等植入性醫(yī)療器械同樣被濫用的，還有抗生素類藥品。

山東省千佛山醫(yī)院消化內(nèi)科副主任陳自平說(shuō)：“往往不需要打吊瓶的打了吊瓶，不該用的消炎藥用了，只需兩天的抗生素，硬給開(kāi)了一周?！?/p>

據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院肖永紅等人調(diào)查，我國(guó)抗生素原料人均年消費(fèi)量比一些發(fā)達(dá)國(guó)家高幾倍。世衛(wèi)組織推薦的抗菌藥物院內(nèi)使用率為30%，因?yàn)閲?guó)情等原因，我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)設(shè)置的底線則是60%。

腫瘤是“過(guò)度治療”的又一重點(diǎn)領(lǐng)域?！安∪藱z查出腫瘤，家屬一般會(huì)傾其所有治療，認(rèn)為不治對(duì)不起病人。一些醫(yī)生也抓住這種心理，拼命用藥，用最好的藥。”山東日照市一名基層醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)，一支化療藥動(dòng)輒幾千元甚至幾萬(wàn)元。這種治療的結(jié)果往往是“人財(cái)兩空”。

重癥監(jiān)護(hù)也存在“過(guò)度治療”現(xiàn)象。一位退休干部因腦溢血成植物人，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）躺了一年后去世，總共花了100多萬(wàn)元，一個(gè)人把一個(gè)單位全年的醫(yī)藥費(fèi)都花光了。

“進(jìn)了ICU，沒(méi)有幾十萬(wàn)元出不來(lái)。關(guān)上門(mén)都是給病人用最貴的藥和材料?！睗?jì)南一家三甲醫(yī)院一名主任醫(yī)師說(shuō)。像止痛針也用進(jìn)口的，五六百元一針，而普通的一針僅2元。一根導(dǎo)管?chē)?guó)產(chǎn)只要十幾元，而用進(jìn)口的就得幾十元。在ICU，一天治療費(fèi)用1萬(wàn)多元很正常。

過(guò)度檢查

“一住院，不管最近是否做過(guò)相同的檢查，病人所有指標(biāo)都要重新檢查一遍?！币幻R床醫(yī)生透露，院內(nèi)有些科室讓病人每天查一次肝功、血常規(guī)；還有些醫(yī)生以“病情需要”為由，多開(kāi)CT檢查，有的病人甚至每月做一次；天津一位年近八旬的老人在天津一家三甲醫(yī)院看病兩天之內(nèi)，竟做了七八次CT、核磁共振等檢查，醫(yī)院完全不顧C(jī)T檢查易造成輻射損害、應(yīng)遵循時(shí)間間隔等的相關(guān)規(guī)定。

更不可思議的是，出生不到一周的嬰兒在某兒童醫(yī)療中心79小時(shí)內(nèi)竟做189項(xiàng)檢查，其中包括艾滋病、梅毒、類風(fēng)濕、糖尿病等，花費(fèi)近6000元。

有過(guò)儀器檢查的患者都知道，醫(yī)院一些高檔儀器檢查的費(fèi)用往往高得驚人，一次PETCT全身檢查需近8000元。

胡亂收費(fèi)

一是自立項(xiàng)目、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。例如：會(huì)診費(fèi)、衣物消毒費(fèi)、一次性生活用品使用費(fèi)、打印清單費(fèi)、嬰兒撫觸費(fèi)，乃至捶背費(fèi)、代購(gòu)物費(fèi)等。

如護(hù)理費(fèi)，按照規(guī)定只有病人在無(wú)人陪護(hù)又無(wú)法自理、需醫(yī)院派人專門(mén)陪護(hù)的情況下才可以收取，但有的醫(yī)院并未按此執(zhí)行，而是對(duì)所有的住院病人都收取了此項(xiàng)費(fèi)用。

二是重復(fù)收費(fèi)。這種亂收費(fèi)行為往往發(fā)生在住院患者身上。如對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行剖腹產(chǎn)時(shí)，既收剖腹產(chǎn)手術(shù)費(fèi)，又收平產(chǎn)接生費(fèi)；按照規(guī)定手術(shù)中所需的一般消毒藥品、衛(wèi)生材料、一次性手術(shù)、麻醉材料均以手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的20%計(jì)入手術(shù)費(fèi)，可有些醫(yī)院既加收了20%的手術(shù)費(fèi)、又收取了一次性醫(yī)用材料費(fèi)。

收取紅包

當(dāng)下，醫(yī)生收取或暗示收取紅包，幾乎成了一種見(jiàn)怪不怪、暗流涌動(dòng)的潛規(guī)則。特別是有些醫(yī)院和科室更是到了極其瘋狂的程度。像腫瘤醫(yī)院、骨科醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院及某些醫(yī)院的外科等最為易發(fā)、多發(fā)。據(jù)《廣州日?qǐng)?bào)》報(bào)道，調(diào)查顯示，我國(guó)24%的產(chǎn)婦都有送紅包給產(chǎn)科醫(yī)生的親身經(jīng)歷。紅包的多少通常為：200元～300元/個(gè)，占30%；500元/個(gè)，占20%；800～1000元/個(gè)，占26%，合計(jì)平均約600元。剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦送紅包的比率明顯高于順產(chǎn)產(chǎn)婦。送紅包現(xiàn)象的地域特征是：紅包份量，大城市高于中小城市；紅包派發(fā)頻率，二三線城市高于一線城市。作者在“百度一下”搜索框里，隨便敲進(jìn)“醫(yī)生收紅包”五個(gè)字，竟然出現(xiàn)了262萬(wàn)個(gè)相關(guān)結(jié)果，可見(jiàn)人們對(duì)此的關(guān)注度與反應(yīng)度之高。

雖說(shuō)紅包問(wèn)題早已萬(wàn)民皆怒，并成了醫(yī)院乃至全社會(huì)的一大頑癥，但我們的衛(wèi)生管理部門(mén)卻總是說(shuō)得多，做得少，虛的多，實(shí)的少，至今也拿不出讓民眾感到滿意的有效良方，此種不作為之舉，是不是也該問(wèn)責(zé)一下了。

“錢(qián)錢(qián)錢(qián)”

導(dǎo)致見(jiàn)死不救

也正是“錢(qián)錢(qián)錢(qián)”，導(dǎo)致許多公立醫(yī)院、醫(yī)生似乎都掉進(jìn)了錢(qián)眼兒里，有錢(qián)的宰你沒(méi)商量，沒(méi)錢(qián)的休想進(jìn)門(mén)來(lái)；也正是“錢(qián)錢(qián)錢(qián)”，讓許多公立醫(yī)院嚴(yán)重背離了民生所期盼的公益屬性，讓普通民眾一提進(jìn)醫(yī)院就心生恐懼；也正是“錢(qián)錢(qián)錢(qián)”，扭曲了一些醫(yī)院、醫(yī)生救死扶傷的善良美德，做出了許多愧對(duì)白衣天使美譽(yù)、有損自身形象乃至人格的行徑來(lái)。下面是近年來(lái)曾見(jiàn)諸媒體的幾個(gè)典型案例。

將病人扔到院外垃圾堆旁。據(jù)新華社報(bào)道，2011年１１月１５日，湖南永州市新田縣33歲的中學(xué)物理教師謝桐軍，因打籃球腳部受傷，騎摩托車(chē)回家途中出現(xiàn)意外，昏倒在路邊菜地里，被附近村民發(fā)現(xiàn)并報(bào)警，后由１２０急救車(chē)送到新田縣中醫(yī)院急診科。待家屬找到他時(shí)，卻是在醫(yī)院大門(mén)外的垃圾堆旁。幸虧家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并迅速轉(zhuǎn)送至郴州市第一人民醫(yī)院接受治療，才免遭意外。新田縣中醫(yī)院相關(guān)人員辨稱，是誤認(rèn)為這名傷者“精神有問(wèn)題”，所以才讓保衛(wèi)科人員簡(jiǎn)單處理了此人。

未交費(fèi)病人遺棄院外致死。中央電視臺(tái)新聞?lì)l道《共同關(guān)注》曾對(duì)昆明市第一人民醫(yī)院作過(guò)報(bào)道，該院急診科收治了一名中風(fēng)患者，經(jīng)過(guò)十幾天的救治，雖保住了性命，但是這名患者的家屬卻一直無(wú)法聯(lián)系到，醫(yī)藥費(fèi)也難以支付，后來(lái)該患者便神秘失蹤了。也就是同一天，在距離昆明市第一人民醫(yī)院十幾公里的地方，竟發(fā)現(xiàn)了這名患者的尸體。經(jīng)公安部門(mén)對(duì)目擊者的調(diào)查，原來(lái)是昆明市第一人民醫(yī)院的車(chē)，將該患者遺棄到這里的。后經(jīng)詢問(wèn)查明，系昆明市第一人民醫(yī)院急診科主任張梅伙同該院保衛(wèi)科副科長(zhǎng)“為了急診科的小利益”（因?yàn)樵摶颊卟唤患{住院費(fèi)），擅自決定將該患者遺棄到距昆明市第一人民醫(yī)院十幾公里遠(yuǎn)的另外一家醫(yī)院的附近，然后囑咐保安撥打120電話。他們想，120急救車(chē)自然會(huì)把該患者拉到其他的醫(yī)院治療，第一人民醫(yī)院也便從此甩掉了一個(gè)包袱。但是當(dāng)天負(fù)責(zé)搬運(yùn)病人的兩名保安卻忘了給120打電話，致使該患者在街頭躺了一夜，因未得到及時(shí)治療而死亡。

被撞流浪女夜間遭遺棄致死。(2011年衛(wèi)生部全國(guó)通報(bào)批評(píng)之一)2011年7月27日晚，河北省安國(guó)市中醫(yī)院接110指揮中心電話，派救護(hù)車(chē)出診接治一名被機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷的女性患者，初步判斷該患者為長(zhǎng)期流浪人員且有智力障礙，經(jīng)查又發(fā)現(xiàn)多處皮膚裂傷和擦傷。值班醫(yī)師對(duì)傷口進(jìn)行了消毒包扎?；颊邿o(wú)家屬陪護(hù)，醫(yī)院也未做進(jìn)一步檢查。行政值班院長(zhǎng)決定連夜用出租車(chē)將病人遺棄，次日上午發(fā)現(xiàn)患者死亡。事后，安國(guó)市中醫(yī)院副院長(zhǎng)張運(yùn)興及參與此事件的安國(guó)市中醫(yī)院司機(jī)、保衛(wèi)科有關(guān)人員、出租車(chē)司機(jī)等5人被刑拘。

醫(yī)生手術(shù)縫合后賭氣又拆線。（2011年衛(wèi)生部全國(guó)通報(bào)批評(píng)之二）2011年8月5日晚，患者曾飛因手部外傷到武漢市第三醫(yī)院就診，初步診斷為“右手肌腱斷裂”。值班醫(yī)師為患者進(jìn)行了右手外傷“清創(chuàng)縫合及肌腱吻合術(shù)”。手術(shù)結(jié)束后，患者及陪同人員因手術(shù)費(fèi)用問(wèn)題與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，要求拆線并到其他醫(yī)院就診。值班醫(yī)師遂將已縫好的線拆除，使傷口再次裸露。

衛(wèi)生部通報(bào)稱，兩起事件暴露的問(wèn)題十分嚴(yán)重，表明個(gè)別醫(yī)務(wù)人員缺乏救死扶傷、以病人為中心的基本職業(yè)道德和職業(yè)素質(zhì)，醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)薄弱。

說(shuō)你“性病”黑你錢(qián)。湖南省常德市第一中醫(yī)院是當(dāng)?shù)匾凰形鹘Y(jié)合的大型綜合醫(yī)院，也是全國(guó)首批示范中醫(yī)院。這家被常德市消費(fèi)者委員會(huì)連續(xù)10年授予“消費(fèi)者信得過(guò)單位”的二級(jí)甲等醫(yī)院，卻接連被部分病人指責(zé)有不講醫(yī)德、坑騙患者的惡劣行為，并且拿出了實(shí)實(shí)在在的證據(jù)。

桃源縣一鄉(xiāng)鎮(zhèn)文管站女職工彭碧嬋，因身體不適，42歲的她在看到常德市第一中醫(yī)院的醫(yī)療電視廣告后，來(lái)到醫(yī)院皮膚性病科就診婦科病。醫(yī)院的王玉蘭醫(yī)生抽血檢驗(yàn)后告之：不得了啦，你患有性病，是生殖器皰疹。彭碧嬋被嚇懵了，她立即告訴醫(yī)生：丈夫已于6年前去世了，自己也沒(méi)和任何男性接觸，怎么會(huì)得這種病呢？醫(yī)生立即解釋說(shuō)：接觸不干凈的衛(wèi)生巾或者是性病病人的日用品也能傳染，并且說(shuō)要早治療，否則容易變成宮頸癌。聽(tīng)了醫(yī)生這幾句話后，彭碧嬋傷心地哭了，她說(shuō)當(dāng)時(shí)覺(jué)得自己命太苦，竟然會(huì)得這種病，還不敢聲張。

彭碧嬋此后每天往返于桃源縣和常德市，花費(fèi)2?郾8萬(wàn)多元治療大半年后，醫(yī)生還說(shuō)沒(méi)治好。她中途又到另一家打廣告較多的江南醫(yī)院治療，也說(shuō)她得的是“性病”，又花去了1?郾4萬(wàn)元。每個(gè)月只有700多元工資的她，還要撫養(yǎng)讀大學(xué)的女兒，不得已她只能到親朋好友處借錢(qián)看病。

然而，戲劇性的情形很快就發(fā)生了。當(dāng)年12月15日，彭碧嬋又換了一家醫(yī)院，來(lái)到常德市第一人民醫(yī)院就診，醫(yī)生在認(rèn)真檢查化驗(yàn)后告訴她，她得的并不是什么性病，而只是一般的陰道炎。

燒傷民工沒(méi)有押金輸液即停。據(jù)《大河報(bào)》報(bào)道，許昌市八一路西段一私人非法開(kāi)辦的煉鋼廠，因鋼包傾斜、鋼水外溢，發(fā)生爆炸事故，造成8名作業(yè)工人受傷。其中4名燒傷患者在許昌市第三人民醫(yī)院接受治療。醫(yī)院燒傷科病房?jī)?nèi)，溫建偉赤身裸體躺在床上，雙腿纏滿了紗布。小溫的媽媽哭著說(shuō)：“因錢(qián)未到賬，醫(yī)院幾天前就停水（輸液）了，現(xiàn)在植的皮都快爛完了?！薄拔覀兺鶇^(qū)政府和鄉(xiāng)政府跑了多次，想讓政府幫助解決點(diǎn)押金，但是一直沒(méi)有結(jié)果?！碑?dāng)班醫(yī)生介紹，燒傷患者在植皮恢復(fù)期應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，然而，這幾個(gè)連看病都沒(méi)錢(qián)的農(nóng)民，更談不上什么營(yíng)養(yǎng)了。

七旬老太未交費(fèi)被停止治療。據(jù)《燕趙都市報(bào)》報(bào)道，2011年7月5日，河北省永年縣70歲的張老太，乘坐由永年發(fā)往邯鄲市區(qū)的801路公交車(chē)，途中因司機(jī)急剎車(chē)，不幸右眼部位狠狠地撞到了一根扶手，頓時(shí)紅腫起來(lái)，后被送往醫(yī)院救治。公交司機(jī)墊付了一些醫(yī)藥費(fèi)后，就再難聯(lián)系上。醫(yī)藥費(fèi)很快花完，家境貧寒的張老太也無(wú)力續(xù)交，7日，張老太被停止治療，

費(fèi)用未到賬手術(shù)被叫停。這也是多年前的一個(gè)典型案例。據(jù)《京華時(shí)報(bào)》報(bào)道，2003年11月28日，在衡陽(yáng)市立新開(kāi)發(fā)區(qū)一個(gè)建筑工地上打工的劉東生突然從9米高的地方摔下，昏迷不醒。被及時(shí)送至衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，經(jīng)檢查劉東生的頭部和腿骨受傷嚴(yán)重。兩天后，他被轉(zhuǎn)入衡陽(yáng)市南華附一醫(yī)院神經(jīng)外科。經(jīng)過(guò)該院神經(jīng)外科的全力搶救，劉東生轉(zhuǎn)危為安。

幾天后，劉東生的妻子在陪伴丈夫時(shí)發(fā)現(xiàn)丈夫的腿出現(xiàn)畸形，曾向醫(yī)生提出希望復(fù)查，醫(yī)生一直沒(méi)有來(lái)。再之后，南華附屬一醫(yī)院骨科決定再給他做一次愈合手術(shù)。在手術(shù)的前一天，由于劉的賬戶上醫(yī)藥費(fèi)只剩幾百元錢(qián)，醫(yī)生提出讓劉的家屬補(bǔ)交醫(yī)藥費(fèi)。劉所在工地建筑公司的負(fù)責(zé)人表示，第二天上午就把錢(qián)交到醫(yī)院。

轉(zhuǎn)天上午，劉被推進(jìn)了手術(shù)室。劉母也在簽字單上簽了字。但此時(shí)，醫(yī)院要求交的錢(qián)仍未到位，于是手術(shù)便一直沒(méi)有進(jìn)行。等到上午11時(shí)許，錢(qián)終于送到了醫(yī)院，但這時(shí)醫(yī)生已經(jīng)決定停止手術(shù)。劉妻請(qǐng)求醫(yī)生繼續(xù)做，但醫(yī)生說(shuō)，麻醉已經(jīng)過(guò)時(shí)了，改日再說(shuō)吧。

中途停藥致一教師死亡。據(jù)《南方日?qǐng)?bào)》報(bào)道，2011年2月2日晚上8時(shí)許，廣東省電白縣旦場(chǎng)鎮(zhèn)紅花小學(xué)公辦教師楊其忠，為了給一個(gè)五保戶送半只雞過(guò)年，不幸被后方駛來(lái)的摩托車(chē)撞成重傷，當(dāng)場(chǎng)倒地昏迷不醒，后被一回家村民途中發(fā)現(xiàn)，便連忙與人合力將楊送至旦場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站，又轉(zhuǎn)至電白縣人民醫(yī)院治療。拍片診斷后，電白縣人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)院治療。于是，楊其忠的大女兒小詩(shī)和親戚一起將父親送往茂名市人民醫(yī)院。

“醫(yī)院把他放到普通病房輸液治療，到11點(diǎn)半才縫合頭部傷口?！被貞浧鹉橇钊诵募碌囊惶?，死者堂妹楊云霞對(duì)院方的做法非常不滿?！暗搅说诙?，因?yàn)闆](méi)有交錢(qián)，醫(yī)院把藥停了，我和醫(yī)院說(shuō)明傷者是公辦教師，有醫(yī)保，只是一時(shí)手頭緊張取不出錢(qián)來(lái)，但醫(yī)院并沒(méi)有理睬?！睏钤葡颊f(shuō)，醫(yī)院從2月3日凌晨4點(diǎn)停藥，直到家屬多方籌錢(qián)交上藥費(fèi)之后才恢復(fù)用藥，此時(shí)已經(jīng)是早上10點(diǎn)，停藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)小時(shí)。幾天以后，楊其忠因傷重去世。

一月輸液330公斤。新華社消息，“因膽結(jié)石住院一月花費(fèi)45萬(wàn)元”“一月輸液330公斤、輸血14000多毫升”“病人死后仍在計(jì)費(fèi)”……。2011年2月以來(lái)，“廣東東莞一病人死后欠‘天價(jià)’醫(yī)療費(fèi)”一事經(jīng)網(wǎng)絡(luò)曝光后引發(fā)熱議。2011年2月21日，49歲的湖北籍外來(lái)工吳喜英因膽管結(jié)石入住東莞市鳳崗鎮(zhèn)廣濟(jì)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)先后兩次手術(shù)、共28天的治療，于3月21日死亡，她留給丈夫肖國(guó)海一張45萬(wàn)的欠費(fèi)單。在肖國(guó)海家人租住的出租屋里，記者看到廣濟(jì)醫(yī)院出具的長(zhǎng)達(dá)9頁(yè)的“住院費(fèi)用表”，列出300多收費(fèi)項(xiàng)目。費(fèi)用統(tǒng)計(jì)欄顯示，總金額為450205?郾42元。

見(jiàn)死不救致一老人死在醫(yī)院門(mén)口。據(jù)《人民網(wǎng)》報(bào)道，2011年10月11日，一位老人在安徽省紅十字會(huì)醫(yī)院門(mén)口附近摔倒，路人相求，醫(yī)院卻不予施救。半小時(shí)后老人不治身亡。對(duì)此，紅十字會(huì)醫(yī)院負(fù)責(zé)人稱：“相比于其他醫(yī)院，我們?cè)谟布O(shè)施和技術(shù)水平上確實(shí)有差距，貿(mào)然施救，有可能會(huì)適得其反。出事地點(diǎn)是在院外，我們的員工都有自己的崗位，我不可能讓他們擅自離開(kāi)?！?/p>

公立醫(yī)院

背離公益的原因

導(dǎo)致公立醫(yī)院背離公益性、出現(xiàn)市場(chǎng)化逐利行為的原因是多種多樣的，辦院理念的失誤、“以藥補(bǔ)醫(yī)”、醫(yī)院醫(yī)生逐利、財(cái)政投入不足等都是促使公立醫(yī)院背離公益性的原因。

市場(chǎng)化取向讓公立醫(yī)院背離公益

從1985年我國(guó)正式醫(yī)改開(kāi)始，我國(guó)醫(yī)療體制改革的核心就是醫(yī)院的改革，每次改革也基本是圍繞著醫(yī)院職能的更好實(shí)現(xiàn)而展開(kāi)的。1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，衛(wèi)生部貫徹文件提出了“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的精神。這一意見(jiàn)的提出，可以說(shuō)為今后我國(guó)的醫(yī)院發(fā)展指出了一條市場(chǎng)化的發(fā)展道路，是我國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)方式的開(kāi)始。

隨著這項(xiàng)政策的實(shí)施，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，取得了巨大的成就。但市場(chǎng)化在發(fā)揮了很大作用的同時(shí)，也顯露出了一些弊端。隨著市場(chǎng)化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開(kāi)來(lái)，導(dǎo)致了一系列的問(wèn)題。因?yàn)槭袌?chǎng)化取向的辦院理念與公立醫(yī)院的公益性在本質(zhì)上是相背離的，進(jìn)而也導(dǎo)致了公立醫(yī)院必然會(huì)出現(xiàn)的一系列與公益性相背離的行為。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”讓公立醫(yī)院背離公益

上世紀(jì)80年代，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的中國(guó)醫(yī)療體系顯示出財(cái)力上的力不從心，此后便產(chǎn)生了以藥品加成補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)投入不足的政策。

近30年來(lái)，15%的醫(yī)藥費(fèi)收入支撐了醫(yī)院發(fā)工資、買(mǎi)設(shè)備、蓋大樓，這同時(shí)也抬高了醫(yī)療費(fèi)、藥價(jià)，加重了患者的負(fù)擔(dān)。

據(jù)今年兩會(huì)部分代表委員在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市調(diào)研結(jié)果顯示，一些三甲醫(yī)院的藥品收入占到其總收入的40%至50%，而基層的公立醫(yī)院這一比重則高達(dá)70%至80%。

此外，由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)生處方權(quán)缺少限制，在多方利益的驅(qū)使之下，醫(yī)生都特別熱衷于開(kāi)“大處方”，用“高價(jià)藥”。

醫(yī)院逐利讓公立醫(yī)院背離公益

重慶市江北區(qū)副區(qū)長(zhǎng)高洪波認(rèn)為，近年來(lái)，醫(yī)院和房地產(chǎn)業(yè)一樣，已經(jīng)成為“暴利行業(yè)”。例如，重慶市一家三甲醫(yī)院5年間的年收入由5億元增加到20億元，這其實(shí)都是患者的“血汗錢(qián)”。由于政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“自收自支、自負(fù)盈虧”的政策，醫(yī)院創(chuàng)收越多，獎(jiǎng)金越多。因此，很多院長(zhǎng)只想著如何讓醫(yī)院多賺錢(qián)，而不關(guān)心如何讓患者少花錢(qián)?，F(xiàn)在，很多醫(yī)院都在進(jìn)行新一輪擴(kuò)張，其背后隱藏的無(wú)疑是難以抑制的逐利沖動(dòng)。

重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院院長(zhǎng)何建國(guó)說(shuō)，醫(yī)療消費(fèi)是醫(yī)生主導(dǎo)的消費(fèi)，而不是患者的主動(dòng)消費(fèi)。在信息嚴(yán)重不對(duì)稱的情況下，很多醫(yī)生利用處方權(quán)，不斷制造無(wú)效甚至有害的需求，把患者當(dāng)成了牟利的對(duì)象。醫(yī)生通過(guò)大量使用高值藥品、心臟支架、人工關(guān)節(jié)等收取回扣，已經(jīng)成為盡人皆知的潛規(guī)則。其數(shù)額之大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)生的陽(yáng)光收入。

就心臟病治療而言，搭橋手術(shù)是最好的方案，但現(xiàn)在醫(yī)生普遍不愿做搭橋手術(shù)，而傾向于放支架。

據(jù)了解，國(guó)產(chǎn)支架出廠價(jià)一般為3000元，用在病人身上1?郾2萬(wàn)元以上，進(jìn)口支架到岸價(jià)6000元，用在病人身上就上漲到近2萬(wàn)元。

一些醫(yī)生不愿搭橋偏愛(ài)支架，不僅因?yàn)獒t(yī)院利潤(rùn)高，還因?yàn)獒t(yī)生個(gè)人拿到的回扣也多。齊魯醫(yī)院一名不愿透露姓名的醫(yī)生坦言：“每個(gè)支架醫(yī)生能拿到10%至15%的回扣”。這就意味著，每給病人放一個(gè)進(jìn)口支架，醫(yī)生個(gè)人能拿到2000~3000元回扣，“這也是支架用量越來(lái)越大的根本原因?！?/p>

據(jù)說(shuō)，有的專家每周末都去下面醫(yī)院做手術(shù)放支架，一個(gè)周末最多可掙幾萬(wàn)元。

現(xiàn)實(shí)中，一些醫(yī)生列在工資條上的收入確實(shí)不高，但若加上回扣、紅包之類的灰色收入，一些醫(yī)生，尤其是大醫(yī)院的名醫(yī)，其收入絕對(duì)高薪。有媒體調(diào)查顯示，廣州地區(qū)“三甲醫(yī)院骨科主任的年收入普遍上百萬(wàn)”，知名三甲醫(yī)院外科主任經(jīng)?！白哐ā?，一年最高收入甚至可達(dá)三五百萬(wàn)。

“過(guò)度檢查”的最大推手也是謀利。近幾年來(lái)，不少醫(yī)院在發(fā)展大旗下，爭(zhēng)相購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)療設(shè)備，陷入“技術(shù)至上”的惡性競(jìng)賽。

山東一名主任醫(yī)師說(shuō)，一臺(tái)雙源CT機(jī)1000多萬(wàn)元，一臺(tái)PECT機(jī)2500多萬(wàn)元，一臺(tái)手術(shù)用機(jī)器人2000多萬(wàn)元……只要一家醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)了，同類醫(yī)院就會(huì)跟風(fēng)。“一些省級(jí)醫(yī)院大型醫(yī)療器械已超過(guò)房產(chǎn)，占到總資產(chǎn)一半?！?/p>

最近由中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)發(fā)布的國(guó)內(nèi)CT市場(chǎng)發(fā)展報(bào)告顯示，2010年中國(guó)CT銷(xiāo)售增長(zhǎng)率高達(dá)31?郾5%。

“現(xiàn)在國(guó)家規(guī)定基本藥物‘零差率’了，從藥品上賺不來(lái)錢(qián)，只能多上設(shè)備，多作檢查?！鄙綎|日照一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)坦言：“我們也在申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)CT、多普勒、彩超等設(shè)備。一次B超20元，彩超一次60元，為什么不淘汰B超上彩超呢？”

有業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，最先進(jìn)的儀器設(shè)備就是醫(yī)院的造幣廠，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益好不好，就要看你會(huì)不會(huì)滿負(fù)荷地運(yùn)用這些設(shè)備。

財(cái)政投入不足讓公立醫(yī)院背離公益

今年兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表鐘南山院士在媒體互動(dòng)會(huì)上說(shuō)，這些年確實(shí)投入增加了不少，大約增加了三到四倍。但目前缺口還是很大。我看過(guò)一個(gè)資料，去年縣級(jí)醫(yī)院總的開(kāi)支是2278億元，但國(guó)家的投入是130多億元，只占6%。2010年全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的工資是432億元，國(guó)家給的只有132億，約占20%多。去年全國(guó)兩會(huì)我曾提出，目前教育和科技投入占GDP的比例都有了，為什么衛(wèi)生沒(méi)有；全世界都有，就中國(guó)沒(méi)有！目前醫(yī)療開(kāi)支占我們GDP的4?郾8%，比發(fā)展中國(guó)家還低，投入這么少，還要醫(yī)藥分家，根本做不到！

衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺在今年兩會(huì)期間透露，三年來(lái)，全國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)改新增投入已超11000多億元人民幣。但根據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)，目前政府投入只占醫(yī)院總投入10%，90%要靠醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)收費(fèi)。政府投入嚴(yán)重不足使醫(yī)院逐步背離了公益性目標(biāo)。

“國(guó)家所能給的很有限?！北本┬溽t(yī)院神經(jīng)外科主任凌峰委員算了一筆賬，全國(guó)有2萬(wàn)個(gè)公立縣級(jí)醫(yī)院，國(guó)家財(cái)政今年的醫(yī)療補(bǔ)助均攤到每家縣醫(yī)院僅有230萬(wàn)元，“連工資都發(fā)不過(guò)來(lái)。”在這種情況下，醫(yī)院行為的“趨利性”很難從根本上解決，而我們強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的“公益性”只是紙上談兵。

“欲望無(wú)窮”讓公立醫(yī)院背離公益

廣東省幼保健院副院長(zhǎng)王欣談及醫(yī)生工資的問(wèn)題時(shí)說(shuō)：“醫(yī)務(wù)人員的工資本來(lái)就應(yīng)該比別人高，問(wèn)題是高多少。我認(rèn)為應(yīng)該高5~10倍，這樣醫(yī)生才能有尊嚴(yán)地活著，醫(yī)改才能成功。”

還有人坦言，目前條件下，如果醫(yī)生人均能有1~2萬(wàn)元月工資，是比較合理的，而且醫(yī)患關(guān)系也會(huì)有很大的改觀。因?yàn)?，這一方面體現(xiàn)了醫(yī)生的價(jià)值，另一方面也使得醫(yī)生更珍惜自己的工作。我認(rèn)為，包括主治醫(yī)師，醫(yī)生平均月工資起碼應(yīng)達(dá)到同級(jí)“公務(wù)員”的一倍以上。當(dāng)醫(yī)生獲得了高工資之后，他們的心情就會(huì)好起來(lái)，對(duì)患者就會(huì)在心理平和的情況下去悉心照顧。

正是在這一思想的引導(dǎo)下，致使部分醫(yī)院、醫(yī)生逐利之舉也愈加不擇手段。全國(guó)政協(xié)委員任玉嶺在提交大會(huì)的發(fā)言中曾一針見(jiàn)血的指出：“看病難”的最根本原因，是醫(yī)護(hù)人員“欲望無(wú)窮”。他們?cè)谧约旱摹拔缚凇币惶毂纫惶煸龃蟮那闆r下，為了多撈錢(qián)，醫(yī)院、醫(yī)生只好把刀磨得再快些，不顧情面地伸向每一位患者了。

法律缺位讓公立醫(yī)院背離公益

各級(jí)政府承擔(dān)著保障和監(jiān)督公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的責(zé)任，而政府履行監(jiān)督與管理責(zé)任，重要的依據(jù)就是法律，就是為公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)制定法律標(biāo)準(zhǔn)。但長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)事法律的配套并不成熟，法律法規(guī)的發(fā)展已明顯滯后于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，法律制度沒(méi)有形成合理的體系，醫(yī)事法律主要集中在衛(wèi)生法、醫(yī)事法律關(guān)系、醫(yī)療糾紛等比較敏感、矛盾比較尖銳的領(lǐng)域，而對(duì)于公立醫(yī)院應(yīng)履行的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性責(zé)任，并無(wú)明確規(guī)定。導(dǎo)致公立醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)中，隨意性強(qiáng)，經(jīng)常與法律打擦邊球。在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)也無(wú)法應(yīng)用法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。這種法律法規(guī)的缺位，不利于對(duì)公立醫(yī)院的某些違規(guī)行為進(jìn)行有效的監(jiān)督，也不利于醫(yī)護(hù)人員與患者有效地保護(hù)雙方的權(quán)益，緩解日益惡化的醫(yī)患矛盾。

多措并舉，讓公立醫(yī)院

早日回歸公益

胡錦濤同志在黨的十七大報(bào)告中明確提出“必須堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性”。那么，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，如何讓公立醫(yī)院回歸公益屬性呢？

調(diào)整辦院理念，引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益

理念引導(dǎo)著改革的方向，理念正確與否決定著改革的成敗。我們?cè)谶M(jìn)行新一輪公立醫(yī)院改革時(shí)，首先要做的就是調(diào)整辦院理念，在公立醫(yī)院的管理人員、醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生工作的管理者中，糾正市場(chǎng)化錯(cuò)誤理念，重新建立公益性的辦院理念，讓醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到，公立醫(yī)院應(yīng)以提高公共醫(yī)療服務(wù)水平作為根本目標(biāo)。具體而言，就是我們?cè)谶M(jìn)行公立醫(yī)院改革的時(shí)候，建立一種與公益性理念相一致的導(dǎo)向機(jī)制，通過(guò)各種具體的管理手段和措施，將公立醫(yī)院發(fā)展的方向撥回到提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和提高居民健康水平這一公益目標(biāo)上來(lái)。一是要以患者的健康需求而不是以醫(yī)者的服務(wù)方便作為醫(yī)務(wù)工作者提供醫(yī)療服務(wù)的導(dǎo)向；二是要以患者的健康結(jié)果而不是患者的醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)院生存與發(fā)展的導(dǎo)向；三是要以患者的滿意度而不是經(jīng)濟(jì)收益作為衡量醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)水平的導(dǎo)向；四是要以公平的健康服務(wù)而不是差別的健康服務(wù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的導(dǎo)向；五是要以能夠滿足患者醫(yī)療需求而不是盲目求大作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的導(dǎo)向。

借助新醫(yī)改，推動(dòng)公立醫(yī)院回歸公益

公立醫(yī)院改革應(yīng)堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，實(shí)行“政事分開(kāi)”、“管辦分開(kāi)”、“醫(yī)藥分開(kāi)”、“營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，努力讓群眾看好病。

在“政事分開(kāi)”方面，公立醫(yī)院改革要圍繞理清政府與公立醫(yī)院職責(zé)、選任院長(zhǎng)和完善激勵(lì)約束機(jī)制三方面進(jìn)行探索，通過(guò)簽訂委托管理合同或綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)、建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核體系、建立以理事會(huì)為核心的法人治理結(jié)構(gòu)等舉措，加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的管理。

在“管辦分開(kāi)”方面，要探索大衛(wèi)生體制下的“管辦分開(kāi)”模式。2011年7月，籌建已久的北京市醫(yī)院管理局掛牌運(yùn)作，對(duì)北京市屬22家三級(jí)醫(yī)院的人、事、資產(chǎn)進(jìn)行管理。過(guò)去衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院粗放管理，成本控制是弱項(xiàng)，患者得花更多的錢(qián)埋單。醫(yī)管局成立后專司管理醫(yī)院之職，通過(guò)行政化精細(xì)化管理，提高效率，控制成本，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

在“醫(yī)藥分開(kāi)”方面，要探索完善改革支付方式、降低直至取消藥品加成、實(shí)行收支兩條線管理、設(shè)立獨(dú)立于醫(yī)院的藥品管理中心等4種“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)現(xiàn)形式，真正切斷醫(yī)院和藥品間的利益鏈，切實(shí)改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

在“營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)”方面，公立醫(yī)院無(wú)疑是非營(yíng)利的，不能與營(yíng)利性醫(yī)院相混淆，對(duì)這兩種不同性質(zhì)的醫(yī)院要實(shí)行不同的要求和管理。

總之，公立醫(yī)院的改革要始終圍繞公益性展開(kāi)，公立醫(yī)院要變成社會(huì)公共醫(yī)療服務(wù)的主體，而非市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的營(yíng)利主體。對(duì)公立醫(yī)院的考核主要是看它的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，即用政府的投資、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)和合理的收費(fèi)在維護(hù)人民群眾健康上所作出的成績(jī)，而非用五花八門(mén)的手段創(chuàng)收了多少錢(qián)。

加大投入，讓公立醫(yī)院有條件回歸公益

公立醫(yī)院回歸公益，醫(yī)院收入必然減少，運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)有困難。解決這一問(wèn)題，最直接的辦法就是加大對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入。

今年兩會(huì)期間，鐘南山院士說(shuō)，我向來(lái)主張縣醫(yī)院要體現(xiàn)公益性，醫(yī)務(wù)人員的工資應(yīng)由國(guó)家解決，不能靠他們自己去想辦法。

陜西省子長(zhǎng)縣的醫(yī)改模式是：政府全額撥款，公立醫(yī)院回歸公益。

2008年6月1日，子長(zhǎng)縣啟動(dòng)了以創(chuàng)建“平價(jià)醫(yī)院”為主題的公立醫(yī)院改革。

子長(zhǎng)縣做的第一件事是，全縣公立醫(yī)院由差額預(yù)算單位改為全額預(yù)算單位，把過(guò)去財(cái)政對(duì)縣醫(yī)院只核70%的工資改為100%核發(fā)。

子長(zhǎng)縣縣委書(shū)記薛海濤說(shuō)：“加大政府投入，是醫(yī)院保障公益性質(zhì)的關(guān)鍵。只有政府這條‘供血路徑’始終保持暢通，公立醫(yī)院才能在醫(yī)改中拋棄市場(chǎng)效益取向，從根本上解決群眾看病難、看病貴的痼疾?！?/p>

薛海濤還表示：“我們辦的是人民醫(yī)院，給公立醫(yī)院投資，就相當(dāng)于給老百姓投錢(qián)。加大財(cái)政保障性投入，既解決了醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展問(wèn)題，又調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員的積極性?！?/p>

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，讓公立醫(yī)院自覺(jué)回歸公益

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)醫(yī)生而言，好比是大廈之基、大樹(shù)之根，無(wú)德者不能行醫(yī)。

北京市今年計(jì)劃在少數(shù)公立醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)藥分開(kāi)”，醫(yī)生開(kāi)的處方將和醫(yī)院、醫(yī)生的收入“脫鉤”，醫(yī)生的績(jī)效考核將取決于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人數(shù)和患者滿意度。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)王智瓊認(rèn)為：“醫(yī)生靠醫(yī)術(shù)和服務(wù)獲得收入，醫(yī)術(shù)越高，服務(wù)態(tài)度越好，收入就越高。這有利于引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生以技術(shù)和服務(wù)吸引患者，讓技術(shù)和服務(wù)最好的醫(yī)生最受尊重，績(jī)效收入也最高?！?/p>

2011年12月26日，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）》，要求全體醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)廉潔自律，恪守醫(yī)德。弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)格自律，不索取和非法收受患者財(cái)物，不利用執(zhí)業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益；不收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成，不參與其提供的各類娛樂(lè)活動(dòng)；不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷(xiāo)，不倒賣(mài)號(hào)源。希望這樣的行為規(guī)范能夠早日成為每個(gè)醫(yī)療從業(yè)人員的自覺(jué)行為。

（責(zé)編：盛山）