2012年6月28日上午，美國聯(lián)邦最高法院宣布了對于奧巴馬醫(yī)療改革案的裁決，九名大法官以五比四的票數(shù)認定現(xiàn)行醫(yī)療改革法的基本內容不違反憲法。消息一出，全美上下立即沸騰，主流媒體不約而同地把這一裁決稱為“歷史性裁決”。

醫(yī)療改革案是非同一般的案件

無論從哪個方面看，醫(yī)療改革案都堪稱一個極其特殊的案件。醫(yī)療改革是奧巴馬總統(tǒng)上臺后實施的影響最廣泛、時間最持久、投入最可觀、爭論最激烈、意義最深遠的一項社會改革，關系到千家萬戶。奧巴馬把這項改革視為自己惟一有望青史留名的政績，稱它為自美國20世紀30年代建立社會保障制度以來最重大的改革，國會眾議院民主黨領袖佩洛西甚至用“皇冠上的明珠”來形容這一改革對于奧巴馬本人的重要性。

聯(lián)邦最高法院就國家現(xiàn)行法律進行合憲性審查，這本身就是極為莊重和嚴肅的事情。在此前的整個美國歷史上，最高法院以違憲為由一共僅推翻了165項聯(lián)邦法律或法律條款。依照慣例，最高法院一般盡量避免在大選年份對高度敏感的案件進行審理。醫(yī)療改革案是20年來最高法院首次在大選年對聯(lián)邦法律進行合憲性審查，無論裁決結果如何，都不可避免地要對大選產生重大影響。

這一案件也構成了對大法官智慧的挑戰(zhàn)：它既是最高法院近半個世紀來在法庭聆訊環(huán)節(jié)耗時最久的案件，也是最高法院在歷史上首次就公民在商務活動中的“不作為”行為（具體表現(xiàn)為不購買醫(yī)療保險）和相關的政府責任做出司法解釋。裁決結果的信息發(fā)布在第一時間通過微博迅速準確地傳播，這也堪稱史無前例。

裁決的核心內容

許多美國民眾和國內外一些媒體都把聯(lián)邦最高法院對醫(yī)療改革案的審理視為對奧巴馬政府醫(yī)療改革的“審判”，這其實是一個天大的誤會，至少是在潛意識層面上被美國當前激烈的政治斗爭所誤導。事實上，圍繞該案在法庭和社會上展開的辯論早已超越醫(yī)療改革的范圍，其焦點問題始終是：美國聯(lián)邦政府的法定授權到底有多大？這場大辯論關乎美國立國的基本原則，反映出大批民眾對政府權力擴張的戒備和不安。在醫(yī)療改革案中，這個焦點問題包含兩個方面：一是國會通過立法規(guī)范商務活動的權力邊界，即憲法是否授予國會根據(jù)“商務條款”管理公民“不作為”的商業(yè)行為，這涉及政府與公民自由的關系；二是聯(lián)邦政府與各州政府在擴大“醫(yī)療補助”計劃時的各自合法權限，即聯(lián)邦政府能否迫使各州服從統(tǒng)一的醫(yī)療改革方案，這涉及聯(lián)邦體制下中央與地方政府的關系。

關于國會權限問題。這個問題直接關系到醫(yī)療改革法的支柱性條款——個人“強制參保”條款是否違憲。該條款規(guī)定：自2014年元旦起，凡有能力的公民都有義務購買醫(yī)療保險，否則每年將被處以695美元或相當于收入2%的罰款（二者取其高）。如果的確因為經濟困難負擔不起保費，政府可以提供幫助或準許豁免，但所有符合法定條件的人最終都必須被納入醫(yī)療保險。根據(jù)國會研究部的調研，充其量全美國只有約400萬人寧肯交罰款也不愿意購買醫(yī)療保險，因為罰款數(shù)額遠低于投保任何醫(yī)療保險計劃的費用。

美國憲法第一條第八款中的第三自然段被稱為“商務條款”，它規(guī)定：國會有權管理與外國的、各州之間的和對印第安部落的商務活動。從一開始就對本輪醫(yī)療改革持重大異議的共和黨及美國一些民間組織和法學家認為，“商務條款”只規(guī)定了國會有權管轄那些已經或者正在發(fā)生的商務活動，并沒有授權國會管轄不購買醫(yī)療保險這樣“未付諸行動”的商務事宜，所以強制參保的規(guī)定違憲。在三個月前最高法院就此案進行的聆訊中，代表聯(lián)邦政府出庭的律師辯稱：醫(yī)療保險不僅是一種商務活動，而且無疑也具備跨州屬性，所以聯(lián)邦政府有權管理。同時，也可以把聯(lián)邦政府對不履行參保義務的公民進行的罰款視為一種稅收，因為這些錢體現(xiàn)了公民和政府為基本實現(xiàn)全民醫(yī)保共同擔負的經濟責任。

最高法院的裁決意見指出：“商務條款”僅僅授權國會立法“規(guī)范”正在發(fā)生的商務活動，并沒有授權它去“推進”商務活動。換句話說，政府不能依據(jù)這個條款去強迫公民做他們不愿意做的事情。不過憲法還有一個“稅收條款”，即第一條第八款第一自然段寫明的“國會有權規(guī)定并征收稅金”，而醫(yī)療改革法也規(guī)定罰款由聯(lián)邦稅務局依照稅收征繳程序受理，故法院可以有充分理認定：強制參保條款涉及的罰款在性質上與稅收無異，國會在這個問題上并沒有超越自己的權限。

關于擴大“醫(yī)療補助”計劃問題。奧巴馬政府醫(yī)療改革計劃中的一項重要措施是要求各州按照全國統(tǒng)一標準擴大醫(yī)療補助的救助范圍，以便使更多無力購買醫(yī)療保險的特困家庭和個人能夠享受到這一由聯(lián)邦政府和州政府共同資助的醫(yī)療保險計劃。如果某個州政府不愿意擴大救助范圍，則聯(lián)邦政府衛(wèi)生部長將有權扣留給該州的相關撥款。最高法院認定，這一規(guī)定違反憲法。在聯(lián)邦體制下，州政府擁有處理本州事務的自主權，聯(lián)邦政府與各州政府應當建立起合作關系。在擴大“醫(yī)療補助”計劃時，應允許各州保留其自由選擇權，讓各州自愿而且明白地參與其中，而非在聯(lián)邦政府切斷專項財政資助的威脅下被迫同意這樣做。

裁決會給美國帶來什么

首先，給艱難推進中的醫(yī)療改革吃了顆“定心丸”。聯(lián)邦最高法院的裁決基本維護了長達2700頁的醫(yī)療改革法的合法性與整體性，這對于奧巴馬本人、醫(yī)療改革執(zhí)行團隊和成千上萬衷心擁護醫(yī)療改革的民眾來說無疑是極大鼓舞。對強制參保條款的肯定不僅能夠使醫(yī)療改革法中已經生效的條款繼續(xù)給民眾帶來益處，而且能夠有望保障相關的制度設計在2014年按時出臺，即無論參保人是否具有既往病史，私營醫(yī)療保險公司都必須無條件地接受投保，同時所收保費不得因為參保人的健康狀況（吸煙等因素除外）而有所區(qū)別。另外，由于大批沒有醫(yī)療保險的居民將依法參保，保費的平均水平也有望扭轉連年上漲的趨勢，這是消費者和醫(yī)院等醫(yī)療服務機構所樂見的。

其次，有助于奧巴馬總統(tǒng)的競選連任。共和黨人和部分民眾反對奧巴馬總統(tǒng)連任的一個重要理由是奧巴馬政府推出的醫(yī)療改革方案。他們認為強制參保條款侵犯了憲法賦予的公民自由權利，改革需要的政府投入會導致增加稅收、降低效率，損害美國企業(yè)的競爭力。

具有諷刺意味的是，“強制參?！边@個點子的專利權屬于傾向共和黨的智庫——傳統(tǒng)基金會。為什么要強制公民參保？因為在美國3.1億居民中，有5000萬人出于各種原因沒有醫(yī)療保險，其中許多人一旦生病又負擔不起高額醫(yī)療費，由此產生的經濟與社會成本最終要由其他參保人員和政府承擔。美國是惟一沒有實行全民醫(yī)保的發(fā)達國家，要基本實現(xiàn)這個目標，必須努力爭取人人參保。2006年強制參保條款首先在共和黨執(zhí)政的馬薩諸塞州列入州法，數(shù)年之內該州就成為美國醫(yī)療保險覆蓋率最高的州，98%的居民享有醫(yī)保，而當時擔任州長的正是今年競選總統(tǒng)的共和黨候選人羅姆尼。最高法院裁決之后，共和黨沒法再拿“強制參?！眮碜鑫恼鹿魥W巴馬政府了，這使處于內外交困之中的民主黨人士氣大漲，奧巴馬連任的前景得到一定程度改善。

第三，加劇兩大政黨的政治對立。共和黨從2010年3月起就明確提出了廢除醫(yī)療改革法的目標，并在今年的大選宣傳中將其作為競選口號?，F(xiàn)在既然無法通過訴訟途徑推翻醫(yī)療改革法，那么共和黨就必須加倍動員一切力量，以便在11月初舉行的總統(tǒng)選舉中讓奧巴馬下臺。羅姆尼在獲悉最高法院的裁決后再度放出狠話：本人當選總統(tǒng)的第一天就要廢除醫(yī)療改革法！曾在2008年大選中與麥凱恩搭檔代表共和黨競選的莎拉?佩林甚至說：感謝上帝！這個裁決使美國人民“認清了奧巴馬政府”，給了共和黨人在選戰(zhàn)中“同仇敵愾”擊敗奧巴馬的天賜良機。更有甚者，一些保守派人士預言最高法院的裁決真正敲響了奧巴馬政府的喪鐘，因為它會強化部分中間選民限制政府權力的意識，促使他們倒向共和黨陣營，支持羅姆尼。

保守派的信心源于美國民眾和政壇嚴重分裂的現(xiàn)狀。各種民調結果都顯示：雖然六成民眾不滿美國醫(yī)療保健體系的現(xiàn)狀，但超過半數(shù)的民眾既不了解也不支持醫(yī)療改革。就在裁決宣布的當日，共和黨控制多數(shù)的國會眾議院通過決議，認定奧巴馬政府的司法部長霍爾德藐視國會，這是美國建國以來絕無僅有的，引起108名民主黨議員退場抗議。眾議院還計劃在7月11日就廢除醫(yī)療改革法的決議進行表決。觀察家們預言：在本來就很殘酷的選舉政治中，最高法院的裁決很可能會激化兩黨的矛盾，選戰(zhàn)的雙方將竭盡全力拼個你死我活。無論誰在大選中獲勝，未來的美國政壇都將繼續(xù)兩大政黨勢不兩立的局面，誰都甭想有什么安生日子過。

最后，改善人們對首席大法官羅伯茨和聯(lián)邦最高法院的評價。約翰?羅伯茨是小布什總統(tǒng)2005年任命的最高法院第17任首席大法官，向來以保守立場著稱。裁決前美國各界普遍預言：羅伯茨將會與其他保守傾向明顯的大法官聯(lián)手扼殺醫(yī)療改革法的強制參保條款。羅伯茨在深思熟慮后做出的舉動幾乎令所有人深感意外：他與四名自由派大法官站到一起構成了法庭多數(shù)，使裁決意見具備相對廣泛的代表性，贏得了普遍贊譽。難怪美國主流媒體將奧巴馬和羅伯茨并列為醫(yī)療改革案的贏家。

由于醫(yī)療改革案是一個牽動全美民眾神經的“大案要案”，搞得不好會留下千古罵名，因此羅伯茨這一次選擇了縝密克制的做法，既堅守了自己的保守派哲學基礎，又巧妙地維護了最高法院的政治中立地位，避免了因武斷地推翻經法定程序由國會通過、總統(tǒng)簽署生效的社會改革法而產生的不利后果。這樣做不僅符合首席大法官的職業(yè)操守要求，更是對聯(lián)邦最高法院聲望的一種維護。實際上，在過去的25年間，籠罩在聯(lián)邦最高法院上方的神圣光環(huán)由于眾多極具政治爭議性的裁決而逐漸暗淡，民眾對其工作的認可度從20世紀80年代后期的66%下降到如今的44%。羅伯茨的果敢舉動，使美國民眾重新有希望看到一個把尊重法律置于意識形態(tài)紛爭之上的權威公共司法機構。

經過聯(lián)邦最高法院裁決，奧巴馬政府的醫(yī)療改革法得以保全，但所有明里暗里反對醫(yī)療改革的力量都意識到：除非選出一位新總統(tǒng)和一個新國會，否則無法改變現(xiàn)狀。從長遠的觀點看，這對民主黨來說未必是個好消息。在大選結果出臺之前，任何人也無法排除發(fā)生政治變故的可能。從這個意義上講，美國自1912年開始的推動實現(xiàn)全民醫(yī)保的百年進程依然任重而道遠。