2月8日，在全國(guó)醫(yī)改辦公室系統(tǒng)工作會(huì)議上，國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛將今年公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)清晰地表述為：要在300個(gè)左右縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、采購(gòu)機(jī)制等方面的綜合改革。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示：縣級(jí)公立醫(yī)院的主要問(wèn)題，仍是以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致的藥價(jià)虛高、過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)保覆蓋擴(kuò)大之后，醫(yī)院創(chuàng)收空間增強(qiáng)，這個(gè)問(wèn)題變得更為嚴(yán)重。

在采訪中，一位醫(yī)院的業(yè)界人士對(duì)此表示了擔(dān)心：“醫(yī)藥分離并不難，難的是不以藥養(yǎng)醫(yī)那用什么養(yǎng)？”

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北大光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)對(duì)解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題則提出了不同看法：“如果其他方面不進(jìn)行配套改革，特別是公立醫(yī)院從組織、結(jié)構(gòu)、管理、經(jīng)營(yíng)和性質(zhì)方面不改變的話，在中國(guó)當(dāng)前發(fā)展階段，財(cái)政、編制、醫(yī)保等各種傳統(tǒng)行政手段還對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行約束的前提下，簡(jiǎn)單通過(guò)醫(yī)和藥分開(kāi)來(lái)解決舊的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度下形成的以藥養(yǎng)醫(yī)，基本上是不可能的?！?/p>

縣醫(yī)院的脆弱生態(tài)

“醫(yī)改已經(jīng)步入深水區(qū)”，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺曾多次表示。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛進(jìn)一步解釋：難點(diǎn)問(wèn)題集中顯現(xiàn)，體制性矛盾集中暴露，改革面臨的困難更多、挑戰(zhàn)更大。

第一階段醫(yī)改于2011年底結(jié)束，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面不斷擴(kuò)大、國(guó)家基本藥物制度初步建立是這個(gè)階段的最大成果。但最艱難的公立醫(yī)院改革尚未觸碰核心。

在17個(gè)國(guó)家聯(lián)系的試點(diǎn)城市、37個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市和18個(gè)省745家公立醫(yī)院進(jìn)行的探索中，多數(shù)改革僅涉內(nèi)部管理和服務(wù)方面。

此時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院成為衛(wèi)生部期望打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”利益鏈條的突破口。衛(wèi)生部黨組書(shū)記張茅表示，選定以縣醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口，不可忽視的因素還有縣醫(yī)院改革“相對(duì)簡(jiǎn)單”，縣一級(jí)的執(zhí)行力比較強(qiáng)。

據(jù)媒體報(bào)道，中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院數(shù)量超過(guò)了6000家，服務(wù)的人口總數(shù)也達(dá)到9億。而縣級(jí)醫(yī)院的生存狀況堪憂：技術(shù)落后、醫(yī)療設(shè)備差、醫(yī)護(hù)配比不合理、科研能力弱，醫(yī)生人才匱乏以及患者對(duì)基層醫(yī)生不信任等問(wèn)題也普遍存在。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象尤其嚴(yán)重。據(jù)李玲教授對(duì)一家縣醫(yī)院的跟蹤調(diào)研顯示，2008年到2010年，該醫(yī)院住院藥品費(fèi)用從460萬(wàn)元增加到2515萬(wàn)元，次均住院藥費(fèi)從741元增加到3068元，藥占比從42%上升到67%，醫(yī)改越改越貴。

在藥品和檢查費(fèi)用不降反升的同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院的負(fù)債率也不斷攀升。2010年南方醫(yī)科大學(xué)的一個(gè)醫(yī)改研究課題揭示：在廣東全省192家縣級(jí)醫(yī)院中，沒(méi)有負(fù)債的僅有4家。188家負(fù)債的縣級(jí)醫(yī)院可謂債臺(tái)高筑，平均負(fù)債額度達(dá)到4826萬(wàn)，其中有118家平均負(fù)債更達(dá)到6213萬(wàn)，最高的一家醫(yī)院負(fù)債超過(guò)10億。

調(diào)查同時(shí)顯示，不少縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)?shù)卣畬?duì)醫(yī)院的投入幾乎為零，基本自生自滅，而政府投入多以醫(yī)保體系建立等隱性形式呈現(xiàn)，醫(yī)院實(shí)際上并沒(méi)拿到經(jīng)費(fèi)。

理順補(bǔ)償機(jī)制之難

在不少業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，此次改革的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，但時(shí)至今日這個(gè)問(wèn)題依然難解。

各地為此也紛紛進(jìn)行了許多探索。廣東從今年開(kāi)始選取30%的縣（市）先行試點(diǎn)取消藥品加價(jià)，探索建立長(zhǎng)效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支差額獎(jiǎng)補(bǔ)機(jī)制。河北省在近期提出“一零一免一降一提”改革措施，藥品和高值耗材實(shí)行零差率銷售和使用，通過(guò)調(diào)整診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加政府投入彌補(bǔ)醫(yī)院的合理減收。

而最具探索性質(zhì)、最為引人關(guān)注的則是陜西的“神木模式”。由政府把神木縣醫(yī)院的保機(jī)構(gòu)、保運(yùn)算、還欠賬的所有費(fèi)用全部買(mǎi)單，就連縣醫(yī)院的從業(yè)人員工資、獎(jiǎng)金也由政府買(mǎi)單。

有業(yè)內(nèi)人士表示，不管哪種模式，最終都指向政府投入上，政府投入不到位，不論哪種模式都很難推開(kāi)。

根據(jù)李玲教授的調(diào)研，一個(gè)全縣人口為37萬(wàn)的縣醫(yī)院，如果藥品和檢查都嚴(yán)格執(zhí)行成本價(jià)，財(cái)政或醫(yī)保額外補(bǔ)償2000萬(wàn)元，即可維持醫(yī)院的運(yùn)行。如此一來(lái)，群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將下降2000萬(wàn)元。如果不合理用藥下降，藥品費(fèi)用還有大幅下降的空間，政府支出還可以減少。

以此測(cè)算，一個(gè)100萬(wàn)人口的大縣，1000張床位的縣醫(yī)院，一年增加支出最多8000萬(wàn)元，全國(guó)縣域醫(yī)院每年增加支出432億即可。

李玲對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示：“同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，縣級(jí)醫(yī)院本身已經(jīng)有很強(qiáng)的自生能力。如果改革進(jìn)行得徹底，在現(xiàn)有的投入水平下，把虛高的藥品費(fèi)用全部擠出來(lái)，讓利給患者和醫(yī)務(wù)人員，僅僅通過(guò)調(diào)整結(jié)構(gòu)也能實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)?！?/p>

陜西省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉少明則擔(dān)心，由于醫(yī)改總體框架設(shè)計(jì)缺乏具體政策支撐，特別是沒(méi)有明確的財(cái)政保障政策，導(dǎo)致醫(yī)改推進(jìn)程度和改革力度受制于地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，這是當(dāng)前公立醫(yī)院改革面臨的瓶頸問(wèn)題。

李玲教授對(duì)此開(kāi)出的“藥方”是：分類指導(dǎo)。發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)盡可能投入一步到位。欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可以優(yōu)先調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療保障資金的結(jié)構(gòu)。如果中央對(duì)試點(diǎn)縣能夠撥一筆資金，則應(yīng)充分發(fā)揮其“花錢(qián)買(mǎi)機(jī)制”的作用。

盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的機(jī)制更待理清

在國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北大光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩看來(lái)，資金投入并不是問(wèn)題的核心，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)里邊盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的機(jī)制沒(méi)有理清。

劉國(guó)恩對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，以藥養(yǎng)醫(yī)只是問(wèn)題的表現(xiàn)形式，而不是癥結(jié)，“為什么會(huì)出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)？是因?yàn)榘堰@幾萬(wàn)家公立醫(yī)院定位為事業(yè)單位，事業(yè)單位就不允許按照市場(chǎng)游戲規(guī)則去采購(gòu)生產(chǎn)過(guò)程中的原料，從而根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律合理的加成，在產(chǎn)出服務(wù)上來(lái)體現(xiàn)?？墒侵袊?guó)又進(jìn)入了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的階段，購(gòu)買(mǎi)所有的投入要素都要從市場(chǎng)上獲得，除非政府完全免費(fèi)提供給它。怎么辦呢？所以就從藥品中留了個(gè)口子，來(lái)補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償不足的那塊，原因就在于事業(yè)單位的定位，性質(zhì)沒(méi)有變?！?/p>

在劉國(guó)恩看來(lái)，應(yīng)該重新調(diào)整公立醫(yī)院作為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的定位，而不應(yīng)過(guò)度強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的“公益性”：“這個(gè)提法本身并沒(méi)有錯(cuò)，但對(duì)于解決公立醫(yī)院存在的問(wèn)題，推動(dòng)公立醫(yī)院改革從過(guò)去低效的、有若干體制問(wèn)題、行政干預(yù)太多的問(wèn)題，到現(xiàn)代醫(yī)院管理的轉(zhuǎn)型是沒(méi)有任何幫助的，甚至還有一些阻礙作用，導(dǎo)致很多人在這個(gè)概念上產(chǎn)生越來(lái)越多的困惑?！?/p>

“從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，如果不動(dòng)員社會(huì)力量來(lái)作為公立醫(yī)院發(fā)展的資源基礎(chǔ)的話，是不具有生命力的，眼睛不能老盯在財(cái)政上?！眲?guó)恩對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示。

對(duì)于政府在醫(yī)改中的角色，劉國(guó)恩認(rèn)為，市場(chǎng)能做的，政府盡量不做，市場(chǎng)不能做的，政府就去補(bǔ)位?！翱控?cái)政給錢(qián)，就相當(dāng)于一直依靠父母，這樣的孩子不會(huì)有生存能力和競(jìng)爭(zhēng)力。政府財(cái)政資金應(yīng)該往哪投？不是投入城市里最有影響力的幾所大醫(yī)院，應(yīng)該投往市場(chǎng)沒(méi)辦法做的領(lǐng)域，比如邊遠(yuǎn)地區(qū)、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和基礎(chǔ)性研究?！?/p>

劉國(guó)恩認(rèn)為，公立醫(yī)院改革所需要的資金和資源，完全可以通過(guò)社會(huì)來(lái)獲得，這既給社會(huì)主體辦醫(yī)提供公平的創(chuàng)業(yè)和發(fā)展機(jī)會(huì)，也是公立醫(yī)院能夠健康可持續(xù)發(fā)展的保障，“站在患者的角度來(lái)看，姓什么一點(diǎn)都不重要，能否提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)才是最重要的?！?★