楊文爽 王佳琦

眉下垂是面部老化過程中不可避免的現(xiàn)象。通過眉上提術達到重塑理想眉形已在臨床上廣為應用。在經(jīng)過了近百年的發(fā)展過程中，在對眉部解剖學認識不斷加深的基礎上，眉上提術不斷得到改善，各種術式層出不窮?，F(xiàn)將眉的美學、眉下垂機理、術式演進及臨床滿意度等方面綜述如下。

1眉的美學標準

眉被認為是面部表情的主宰，對于動態(tài)和靜態(tài)下的面部美學均起著非常重要的作用。關于理想的眉形，一直是面部美學極富爭議的問題。1974年，Westmore [1]提出了關于理想眉形的概念，他認為眉頭應該起源于與鼻翼和內眥連線的延長線上，眉尾止于鼻翼和外眥的延長線上，眉頭和眉尾應該大致在同一水平線上，眉峰的位置大致在角膜外側緣的垂直線上。眉頭的毛發(fā)生長應該攢聚狀，在向外延伸的過程中逐漸稀疏。對于Westmore的這一觀點，Ellenbogen [2]給予了肯定，并提出女性的眉毛應該高于眶緣，而男性的眉毛應該沿著眶緣。趙玉明等[3]認為眉毛的整體形態(tài)是由處于靜止狀態(tài)的固定結構決定的。主要是眉毛內側的眉支持韌帶和外側的顳融合帶和眉限制韌帶決定的，內外側的水平位置差異決定了眉毛的走向。通過調整眉毛的位置、形態(tài)，可以使原本憤怒、敵對、疲倦的面容變得和善、精神、引人注目。但是，關于理想的眉形，在美學上并沒有達成共識。

2眉形改變的原因

2.1 肌肉運動對眉形的影響：眉毛整體的活動：額肌的收縮，可上提眉毛，并最終形成額紋；眉頭的活動：皺眉肌橫頭不時的肌肉收縮反映出了我們情緒的變化，這個活動最終使眉毛向中間匯聚，并形成了豎向的眉間皺紋，而降眉肌的活動最終形成了傾斜的眉間紋，降眉間肌也能使得眉頭下移，它的活動最終形成橫向的皮膚皺褶；眉尾的下移：因為皺眉肌橫頭和眼輪匝肌外側部分的聯(lián)合作用，加上重力因素，促成了外側眉下垂。仔細觀察皺眉時眉外側的皮膚變化，我們發(fā)現(xiàn)，眉尾下移的同時眉上的皮膚也隨之下移，這種活動隨著時間的累積，最終使得原本眶上的皮膚下移，上瞼的皮膚也顯得更加松贅。在臨床上，我們很少能觀察到眉頭的下垂，如果眉頭下垂的癥狀能表現(xiàn)出來，一般是降眉肌活動頻繁所致，而且會伴有鼻背的橫向皺紋[4]。

2.2 上面部衰老對眉下垂的影響:在上面部衰老的過程中，一些組織結構的作用不可忽略。在前額上三分之二的區(qū)域，有一個纖維結締組織束存在于額肌、顳深筋膜深層和骨膜之間，它可以制約軟組織下移，而在前額的下三分之一卻沒有此纖維束，結果是下額部有更大的活動性，下額部的皮膚，包括眉、帽狀腱膜脂肪墊和額肌下部，會隨著時間的推移而整體下移[5]。在顳部，顳淺筋膜與顳深筋膜間的維系并不牢固，僅有的與額骨相連的結構是沿顳窩邊緣的支持系統(tǒng)和眶韌帶的疏松連接。顳淺筋膜和顳深筋膜附著處的顳上線和顳下線向下延續(xù)融合，成為融合線，固定于外側眉的最高處。在重力的作用下，顳淺筋膜外側，附著點最少的部位逐漸下移，所以顳淺筋膜和它表面的皮膚作為一個獨立的單元下垂，與之同時下垂的還有眉外側[4]?！盎瑒娱g隙”于1996年由Knize [6]提出，他認為在額肌遠端2.5cm的帽狀腱膜的深層為疏松的結締組織，形成多個腔隙，內容眉脂肪墊和皺眉肌、降眉肌，構成眉毛運動的滑動層，在此層和骨膜之間存在一個潛在的腔隙，稱之為滑動間隙，起到減少眉毛運動阻力和保護眶上和滑車上血管神經(jīng)的作用。

2.3 眉部下垂的拮抗因素:眉毛內側的固定結構主要是眉內側的眉毛支持韌帶，該韌帶在外側三分之一往往缺如，造成額肌下外側脂肪墊經(jīng)此向下疝出，出現(xiàn)典型的“三角眼”表現(xiàn)。眉毛外側的固定結構為外上方的顳融合帶和限制韌帶。2001年，國內趙玉明等[3]提出了眉限制韌帶的概念，認為連接眉外側端和額骨顴突和顴骨額突融合處，并沿著眉毛走行向內側延續(xù)的纖維條帶，緊貼骨面，可以認為是骨膜表面的增強部分，寬2～3mm，其活動度差。

3眉上提術的術式

隨著人的衰老，眉下垂不可避免地出現(xiàn)。整形科的醫(yī)生們致力于延緩衰老的表現(xiàn)，重還年輕態(tài)的面容，通過各種途徑懸吊、上提、重塑眉形。最早的眉上提術由Hunt [4]在1926年報道，由此，通過外科手段的提眉已經(jīng)過了近一個世紀的發(fā)展，關于對眉下垂解剖學原因理解的不斷深化，直接指導了解決眉下垂帶來的功能性及美觀性的手術方式。關于眉上提術的術式選擇是多樣的，經(jīng)典術式包括，直接切眉的眉上提術，額中部眉上提術，冠狀入路眉上提術，內窺鏡下眉上提術，經(jīng)重瞼切口的眉上提術。

3.1直接切眉的眉上提術:直接切眉術是一種簡單有效的術式，1930年，Passot[8]提出了直接眉上提術，即于眉上緣切除一條平緩的皮膚組織。術者可在直視下通過對眉區(qū)下垂及上瞼皮膚松弛的情況進行分析，對切除量有很好的控制，對眉區(qū)術后外觀也有直觀的預期，Shorr和 Enzer[9]認為此手術可以最大限度地雕塑眉毛的外形，因為通過對每一毫米切除量的精確預計能讓手術大夫控制眉毛的位置和走向。如果患者自身沒有術式的要求，直接切眉的眉上提術是很好的選擇。如果患者僅僅想改善上瞼皮膚的堆積和眼角的魚尾紋，還可以采用眉毛下切口。經(jīng)典的直接切眉眉上提術作為一種常規(guī)手術依然保持著矯正眉下垂的主要地位，因為它不僅花費低廉，簡單易行，而且安全有效。 Booth等[10]認為此手術的爭議之處在于切口遺留的術后瘢痕明顯，可呈凹陷性，同時也有瘢痕增生的可能。術中如果損傷相應的感覺神經(jīng)，額部及術區(qū)術后可能出現(xiàn)感覺異常、麻木。但是Green 等[11]通過對該手術的長期經(jīng)驗總結出，如果切口能逐層仔細縫合，術后遺留的瘢痕不足以稱之為問題，而且通過化妝、文眉等其他手段這些瘢痕可以得到很好的遮蓋。他還指出在剝離距眉間較近的前額組織時，盡量表淺可以最大限度地避免損傷眶上神經(jīng)和血管。Johnson等[12]和Jarchow[13]均報道了該手術并發(fā)癥的低發(fā)生率。

3.2 額中部眉上提術:直接切眉術治療眉下垂，術后一般會遺留切口瘢痕，Rafaty等[14]和 Brennan[15]認為對于女性而言，可以通過化妝，文眉達到遮蓋的目的，但是對于男性，直接切眉術并不是理想的選擇。即使是通過前額發(fā)際的切口，隨著男性發(fā)際線的后移，瘢痕會逐漸明顯。1978年，Rafaty[14]提出了額中部眉上提，即選擇男性前額眉上方一條較深的自然水平的皺紋作為切口，術后效果穩(wěn)定持久，遺留的瘢痕可以被患者接受。該方法曾是矯正有較深額紋、眉下垂中老年男性的可靠方法，但是由于術后前額瘢痕的多變性和不可預計性，該手術方法現(xiàn)在已不常用[9，16]。

3.3 冠狀入路眉上提術:1983年，F(xiàn)ett[17]報道了該術式。切口的選擇是，一條位于發(fā)際線后4～10cm的連續(xù)冠狀切口，幾乎連接雙耳，該手術在眉上提的同時有矯正眉間紋和額部皺紋的效果。Puig 和LeFerriere[18]對這項手術做了詳盡的描述。對于剝離層次的選擇一般認為，剝離層次選在帽狀腱膜下要優(yōu)于骨膜下。因為該層次可直達致眉下垂肌肉系統(tǒng)，皮瓣張力也較小。Nissif等[19]比較了為達到相同水平的眉上提所需的帽狀腱膜下和骨膜下剝離的皮瓣張力，得出的結論是提升相同的眉高，帽狀腱膜下層次所需的張力要顯著的少于骨膜下層次。該手術的方式?jīng)Q定了它的局限性，僅僅適用于發(fā)際線較低或者正常的患者，對于發(fā)際線較高、頭發(fā)稀疏、禿頭癥的患者是禁忌，所以該項手術在男性中開展非常少。再者，該術式有潛在的風險，如感覺和運動神經(jīng)的損傷、皮膚壞疽，不可逆轉的矯枉過正，禿頭癥、軟組織外形異常、眉及眼瞼的失對稱。Fett等[17]報道了接受該手術患者的術后反饋，所有人都有持續(xù)數(shù)周的頭皮發(fā)緊、發(fā)癢及緊窄感。 Withey等[20]指出對于此手術并發(fā)癥發(fā)生率的深入研究并沒有。

3.4 內窺鏡下眉上提術:自從Vesconez 等和Isse[21]于1992年首次提出了內窺鏡下眉上提術，該手術發(fā)展迅猛，為患者所熟知。有數(shù)據(jù)顯示，通過內窺鏡下的眉上提術是年輕一代整形外科醫(yī)生最常做的眉上提術[22-23]。經(jīng)典的切口是在發(fā)際線后做5個切口，每個切口長約2～3cm,通常有一個正中矢狀切口，兩個正中旁切口，位于眶上神經(jīng)主干的內側1～2cm，以免造成神經(jīng)損傷，兩個橢圓形切口于顳筋膜表面。最常用的固定技術是外用可拆卸螺絲，內用的永久性或可吸收的螺絲，褥式縫合，顱骨外板隧道，顱底鉤固定[24]。盡管普遍認為內窺鏡下眉上提術經(jīng)過了一個漫長曲折的探索過程[24-25]，但是通過年輕一代醫(yī)師的培訓得知此項手術技術的掌握還是相對較快的[18，26]。一度許多整形科大夫認為內窺鏡下眉上提術相對于“金標準”冠狀口眉上提術，持續(xù)時間不夠長久，但是這種觀念正在發(fā)生改變。通過對骨筋膜瓣固定，儀器本身的改進，比如廣角內窺鏡，剝離的器械，最主要的是降眉肌、皺眉肌的處理。Dayan等[25]做了一個很好的回顧性研究，比較了冠狀入路和內窺鏡下的眉上提術，1年的隨訪期后，他得出的結論是在有可比性的眉毛提升的患者，兩種方法并沒有顯著性的差異，5年隨訪期后，Dayan的研究顯示，冠狀口入路的患者有眉毛位置逐漸下移的趨勢。Steinsapir等[27]和Holck[28]報道了該術式與開放性傳統(tǒng)的冠狀切口眉上提術相比，其成功率相近，而并發(fā)癥大大降低，且恢復時間更短。雖然Ｗithey等[20]通過對100例患者的隨訪得出數(shù)據(jù)，即使是內窺鏡下眉上提，頭發(fā)缺失，雙側不對稱的問題依然存在，而不同的是內窺鏡下眉上提的患者有很高的滿意度，84%的患者表示如再次出現(xiàn)眉下垂愿意接受二次手術。

3.5 聯(lián)合重瞼術的眉上提術:通過重瞼切口眉上提由Paul[29]和Ramirez [30]在1996年提出，是作為一種通過切除皺眉肌和降眉肌達到骨膜下眉提升，同時解決上瞼皮膚松弛。通過一個標準的重瞼切口，外側的眼瞼通過去除下垂的帽狀腱膜和脂肪得以舒平，這樣眉毛通過褥式縫合固定在眶上緣，因為此入路可以到達降眉肌和皺眉肌，如果患者有要求可以同時處理降、皺眉肌。該術式的優(yōu)點在于它的簡單明了，術后形成一條自然的重瞼線。缺點是眉上提的幅度非常有限，去除外側脂肪墊不可避免會損傷淚腺神經(jīng)、顴額神經(jīng)、顴顳神經(jīng)的終末支。但是McCord和Doxanas指出由此帶來的眉外側麻木和感覺異常是一過性的，6個月之后正常的感覺即可恢復[31]，但是聯(lián)合重瞼術的眉上提術對于解決外側魚尾紋效果欠佳。國內聯(lián)合重瞼術的眉上提術方法幾乎與重瞼術無異。

4小結

目前通過回顧得出的結論是，眉上提術已經(jīng)是一項非常成熟的手術，它有著確實有效的手術效果，享有較低并發(fā)癥發(fā)生率和高的患者滿意度。所有術式都有其各自的優(yōu)點，但是沒有任何一種術式完美到?jīng)]有并發(fā)癥的發(fā)生。Freund和Nolan[32]指出無論哪種方式都不能達到美學上理想的眉形。醫(yī)生要與患者充分溝通，以達成對眉上提的美學共識，再確定手術方案。隨著眉上提術手術經(jīng)驗的日益豐富，眉上提術對面部美觀改善的深入認識，眉上提術也必將能滿足不同群體對面部美觀的要求。

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[收稿日期]2011-09-14 [修回日期]2011-11-09

編輯/李陽利