池迎春 翟冰冰 胡永亮 賈赤宇

燒傷作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激性刺激源，在其愈合過(guò)程中經(jīng)歷的痛苦體驗(yàn)、瘢痕所致的毀容和功能障礙等各種問(wèn)題，均可引起燒傷患者明顯的心理應(yīng)激障礙，不僅對(duì)燒傷患者造成生理應(yīng)激，而且可導(dǎo)致各種心理疾病和精神障礙的發(fā)生。燒傷在創(chuàng)傷中居于首位，無(wú)論是平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)均較常見(jiàn)，燒傷后患者會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮和抑郁等心理障礙[1]。臨床調(diào)查表明，嚴(yán)重?zé)齻颊咂毡闀?huì)產(chǎn)生恐懼心理，對(duì)周?chē)挛锏呐袛嗔ο魅?，情感失調(diào)或發(fā)生精神錯(cuò)亂[2]。近年來(lái)，隨著臨床研究的進(jìn)展，對(duì)燒傷后患者心理應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化等過(guò)程也有了深入的研究。

1心理應(yīng)激障礙的發(fā)病基礎(chǔ)

1.1 燒傷對(duì)機(jī)體的損害：患者燒傷后全身毛細(xì)血管通透性增加，循環(huán)血量不足，引起低血容量性休克，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),導(dǎo)致機(jī)體缺氧。大腦缺氧可直接引起患者產(chǎn)生抑郁、狂躁和意識(shí)障礙，還可繼發(fā)感染和毒素吸收，并加重內(nèi)毒素血癥，造成邊緣系統(tǒng)下丘腦、海馬結(jié)構(gòu)選擇性受損，可能為 PTSD 早期重要的病理生理基礎(chǔ)之一[3]。

1.2 燒傷后痛苦體驗(yàn)：傷后所作的各項(xiàng)檢查、手術(shù)、輸液、換藥等各種操作繁多，再加上疼痛的體驗(yàn)和長(zhǎng)期臥床的不適會(huì)加重患者的痛苦，燒傷后患者自我完整性被破壞，在植皮手術(shù)后產(chǎn)生閹割性焦慮。傷后早期，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可通過(guò)一系列神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的變化，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，出現(xiàn)器官功能障礙，從而引起精神疾病。傷后血漿中的去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮和胰島素水平明顯升高；中樞神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺、中樞乙酰膽堿等也釋放增多，進(jìn)而造成機(jī)體功能拮抗系統(tǒng)的不平衡，導(dǎo)致各種情感性精神障礙和神經(jīng)癥的發(fā)生。上述病癥的嚴(yán)重程度和燒傷的面積與深度、應(yīng)激的種類(lèi)及強(qiáng)度有直接關(guān)系。

1.3 燒傷后心理應(yīng)激：心理或精神因素在精神疾病的發(fā)病中起著重要作用。燒傷作為一種意外事故，患者往往缺乏必要的心理準(zhǔn)備，一時(shí)難以適應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生較大的情緒反應(yīng)。臨床調(diào)查表明，嚴(yán)重?zé)齻颊咂毡闀?huì)產(chǎn)生恐懼心理，對(duì)周?chē)挛锏呐袛嗔ο魅?，情感失調(diào)或發(fā)生精神錯(cuò)亂[4]。另外，由于恢復(fù)過(guò)程中瘢痕增生、攣縮乃至畸形造成毀容、肢體缺失和功能障礙,給患者帶來(lái)極大的心理壓力。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)給患者帶來(lái)沉重的思想負(fù)擔(dān)。

1.4與燒傷相關(guān)的理化因素：各種化學(xué)燒傷不僅會(huì)造成局部損害，更嚴(yán)重的是有些化學(xué)藥物可以從創(chuàng)面、正常皮膚、呼吸道、消化道粘膜等途徑吸收，引起中毒和內(nèi)臟繼發(fā)性損害。例如:苯燒傷可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，輕者呈興奮狀態(tài)、頭痛、眩暈，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生中毒性腦病、昏迷、譫妄或呼吸困難。有機(jī)磷燒傷可抑制羧基酯酶活性，出現(xiàn)神經(jīng)紊亂、頭暈、精神恍惚的癥狀。瀝青燒傷可出現(xiàn)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡和精神異常。在鎮(zhèn)痛治療中若不恰當(dāng)應(yīng)用阿片類(lèi)或其他鎮(zhèn)靜催眠藥物,短期可產(chǎn)生急性中毒癥狀，表現(xiàn)為意識(shí)障礙和輕度躁狂；長(zhǎng)期服用導(dǎo)致慢性中毒，可出現(xiàn)人格改變和明顯的智能障礙，嚴(yán)重者可產(chǎn)生身體依賴(lài)性和戒斷綜合征。

1.5 社會(huì)環(huán)境因素：社會(huì)環(huán)境的變化一般都是通過(guò)心理影響而使精神活動(dòng)發(fā)生改變。一項(xiàng)針對(duì) 172例燒傷患者所作的心理調(diào)查表明，傷后1年50%的患者發(fā)生了與燒傷情景相關(guān)的強(qiáng)制性回憶，并伴有明顯的睡眠障礙[5]?；颊咄瑫r(shí)還要面對(duì)家庭、單位和社會(huì)諸多方面的壓力。有些患者會(huì)在社會(huì)隔離中出現(xiàn)抑郁性精神病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)類(lèi)精神分裂癥、偏執(zhí)狀態(tài)等[6]。

1.6 其他相關(guān)因素：若患者在燒傷前就存在某些精神疾病，或?qū)儆谂d奮性神經(jīng)類(lèi)型或性格內(nèi)向,孤僻、敏感，即所謂“分裂樣人格”，傷后就極易發(fā)展為精神障礙，且有這種性格特征的人本身就較其他人具有被燒傷或自己縱火的更大危險(xiǎn)性[7]。此外，近來(lái)與燒傷相關(guān)的刑事案件受害者、邪教徒自焚者也可在燒傷前后表現(xiàn)出異?；驑O端的精神狀態(tài)[8]。

2燒傷患者心理應(yīng)激障礙分析

根據(jù)《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版(ICD210)及《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4 版(DSM2IV),并結(jié)合燒傷本身特點(diǎn),可將臨床常見(jiàn)的PTSD分為:①意識(shí)障礙；②睡眠障礙；③情感性精神障礙；④精神分裂癥[9]。

2.1意識(shí)障礙：傷后早期，患者因休克、感染中毒或缺氧等可喪失對(duì)周?chē)h(huán)境和自我感覺(jué)的意識(shí),表現(xiàn)為淺昏迷或昏迷，這種精神障礙在臨床最為常見(jiàn),約占50%。長(zhǎng)期的意識(shí)障礙可表現(xiàn)為嚴(yán)重的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)性興奮、片斷的幻覺(jué)和思維不連貫,軀體呈顯著衰竭狀態(tài)。

2.2 睡眠障礙：疼痛、對(duì)醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)、聲和光的刺激、精神緊張、焦慮恐懼、經(jīng)濟(jì)狀況惡化等均可導(dǎo)致患者睡眠障礙[10]。表現(xiàn)為難以入睡，早醒；白天可以表現(xiàn)為易激惹，部分患者可有睡眠感喪失。

2.3 情感性精神障礙：燒傷會(huì)對(duì)患者造成巨大的精神壓力、嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷、痛苦的情感體驗(yàn)?；颊叱鲈汉笮睦砩峡砷L(zhǎng)期處于焦慮、自憐和緊張狀態(tài)。若這種緊張反應(yīng)過(guò)分強(qiáng)烈或持久,則有可能發(fā)生“情緒休克”或抑郁性木僵；還可表現(xiàn)為情感高漲、活躍、注意力不集中、大哭、煩躁不安和意識(shí)活動(dòng)增強(qiáng)。

2.4 精神分裂癥：患者被毀容,存在肢體功能障礙或與社會(huì)長(zhǎng)期隔離，?？沙霈F(xiàn)不正常的行為方式和態(tài)度。兒童可變得執(zhí)拗而難于接近，不聽(tīng)話(huà)[11]。嚴(yán)重者可發(fā)展為精神分裂癥。

3干預(yù)措施

3.1 建立良好的醫(yī)患關(guān)系：良好的護(hù)患關(guān)系是進(jìn)行有效心理干預(yù)的基礎(chǔ)[12]，患者入院后由于病情而產(chǎn)生的恐懼感及對(duì)環(huán)境的陌生使患者處于一種無(wú)助的狀態(tài)，對(duì)大面積燒傷的患者，要進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，對(duì)患者進(jìn)行隔離治療，患者因沒(méi)親人在身邊，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員是他們依靠的對(duì)象。這時(shí)給予他們心理安慰，使其能夠消除心理的恐懼而配合治療，主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理問(wèn)題[13]?；颊呷朐汉筢t(yī)護(hù)人員要為患者創(chuàng)造良好的安全醫(yī)療環(huán)境，消除患者的緊張心理，使患者盡快熟悉環(huán)境。對(duì)于患者要給予語(yǔ)言及非語(yǔ)言上的安慰。及時(shí)正確地回答患者的疑慮，積極配合治療。對(duì)于性格不同的患者也要給予不同的心理干預(yù)。對(duì)于性格外向患者，可以用體貼的語(yǔ)言將治療及護(hù)理計(jì)劃向患者解釋清楚，積極引導(dǎo)解除心中的苦悶，使其保持良好的情緒。對(duì)于內(nèi)向患者，給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，介紹成功的病例及整形方面的知識(shí)，使其勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

3.2 支持療法：按照護(hù)理程序，從評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，根據(jù)患者病情的不同程度，不同的心理特點(diǎn)，在不同時(shí)期，有針對(duì)性、有計(jì)劃的擬訂不同教育內(nèi)容并采取不同的教育方式，從疾病認(rèn)識(shí)、心理及行為予以干預(yù)。通過(guò)個(gè)別交流和集體健康教育形式，結(jié)合解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證、暗示等方法，為患者講解燒傷專(zhuān)業(yè)知識(shí)及疾病的治療方案、預(yù)后等。使患者掌握燒傷應(yīng)注意的事項(xiàng)，消除恐懼心理，對(duì)患者入院的行為予以具體指導(dǎo)：規(guī)律的作息，充分的飲食營(yíng)養(yǎng)，積極健康的心態(tài)等，提供安靜舒適的病房環(huán)境。并鼓勵(lì)患者多交流，多提出疑問(wèn)，使患者的心理問(wèn)題及各種需要得到及時(shí)的疏導(dǎo)和滿(mǎn)足。使患者改變對(duì)挫折的看法，做生活的強(qiáng)者。

3.3 應(yīng)用森田心理療法：現(xiàn)代森田學(xué)派代表人物高良武久先生在森田“心理療法實(shí)踐”一書(shū)中指出森田療法是一種順其自然、為所當(dāng)為的心理治療方法。根據(jù)其“順其自然，為所當(dāng)為”精髓來(lái)幫助患者分析事故前后心理過(guò)程，告知患者現(xiàn)在出現(xiàn)的焦慮或是其他心理狀態(tài)都是正常的，鼓勵(lì)其接受外觀(guān)改變的事實(shí)，將注意力轉(zhuǎn)移到后續(xù)的整形治療和將來(lái)的社會(huì)生活上，維持良好的心態(tài)。

3.4 音樂(lè)療法：音樂(lè)療法的治療機(jī)制主要是通過(guò)心理和生理兩方面實(shí)現(xiàn)的。在心理學(xué)方面，音樂(lè)是一種自我表現(xiàn)和情緒釋放的特殊手段，人們只有通過(guò)自我表現(xiàn)，才能保持心理平衡和情緒穩(wěn)定。人們通過(guò)接觸不同的音樂(lè)信息，體會(huì)到愉快、滿(mǎn)足、輕松、甜蜜或悲愴、憤怒、嘆息、驚異的情緒體驗(yàn)，引起強(qiáng)烈的感情共鳴，調(diào)節(jié)自身的情緒，達(dá)到新的平衡狀態(tài)。音樂(lè)的生理學(xué)作用是音樂(lè)通過(guò)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)作用于大腦皮質(zhì)下的非特殊反射系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),進(jìn)而協(xié)調(diào)大腦皮質(zhì)各部分功能間的關(guān)系,促進(jìn)心身健康[14]。在臨床實(shí)施音樂(lè)療法時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：①要幫助患者建立接受音樂(lè)治療的信心，創(chuàng)造溫馨的環(huán)境，應(yīng)用安慰性語(yǔ)言來(lái)加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任和解決他們的疑慮；②在選擇治療音樂(lè)時(shí)，要了解患者的文化程度、社會(huì)背景、興趣愛(ài)好，并在此基礎(chǔ)上選擇適合患者病情和情緒的音樂(lè)；③可根據(jù)病情的程度將被動(dòng)性音樂(lè)療法和主動(dòng)性音樂(lè)療法[15]交替使用，共同達(dá)到治療效果。音樂(lè)對(duì)于人的心理活動(dòng)有各種影響，音樂(lè)與人的感情、意志間有著密切的聯(lián)系。輕松愉快的音樂(lè)可使人產(chǎn)生美的感受及良好的心態(tài)，在保證患者充足睡眠的情況下可適當(dāng)放些柔和的音樂(lè)。

3.5 非語(yǔ)言溝通：關(guān)注的目光、嫻熟的技術(shù)給患者以安全感，用身體語(yǔ)言縮短護(hù)患間的空間距離，護(hù)理查房或做治療時(shí)可采用觸摸的方式進(jìn)行非語(yǔ)言交流[16]，如幫患者整理被子、擦汗等微小動(dòng)作，可使患者感到被關(guān)心，用微笑面對(duì)患者，把自己的情緒傳遞給患者，從心理上減輕患者的恐懼和疼痛，使患者感到護(hù)士對(duì)自己的重視，滿(mǎn)足患者的自尊心與安全的需要。

3.6 正確的疏導(dǎo)和解釋?zhuān)?周慶華等[17]認(rèn)為溝通、疏導(dǎo)、關(guān)懷、支持等人性化護(hù)理給患者應(yīng)對(duì)變化的力量和信心。對(duì)于不同的患者及其家屬我們應(yīng)根據(jù)其文化程度、社會(huì)背景等的不同給予有針對(duì)性的疏導(dǎo)和解釋?zhuān)颊咭驘齻斐赏庥^(guān)形象的改變，使患者悲觀(guān)，對(duì)此應(yīng)向患者針對(duì)性地介紹現(xiàn)代整容技術(shù)的成果，從而解除患者的思想顧慮。

4存在問(wèn)題與展望

燒傷對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種突發(fā)的軀體創(chuàng)傷，同時(shí)也是一種強(qiáng)烈的心理沖擊和精神創(chuàng)傷?；颊邥?huì)有不同程度的心理障礙，如焦慮、恐懼、疼痛、形象改變、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，給治療帶來(lái)一定困難。心理干預(yù)則在出現(xiàn)心理障礙后，采用一系列適合患者的心理治療方法對(duì)其心理問(wèn)題及行為進(jìn)行矯正或治療。近年來(lái)，隨著臨床研究的深入，逐漸意識(shí)到心理干預(yù)對(duì)于燒傷患者治療的重要性，我國(guó)一些單位逐步開(kāi)始燒傷患者心理治療方面的工作，這些干預(yù)措施也對(duì)燒傷患者起到了很大的幫助作用，但整體而言，尚處于起步階段，人員偏少，工作深度不夠，進(jìn)展不大，特別是宏觀(guān)重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這些均有待于進(jìn)一步的提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]何 梅,劉旭盛,劉永芳.燒傷患者心理狀態(tài)調(diào)查與對(duì)策[J].中華燒傷雜志,2001,17:311-312．

[2]Ilechukwu ST.Psychiatry of the medically ill in the burn unit[J].Psychiatr Clin North Am,2002,25:l29-l47.

[3]王慶松,張建華,黃大熔,等.嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙早期邊緣系統(tǒng)髓鞘堿性蛋白表達(dá)與超微結(jié)構(gòu)改變[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18:431-433.

[4]Ilechukwu ST.Psychiatry of the medically ill in the burn unit[J].Psychiatr Clin North Am,2002,25:129- 147.

[5]Ehde DN,Patterson DR,Wiechman SA,et al.Post2 traumatic stress symptoms and distress s 1 year after burn injury[J].J Burn Care Rehabil,2000,21:105-111.

[6]Gilboa D.Long-term psychosocial adjustment after burn injury[J].Burns,2001,27:335-341.

[7]Magne J.Psychological aspects of burns[J].Pathol Biol,2002,50:134-136.

[8]Crossoehme DH,Springer LS.Images of God used by self -injurious burn patients[J].Burns，1999,25:443-448.

[9]黃立鋒,賈赤宇.燒傷后應(yīng)激障礙[J].中華燒傷雜志,2004,20(6):380-381.

[10]Duhamel KN,Difede J,Foley F,et al. Hypnotizablity and trauma symp2toms after burn injury[J].Int J Clin Exp Hypn,2002,50:33-50.

[11]Wintgens A,Boileau B,Robaey P.Posttraumatic stress symptoms andmedical procedures in children[J]. Can J Psychiatry,1997,42:611-616.

[12]沈美萍，周文艷，周笑君，等.40例1型糖尿病兒童心理行為調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2006，4l(9)：811-813.

[13]李玉燕，張 霞.大面積燒傷病人的心理護(hù)理[J].中華臨床護(hù)理學(xué)雜志，2003，l1(1):l160-1162．

[14]程 梅.音樂(lè)治療疾病的探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18(9)：565-566.

[15]鄭 璇.音樂(lè)療法的進(jìn)展和應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.解放軍護(hù)理雜志，2003，20(7)：42-43.

[16]劉永芳.醫(yī)學(xué)倫理道德在臨床護(hù)理中的重要性[J].齊魯護(hù)理雜志，2000，6(4)：319-321．

[17]周清華.人性化護(hù)理對(duì)住院患者心理應(yīng)激的作用[J].中國(guó)廠(chǎng)礦醫(yī)學(xué),2003，16(5)：420-423.

[收稿日期]2011-09-26[修回日期]2011-11-08

編輯/李陽(yáng)利