龔業(yè)青,邱小珊,羅育武,張三泉,朱慧蘭,張錫寶

鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱鱗癌）系起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的惡性腫瘤。皮膚鱗癌一般惡性程度低，治療上多采用手術(shù)切除，但年老體弱、手術(shù)不易徹底清除或?qū)γ廊菀筝^高的患者，筆者采用CO2激光后聯(lián)合ALA-光動(dòng)力療法治療，現(xiàn)將1例面部鱗癌聯(lián)合治療成功的案例報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：某女，81歲，因“發(fā)現(xiàn)左面頰新生物5個(gè)月”于2010年11月來(lái)我所就診?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)面頰出現(xiàn)一蠶豆大小的新生物，有輕度瘙癢，淺表糜爛、滲出、結(jié)痂，并逐漸增大。既往患者有糖尿病、高血壓及冠心病史。體格檢查：患者體質(zhì)一般，走路遲緩，需家屬攙扶。皮膚科檢查：左面頰可見(jiàn)一約4.5cm×4.5cm×3cm菜花狀新生物，表面覆蓋黑褐色薄痂，接去痂皮，可見(jiàn)粉紅色菜花狀增生物，表面少許膿性分泌物，觸之易出血。左側(cè)耳前、耳后及左頜下淋巴結(jié)無(wú)腫大，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。皮損組織病理檢查：表皮彌漫性角化不全，乳頭瘤樣增生，棘層明顯肥厚，可見(jiàn)簇集成團(tuán)的角質(zhì)細(xì)胞團(tuán)，胞核較大、深染，有多核、巨核細(xì)胞，胞漿染色嗜酸性，真皮淺部毛細(xì)血管擴(kuò)張及血管周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞浸潤(rùn)（如圖1）。診斷：鱗狀細(xì)胞癌。

1.2治療方法：瘤體基底部5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，用CO2激光治療儀將瘤體逐層氣化清除，治療采用連續(xù)光，輸出功率1W，治療中出現(xiàn)少許出血，輕度疼痛，激光治療結(jié)束后，清理表面滲血及痂，然后用生理鹽水配成20%濃度的ALA溶液(上海復(fù)旦張江公司，批號(hào)為A-7793)，濕敷于腫瘤上，覆蓋面積超出皮損邊緣0.5～1.0cm，3～4層紗布覆蓋，外層用黑色塑料薄膜封包，膠布固定，持續(xù)濕敷4～6h。光動(dòng)力治療儀的激光為特定波長(zhǎng)635nm的非致熱性激光，照光前先用生理鹽水將濕敷于腫瘤上的藥物清洗干凈，根據(jù)皮損大小選擇光斑大小5.5cm，照射時(shí)間為40～60min，照射功率100W。治療結(jié)束后，外涂抗生素軟膏，保持傷口干燥，外出時(shí)避免日光直接照射皮損。2周后，傷口處痂皮脫落，進(jìn)行第2次治療，共進(jìn)行4次治療，治療后腫瘤基本消失，局部皮膚恢復(fù)良好，遺留淺表瘢痕及輕度色素沉著，隨訪6個(gè)月至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)（如圖2～4）。

2討論

鱗狀細(xì)胞癌主要發(fā)生于老年人，好發(fā)于頭皮、面、頸、和手背等暴露部位，發(fā)病原因復(fù)雜。根據(jù)國(guó)際TNM(tumor,lymphnode metastasis)分類，鱗癌臨床分類中，T1～T4處于N0M0者很少引起死亡，處于N1M1則預(yù)后不良；按Brorders進(jìn)行病理分類，共分為4級(jí)，皮膚鱗癌大多數(shù)為分化較高的Ⅰ或Ⅱ級(jí)，分化較低的Ⅲ或Ⅳ級(jí)少見(jiàn)。治療上，根據(jù)原發(fā)癌的部位、體積、浸潤(rùn)的范圍、病理類型、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的年齡與全身情況，采取手術(shù)、放射治療以及藥物治療。對(duì)臨床分類T1～T4處于N0M0，Ⅰ或Ⅱ級(jí)分化良好者一般首選手術(shù)切除，其優(yōu)點(diǎn)是能較徹底的一次性切除。缺點(diǎn)是對(duì)發(fā)生在暴露部位的癌腫切除后，瘢痕常會(huì)影響美觀和功能。對(duì)年老體弱、有手術(shù)禁忌癥，頭面部的腫瘤，特別是分化Ⅲ或Ⅳ級(jí)，有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，適宜放射治療[1]。發(fā)生于面部腫瘤的患者對(duì)治療的要求，既要保全生命、延長(zhǎng)壽命，盡可能根治惡性腫瘤，也要對(duì)病灶局部進(jìn)行整形美容修復(fù)，使治療后的外觀盡可能地恢復(fù)正常，同時(shí)還必需考慮到患者對(duì)手術(shù)的承受能力。

本例鱗癌患者81歲，體質(zhì)較弱，有糖尿病、高血壓病史，臨床分類為T2N0M0，病理分級(jí)為Ⅱ級(jí)，不需要進(jìn)行放射治療，但是鱗癌發(fā)生于面部，該患者對(duì)手術(shù)非常恐懼，對(duì)手術(shù)后面容的損害比較擔(dān)憂，選擇用CO2激光治療后配合ALA-光動(dòng)力療法治療，CO2激光操作方便，能夠很好掌握治療深度，出血少，根部氣化干凈，將瘤體變小后，便于ALA-PDT療法穿透到瘤體底部，經(jīng)治療后傷口愈合好，治療時(shí)間短，痛苦小。α-氨基酮戊酸(α-aminolevulinicaid,ALA)是一種體內(nèi)血紅蛋白合成過(guò)程的前身物[2]。正常情況下，ALA在細(xì)胞內(nèi)的量很小，本身不產(chǎn)生光敏性，當(dāng)外源性ALA進(jìn)入體內(nèi)后，可被惡性腫瘤細(xì)胞或生長(zhǎng)速度快的細(xì)胞選擇性吸收，并在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為原卟啉IX(PpIX)等卟啉類物質(zhì)。而細(xì)胞內(nèi)的PpIX則是一種很強(qiáng)的光敏劑，經(jīng)過(guò)特定波長(zhǎng)的紅光照射后即發(fā)生光動(dòng)力反應(yīng)，產(chǎn)生活性氧如單態(tài)氧(1P＞O2)等殺死腫瘤細(xì)胞，對(duì)鄰近正常組織細(xì)胞不受任何影響。而且ALA-PDT療法覆蓋的范圍廣，能有效地清除殘余的腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散，可以起到徹底清除腫瘤的目的[3]。該老年患者對(duì)CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療中的痛苦較能耐受，對(duì)治療后尤其是保留了面部的美觀非常滿意。

因此CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療明顯優(yōu)于手術(shù)、放化療等療法。該聯(lián)合治療適宜的鱗癌小結(jié)如下：臨床分類T1～T2處于N0M0（即腫瘤最大直徑5cm以下，浸潤(rùn)至真皮淺層），病理分化較高的Ⅰ或Ⅱ級(jí)，腫瘤發(fā)生在暴露部位或影響美容或功能的部位，年邁、體衰有手術(shù)禁忌癥的患者，以及其他不宜采用手術(shù)、放化療等治療的患者等。對(duì)于這些患者而言CO2激光聯(lián)合ALA-PDT是一種最佳的治療方法，既達(dá)到了腫瘤根治的目的，也保留了面部的完整性，保證了患者的生活質(zhì)量及對(duì)美容的要求[4]，值得臨床推廣。

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[4]劉 毅，張 誠(chéng)，張緒生，等.皮膚惡性腫瘤手術(shù)治療與美容修復(fù)的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：898-901

[收稿日期]2011-09-09[修回日期]2011-10-10

編輯/何志斌