吳宣林,龔偉,高亞,李鵬,郭正團,段怡濤,郭新奎,王懷杰

[摘要]目的：探討頜面部巨大混合性脈管畸形的綜合治療方法，評判其治療效果。方法：2006年1月～2011年5月，筆者科室采用平陽霉素結(jié)合A群鏈球菌溶液，間隔腔內(nèi)注射的方法，治療頜面及舌部巨大淋巴管畸形合并靜脈畸形患者22例。先進行平陽霉素瘤腔穿刺注射，間隔5天腔內(nèi)注射A群鏈球菌。注射平陽霉素10天后進行該藥第2次注射，5天后注射第2次A群鏈球菌制劑。1個月后根據(jù)局部變化及瘤體大小進行下一個療程。 結(jié)果：一般2個療程后皮損即明顯縮小，頜面部畸形外觀顯著改善。經(jīng)過3～4個療程治療，患兒多可達基本治愈。結(jié)論：采用平陽霉素結(jié)合A群鏈球菌溶液瘤腔內(nèi)注射治療頜面部巨大混合性脈管畸形，安全可靠，療效明顯，可有效改善面部外觀。

[關(guān)鍵詞]脈管畸形；頜面部；嬰幼兒

[中圖分類號]R732.2[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）01-0091-03

Intra-lesional injection for the treatment of oral and maxillofacial lymphatic-capillary malformation in infants and children

WU Xuan-lin,GONGWei,GAO Ya, LIPeng,GUO Zheng-tuan，DUAN Yi-tao,GUO Xin-kui，WANG Huai-jie

(DepartmentofPediatricSurgery, TheSecondHospital ofXianJiaotong University,Xi'an710004,Shaanxi,China )

Abstract： Objective To evaluate the efficacy of combined modality therapy for oral and maxillofacial lymphohemangioma.MethodsBetween Jan 2006 and May 2011 twenty-two cases with huge combined lymphatic-capillary malformation arising in maxillofacial region and tongue were admitted to our department. All the cases were treated using combination of Group A Streptococcus Preparation and bleomycin a5 (pingyangmycin) for injection. The solution for injection was injected into lesions multi-pointedly and periodically. In each cycle, at the first day (d1) bleomycin a5 was used for intra-lesional injection; at d5 the Group A Streptococcus Preparation was injected into lesions; at d10 the injection of bleomycin a5 was repeated (for the second time); at d15 the Group A Streptococcus Preparation injection was repeated (for the second time). The cycles of combined modality therapy were performed with an interval of 28 days. Whether the next cycle of therapy is needed depends on the local changes of lesion and volume of the residue. ResultsMost cases showed improved appearance of maxillofacial deformity and that the lesions significantly regressed after 2 cycles of therapy were given. After 3-4 cycles of therapy, most of cases were cured with almost completely regressed lesions.Conclusion The injection into lesion with combination of Group A Streptococcus Preparation and bleomycin a5 is a safe and effective method for the treatment of huge lymphohemangioma of maxillofacial region, and can improve appearance of maxillofacial deformity obviously in affected cases.

Key words：vascular malformation；oral and maxillofacial；infants and children

2006年1月～2011年5月，筆者采用平陽霉素及A群鏈球菌溶液結(jié)合間隔腔內(nèi)注射的方法，治療頜面及舌部巨大淋巴管畸形合并血管畸形患者22例，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組22例患者，其中男12例，女10例，年齡4～26個月，平均為13個月。腮區(qū)靜脈畸形合并下頜下巨大淋巴管畸形9例，舌部靜脈畸形合并下頜下巨大淋巴管畸形8例，顳部靜脈畸形合并頜面頸部淋巴管畸形2例，頜面頸部淋巴管畸形合并靜脈畸形3例。3例重度患兒入院時因舌部靜脈畸形嚴重而無法將舌縮回口腔，無法正常發(fā)音，睡眠時呼吸困難。

2治療方法

患者入院后化驗血常規(guī)及肝、腎功能，并行胸部X線攝片，以上檢查無異常者進行注射治療。作B超或MR檢查，了解病變大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。告知及皮試后，根據(jù)病變大小使用2～8mg平陽霉素，加入地塞米松5mg,利多卡因10～20mg，加入約10～20ml生理鹽水稀釋。根據(jù)B超提示位置，進行靜脈畸形穿刺注射，第一次抽回血后注入，根據(jù)大小掌握注入量。先用空注射器抽出淋巴管畸形囊液后，再將抽好的平陽霉素注入囊腔。注射后觀察體溫、局部腫脹情況，患兒有無全身反應(yīng)。5天后，腫脹消退，將1KE的A群鏈球菌融入10～15ml生理鹽水中，再次向淋巴管畸形腔內(nèi)及靜脈畸形腔內(nèi)注射。術(shù)后觀察體溫、局部腫脹情況，如體溫過高，進行對癥處理，5天后再次注射平陽霉素治療。無不良反應(yīng)后結(jié)束療程出院。1個月后來院復(fù)診，再次行彩色超聲檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對殘留病變按上述方法再次進行注射治療，以鞏固和擴大療效，一般治療3～5個療程。

3療效判定標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果

3.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：經(jīng)過約3～4個療程后，靜脈畸形腫塊逐漸萎縮，局部包塊縮小、變平，彩色超聲檢查血流由極為豐富到逐漸稀疏，局部溫度由較高到正常，皮色正常，淋巴管畸形囊腔基本消失。原來伸出口腔的畸形舌頭逐漸縮小變薄，回復(fù)到口腔，頜面部畸形外觀逐漸恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：淋巴管畸形及靜脈畸形包塊縮小超過一半，血管畸形局部皮膚溫度顯著降低，靜脈畸形彩色超聲顯示血流明顯變稀疏；無效：經(jīng)過注射治療，病變包塊無變化，靜脈畸形血流無變化，皮膚無變化。

3.2 治療效果：經(jīng)過上述綜合治療3～5個療程，觀察患者恢復(fù)情況。隨訪5個月～5年，治愈16例，占 73%，好轉(zhuǎn)6例，占27%。典型病例照片見圖1～2。

4討論

4.1 脈管畸形為嬰幼兒常見疾病，是一種良性皮膚瘤，可發(fā)生在全身除頭發(fā)和牙齒以外的各個組織器官。頜面部是常見發(fā)病部位，可影響患兒外觀及部分功能，治療手段有手術(shù)、激光、同位素等，但都受到瘤體大小和部位的限制。巨大靜脈畸形可引起一系列綜合征，嚴重威脅患兒生長發(fā)育。淋巴管畸形是組織發(fā)育畸形所致的一種先天性良性腫瘤，具有畸形和腫瘤的雙重特性，其實質(zhì)是淋巴管內(nèi)皮過度增殖。發(fā)病率僅次于血管瘤，好發(fā)于頭頸部及腋窩處[1]，該部位以囊性多見。部分患兒在口腔及頜面部同時存在血管畸形及淋巴管畸形，治療需同時兼顧兩種病變。由于病變部位的特殊性，可以造成面容畸變，發(fā)音異常，氣管受壓，呼吸困難等臨床表現(xiàn)。而該區(qū)域由于神經(jīng)和血管豐富而復(fù)雜，加上臨近氣管，常難以進行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高達12%～33%[2]，手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率較高，文獻報道可達17%以上[3]。而且易引起面部外觀瘢痕畸形，因此，特殊部位的巨大淋巴、血管瘤采用非手術(shù)療法就成了一種重要的選擇。

4.2 國內(nèi)外文獻曾報道了多種治療淋巴管畸形的非手術(shù)療法，如注射博來霉素、尿素、無水酒精等[4]。上述療法或因療效不確切，或因全身或局部反應(yīng)太大，已逐步被放棄。Ogita等[5]于1987年首次臨床應(yīng)用A群鏈球菌制劑作為硬化劑治療淋巴管畸形，并對其治療機理及安全性進行了初步研究。A群鏈球菌為抗腫瘤免疫治療藥物，有研究證實，A群鏈球菌具有直接殺傷腫瘤細胞，激活宿主細胞免疫功能并可提高T細胞和NK細胞活性，調(diào)節(jié)T細胞亞群，使CD3、CD4及CD4/CD8上升等作用[6]。其治療作用主要依靠A群鏈球菌的局部炎癥作用，使血管畸形及淋巴管畸形內(nèi)皮細胞受到破壞產(chǎn)生免疫反應(yīng)性無菌性炎癥，導(dǎo)致內(nèi)皮變形、纖維化而達到治療目的[7]。平陽霉素是抗腫瘤抗生素，是一種通過抑制DNA合成而影響細胞代謝功能的細胞周期非特異性藥物。它可以抑制血管內(nèi)皮細胞增生，并可造成血管腔內(nèi)混合性血栓而使血管瘤消退[8]。另外，平陽霉素在瘤組織中易聚集，高濃度藥物可以使血管畸形及淋巴管畸形內(nèi)皮細胞萎縮、壞死，可使組織纖維化，這也是其治療血管畸形的機理之一。

4.3 A群鏈球菌制劑注射后，也可產(chǎn)生一定的副作用及并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。因該制劑為青霉素類制劑，注射前，應(yīng)先進行青霉素皮試，陰性后再進行治療；注射后，病變局部可出現(xiàn)明顯的腫脹，如果在頸前區(qū)，氣管附近，應(yīng)警惕氣管受壓而影響氣道暢通。故而在該危險區(qū)域注射后應(yīng)在床頭備氣管切開包，以應(yīng)對不測。多數(shù)患兒注射后都可能出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，如果體溫在38.3℃以下，一般不必進行退熱處理，只需多飲水出汗后即可降至正常。少數(shù)患兒體溫可高達39℃甚至以上，這就需要積極處理，特別是嬰兒，要謹防高熱抽搐。少量平陽霉素注射后一般不良反應(yīng)較少，主要為局部色素沉著，少數(shù)出現(xiàn)食欲下降、腹瀉等。當(dāng)用藥總量超過300mg后，也有引起肺纖維化的危險[9]。這是最嚴重的并發(fā)癥，但因嬰幼兒用量少，間隔10天才用1次，總用藥量低于50mg時多數(shù)已基本完成治療過程，所以發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能性很小。而且，我們建議3個月以下嬰兒避免使用，以確保安全。另外，用藥時，加入地塞米松，既同時有治療作用，也可防止過敏反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然藥典并未規(guī)定用藥前需要試驗，但現(xiàn)實中出現(xiàn)過面部血管瘤平陽霉素注射后休克的實例，因而，我們建議第一次注射前，應(yīng)進行平陽霉素皮試。注射后應(yīng)觀察30min，以及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)。

4.4 無論A群鏈球菌制劑局部注射還是平陽霉素局部注射治療頜面部淋巴管畸形及靜脈畸形，都是一種不同于一般的特殊治療，有可能出現(xiàn)前述的一系列并發(fā)癥狀，也可能效果不盡理想。在治療前都應(yīng)向家屬詳細告知風(fēng)險，家屬簽字同意后再行注射。注射后應(yīng)講明注意事項，以便注射后及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時予以處理，做到安全治療。注射前應(yīng)先進行B超或MRI檢查，明確病變大小形態(tài)及深度，做到注射部位準(zhǔn)確無誤，以達到最佳治療效果。治療前還應(yīng)行胸部X線攝片，進行血常規(guī)及肝腎功化驗，以便評估患兒身體狀況是否適合進行注射治療。面部表淺病變治療時，注意注射要有一定深度且要嚴格控制局部注射量，因為注射位置太淺或用量過多時，因藥物在局部的劇烈反應(yīng)，可導(dǎo)致皮膚潰爛，經(jīng)久難愈，影響美觀。

4.5 治療實踐中我們注意到，A群鏈球菌制劑治療囊狀淋巴管畸形效果明顯，而治療血管畸形的療效較平陽霉素差。平陽霉素對于真性血管瘤及血管畸形均療效顯著。因此，在治療頜面部巨大混合性脈管畸形過程中，對淋巴管畸形部分，我們更注重A群鏈球菌制劑的局部使用量，而對于血管畸形部位則注意平陽霉素的多點注射。這對腫瘤治療明確而迅速地產(chǎn)生效果起到重要的作用。因為注射后注射部位多有腫脹及疼痛，應(yīng)注意下次注射時避開在同一部位再次進針，以減輕患兒不適。

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[收稿日期]2011-09-14 [修回日期]2011-11-21

編輯/李陽利