方萍,周嫣,陳燕,黎石堅(jiān),韋藝,羅菊芬

[摘要]目的：初步探討口腔綜合防治措施對(duì)患者菌斑指數(shù)的影響。方法：將固定矯治后牙釉質(zhì)脫礦需接受護(hù)牙素治療的20例青少年患者，隨機(jī)原則分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各10例患者。實(shí)驗(yàn)組用Tooth Mousse護(hù)牙素全口局部涂抹并按事先制訂的口腔綜合防治計(jì)劃，采用語(yǔ)言、示范、文字相結(jié)合的教育方式，對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。對(duì)照組僅用Tooth Mousse護(hù)牙素局部涂抹治療，不做口腔衛(wèi)生宣教。比較兩組基線、基線后1周，基線后4周菌斑指數(shù)的變化。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組基線后1周、基線后4周菌斑指數(shù)較基線減少并好于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組基線后4周菌斑指數(shù)較基線后1周有所反彈。結(jié)論：口腔綜合防治措施有助于控制固定矯治后牙釉質(zhì)脫礦患者的菌斑指數(shù)，有利于牙釉質(zhì)的再礦化。

[關(guān)鍵詞]固定矯治器；牙釉質(zhì)脫礦；口腔綜合防治；護(hù)牙素

[中圖分類號(hào)]R781.05[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）01-0113-03

The influences of comprehensive oral health care on plaque index of patients

FANG Ping,ZHOU Yan,CHEN Yan,LI Shi-jian,WEI Yi,LUO Ju-fen

(Department of Oral Medicine,The People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,Guangxi,China)

Abstract:ObjectiveTo preliminary explore the influences of comprehensive oral health care on plaque index of patients.Methods20 Teenage patients who neededtreating by GC Tooth Mousse were randomly divided into control group and experimental group.Experimental group were treating by Tooth Mousse and comprehensive oral health care including health training of language,demonstration,and material.Control group were treating only by Tooth Mousse.Compare the change of plaque index on baseline,1 week later,4 week later.ResultsPlaque index of experimental group decreased,it was significantly better than control group on 1 week and 4 week later.But the plaque index of experimental group on 4 week point were increased than 1 weeek point.Conclusion Comprehensive oral health care can control the plaque index of patients who has enamel demineralization around orthodontic brackets,it was in favour of enamel remineralization.

Key words:fixed appliance;enamel decalcification;comprehensive oral heal care;GC tooth mouse

牙面出現(xiàn)白堊色斑點(diǎn)，甚至呈凹坑狀，這是牙釉質(zhì)的脫礦現(xiàn)象。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，正畸患者釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率為50%[1]。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)高達(dá)59.4%，牙齒釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率為12.5%[2]。但是，通過(guò)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理與患者的共同努力，這些并發(fā)癥在很大程度上是可以減少或避免的。本研究對(duì)2010年2月～2011年3月在本院口腔科就診，對(duì)固定矯治后牙釉質(zhì)脫礦者給予護(hù)牙素治療并加強(qiáng)對(duì)患者的衛(wèi)生宣教，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并在模型上演示等多種方式的口腔綜合防治，使患者的菌斑指數(shù)得到了較好的控制，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1病例資料：選擇2010年2月～2011年3月門診中固定矯治后牙釉質(zhì)脫礦需接受護(hù)牙素治療的90例（男37例，女53例），年齡13～18歲，平均15.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙為固定矯治后牙釉質(zhì)脫礦的青少年；②為初次護(hù)牙素治療；③對(duì)護(hù)牙素?zé)o過(guò)敏；④無(wú)牙周炎；⑤體檢后健康無(wú)系統(tǒng)性疾?。虎弈軋?jiān)持治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙為再次護(hù)牙素治療；②對(duì)護(hù)牙素過(guò)敏；③患牙合并有牙周炎；④患者有系統(tǒng)性疾??；⑤不能堅(jiān)持治療者。

1.2 器械和材料：芬蘭FD-3600牙科綜合治療椅；日本GC-Tooth Mousse護(hù)牙素；我院自制的2%堿性品紅液菌斑顯色劑。

1.3 治療方法：在知情同意下，按隨機(jī)原則分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各10例患者。實(shí)驗(yàn)組用GC-Tooth Mousse護(hù)牙素全口局部涂抹牙齒唇側(cè)的牙釉質(zhì)，每次3min，治療結(jié)束后30min內(nèi)不允許進(jìn)食和飲水。每周1次，連用4次。對(duì)照組僅用GC-Tooth Mousse護(hù)牙素局部涂抹治療，不做口腔衛(wèi)生宣教。

口腔衛(wèi)生宣教內(nèi)容有如下內(nèi)容：①齲病、牙齦炎、牙周炎的病因和疾病自然轉(zhuǎn)歸；②保護(hù)牙齒及刷牙的重要性；③護(hù)牙素的成分及作用；④Bass 45°傾斜刷牙方法，要求每個(gè)牙面來(lái)回刷10～15次；⑤如何選擇牙刷：牙齦有炎癥時(shí)先用軟毛小頭牙刷，要求每個(gè)牙面來(lái)回刷15～20次，牙齦健康時(shí)選擇中等硬度刷毛的小頭牙刷；⑥要求每個(gè)患者每天早中晚三餐后，進(jìn)食零食或水果后30min～1h各刷牙1次，2min／次，刷牙后不允許再進(jìn)食，特別是晚上睡覺(jué)前，平時(shí)進(jìn)食盡量集中，盡量減少進(jìn)食的次數(shù)，進(jìn)食后要求刷牙；⑦牙間隙衛(wèi)生的控制輔助應(yīng)用牙線或牙縫刷；⑧刷牙法及牙線或牙縫刷的使用現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并在模型上演示。

每次治療前采用我院自制的2%堿性品紅液菌斑顯色劑進(jìn)行全口牙菌斑染色，于基線、基線后1周，基線后4周記錄16、11、26、36、31、46六個(gè)指數(shù)牙唇（頰）、舌（腭）的菌斑度數(shù)，計(jì)算菌斑指數(shù)。每次復(fù)診根據(jù)患者的衛(wèi)生控制情況給予指導(dǎo)，并再次加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，給所有觀察對(duì)象設(shè)立記錄卡。所有成員均進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)。

1.4記分標(biāo)準(zhǔn)：(記錄菌斑度數(shù)標(biāo)準(zhǔn))系Qurg Ley和Hein于1962年提出的方法，用以表示菌斑的程度(范圍)[3]。0度：無(wú)菌斑；1度：牙頸邊緣有分散的斑點(diǎn)；2度：牙頸邊緣有連續(xù)的寬選1mm帶狀斑；3度：帶狀斑寬1mm以上，但不超牙冠1/3；4度：菌斑覆蓋牙冠超過(guò)1/3，但不到2/3；5度：菌斑覆蓋2/3或更多。

1.5計(jì)算方法：PLI(菌斑指數(shù))=記錄度數(shù)總和/所查牙面數(shù)

1.6采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。3個(gè)觀察時(shí)間段的菌斑指數(shù)比較采用組間單因素χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組基線后1周、基線后4周菌斑指數(shù)較基線減少并好于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組基線后4周菌斑指數(shù)較基線后1周有所反彈。3個(gè)觀察時(shí)間段的菌斑度數(shù)及菌斑指數(shù)比較見(jiàn)表1～2。

3討論

齲病的進(jìn)展是菌斑代謝產(chǎn)酸，牙體硬組織脫礦再礦化的平衡破壞，進(jìn)而齲損形成的連續(xù)過(guò)程。早期的齲損發(fā)展為齲洞，如及時(shí)采取再礦化措施則可阻止齲損的進(jìn)展，避免齲齒發(fā)生[4]。初期的再礦化可以通過(guò)唾液或脫礦釉質(zhì)中釋放的礦物質(zhì)離子的沉積自然發(fā)生，也可以從人工合成的含有鈣磷的礦化液中獲得礦物質(zhì)離子促使其發(fā)生，使早期齲達(dá)到不同程度的“治愈”再礦化[5]。

早期臨床醫(yī)生常用氟化物來(lái)抑制牙釉質(zhì)的脫礦并促進(jìn)其再礦化，但是受到了使用劑量、患者年齡，細(xì)菌耐藥性[6]、藥物局部刺激等多種因素的影響，加上其應(yīng)用過(guò)程中帶來(lái)的毒副作用如氟斑牙、氟骨癥等的出現(xiàn)，使氟化物的應(yīng)用受到一定限制，因此研究者一直在探尋其他理想的抗齲制品。20世紀(jì)90年代研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠齲模型中，牛奶、奶酪、奶制品具有抗齲作用。這種作用主要與其中含有的磷酸鈣和某種磷蛋白成分有關(guān)，通過(guò)酪蛋白磷酸多肽穩(wěn)定的磷酸鈣(CPP-ACP)來(lái)發(fā)揮作用。CPP-ACP是由澳大利亞墨爾本牙科學(xué)院研究人員從牛奶中提取出來(lái)的一種生物活性肽，內(nèi)含生物活性鈣離子和磷酸離子，可以不斷滲入牙齒表面補(bǔ)充早期齲脫礦牙釉質(zhì)丟失的礦物質(zhì)，促進(jìn)牙釉質(zhì)的再礦化。日本GC公司把CPP-ACP進(jìn)一步提煉，添加熱帶水果的香味，制成膏狀，增加了使用的方便性和操作性，商品名為護(hù)牙素。

CPP-ACP的抑菌作用主要有以下4個(gè)方面：①抑制表兄鏈球菌和變異鏈球菌在獲得性膜上的粘附：細(xì)菌以鈣離子作為鈣橋附著于獲得性膜上或通過(guò)鈣橋細(xì)菌問(wèn)相互粘附，CPP-ACP對(duì)獲得性膜和細(xì)菌細(xì)胞膜上的鈣橋粘著位點(diǎn)均具有競(jìng)爭(zhēng)性，其競(jìng)爭(zhēng)力約為自由鈣離子的2倍。但CPP-ACP只有單端附著點(diǎn)，這就使得細(xì)菌難于通過(guò)鈣橋粘附至獲得性膜上，細(xì)菌難于聚集。②間接抑菌、殺菌作用：CPP-ACP通過(guò)維持菌斑內(nèi)高游離鈣離子濃度，使致齲菌細(xì)胞一直處于高鈣環(huán)境中，細(xì)胞膜上的鈣泵難以應(yīng)付高負(fù)荷的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)，胞內(nèi)鈣含量將逐漸升高，直至影響細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)代謝過(guò)程，從而產(chǎn)生間接抑菌、殺菌作用。③緩沖菌斑酸性環(huán)境并抑制釉質(zhì)脫礦：pH降低時(shí)，菌斑內(nèi)CPP-ACP極易分解出自由的鈣離子和磷酸鹽，一方面磷酸鹽通過(guò)與氫離子結(jié)合形成磷酸氫鹽或磷酸二氫鹽緩沖掉部分菌斑酸，另一方面，因自由鈣離子的釋放，提高了釉質(zhì)表面菌斑液中釉質(zhì)的飽和度，繼續(xù)維持菌斑液中釉質(zhì)的過(guò)飽和狀態(tài)，從而起到抑制釉質(zhì)脫礦的作用。④增加釉質(zhì)齲損再礦化速率：大量結(jié)合到菌斑上的CPP-ACP，使得菌斑成為一個(gè)含有豐富鈣、磷離子的儲(chǔ)庫(kù)。對(duì)于鈣、磷離子濃度，使用過(guò)CPP-ACP的菌斑是未使用過(guò)者5倍。這樣牙齒齲損表面和菌斑間就形成一個(gè)較大的鈣磷離子濃度梯度差，有效促進(jìn)了齲損處鈣、磷的沉積[7]。

加強(qiáng)對(duì)釉質(zhì)脫礦患者的口腔衛(wèi)生宣教，在矯治過(guò)程及結(jié)束后的定期復(fù)查中始終堅(jiān)持正確的刷牙方法和正確使用牙線、牙縫刷，才能較好地控制牙菌斑。在筆者的實(shí)驗(yàn)研究中，實(shí)驗(yàn)組基線后1周、基線后4周菌斑指數(shù)較基線減少并好于對(duì)照組，但實(shí)驗(yàn)組基線后4周菌斑指數(shù)較基線后1周有所反彈。說(shuō)明口腔衛(wèi)生宣教工作要讓患者達(dá)到“知-信-行”的統(tǒng)一，還需在每次復(fù)查時(shí)醫(yī)師認(rèn)真檢查后再給予具體的指導(dǎo)，而且需經(jīng)過(guò)反復(fù)多次強(qiáng)化，才能取得較好的效果?？谇恍l(wèi)生的好壞(即刷牙的好壞)是正畸患者牙釉質(zhì)脫礦最主要的相關(guān)因素[8]。Boyd研究指出，在正畸治療前及治療過(guò)程中教會(huì)患者如何有效地清除菌斑，可保持其牙齦狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定[9]。Yeung對(duì)是否進(jìn)行過(guò)口腔衛(wèi)生宣傳教育的兩組正畸患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的BI、GI水平低，與后者比較差異有顯著性。說(shuō)明菌斑控制是預(yù)防牙體牙周組織破壞的主要因素。

因此，為接受固定矯治的患者群進(jìn)行口腔綜合防治措施，制訂合理的口腔衛(wèi)生宣傳教育計(jì)劃，定期進(jìn)行口腔健康檢查，每半年做1～2次口腔健康檢查，宣傳口腔衛(wèi)生知識(shí)，這對(duì)于有效地控制菌斑，減少釉質(zhì)脫礦非常必要。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Featherstone JD.The science and practice of caries prevention[J].J Am Dent Assoc,2000,131(7):887-899．

[2]胡 煒，王 勤，傅民魁，等.口腔正畸固定矯治器應(yīng)用中牙釉質(zhì)脫礦的臨床調(diào)查[J].口腔正畸學(xué)，2001，8(2)：51-54．

[3]孟煥新.牙周病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：119.

[4]Anusavice KJ.Efficacy of nonsurgical management of the initial caries lesion[J].J Dent Educ,1997,61(3):895-905.

[5]Rahiotis C,Vougiouklakis G.Effect of a CPP-ACP agent on the demineralization and remineralization of dentine in vitro[J].J Dent,2007,35(8):695-698.

[6]王 蕓，唐榮銀.再礦化藥物的研究進(jìn)展[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2005，15(9)：523-526．

[7]魏 華，石四箴.酪蛋白磷酸多肽聯(lián)合鈣磷的抗齲作用[J].復(fù)旦大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003，30(3)：297-298．

[8]Kubleva MP,Sketrova IX,Beer VH.Comparative age study of the risk0f demineralizationduringorthodontic treatmentwith brackets[J].Folia Med,2002,44(1-2):56-59．

[9]Boyd RL,Chun YS.Eighteen month evaluation 0f efects 0f 0.4% stannous fluoride ge1 in gingivitis in orthodontic patients[J].Am J Orthod Dentofaci Orthop,1994,105(1):35-41．

[收稿日期]2011-08-01 [修回日期]2011-11-15

編輯/何志斌