呂淑貞 李養(yǎng)群 李艷萍 馮宇

[摘要]目的：本研究旨在通過對上臂內(nèi)側(cè)皮瓣深筋膜淺層以上血管的解剖學(xué)研究，為臨床應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣提供理論指導(dǎo)。方法：新鮮成人上肢標本10側(cè)，左右各半，乳膠灌注血管。四倍放大鏡下由淺入深進行解剖，觀察淺筋膜層內(nèi)血管的吻合情況、吻合支的數(shù)量及皮動脈穿出深筋膜的位置。結(jié)果：上臂內(nèi)側(cè)自深筋膜淺層平面發(fā)出的皮動脈8～9支，各皮動脈于深筋膜淺層內(nèi)發(fā)出分支沿縱行方向相互吻合。上臂皮瓣的中軸部位即內(nèi)側(cè)肌間隔區(qū)域吻合支最為豐富，其次為上臂內(nèi)側(cè)偏后部分。每側(cè)肢體均有2～5支明顯的貫串上臂全長的吻合支，多位于皮瓣的中部及偏后側(cè)部位。皮動脈穿出點集中在臂內(nèi)側(cè)肌間隔區(qū)域，最遠分支距肘橫紋（3.47±1.50）cm，近端分支距腋窩橫皺襞距離（1.64±1.22）cm。結(jié)論：上臂內(nèi)側(cè)皮瓣血供介于軸型皮瓣與任意型皮瓣之間，切取時長寬比例超過任意型皮瓣。皮瓣為雙向供血，無論以近端為蒂還是以遠端為蒂切取皮瓣均是安全的。以內(nèi)側(cè)肌間隔為軸線，沿深筋膜淺層設(shè)計順行或逆行皮瓣血供均可靠，切取皮瓣安全，如需擴大切取皮瓣，向后擴展延伸比向前擴展血供更可靠。皮瓣制作時蒂部盡可能置于肌間隔區(qū)域，蒂寬約4cm。以近端為蒂時，擴張器剝離腔隙近端距腋窩橫皺襞需超過3cm，遠端為蒂時，擴張器剝離腔隙遠端距肘橫紋需超過5cm。

[關(guān)鍵詞]上臂內(nèi)側(cè)皮瓣；血管解剖；擴張皮瓣

[中圖分類號]R322[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）01-0068-03

Anatomical study of the medial upper arm flap and clinical applications

LV Shu-zhen1，LI Yang-qun2，LI Yan-ping1,FENG Yu1

（1. Departmentof Breast Surgery, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100038.2 .Department of Plastic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing, 100144）

Abstract:ObjectiveTo investigate the blood supply of the expanded skin flap from medial upper arm.MethodsMicrosurgical anatomical study was carried out on10 fresh upper limbs of human cadavers, which had been injected with red and blue latex. The study was focused on the origin, numbers, position and vascular anastomosis of perforator artery (diameter≥0.30mm)origiated from brachial artery.Results8～9 cutaneous arteries are gived off from brachial artery at the layer of the deep fascia,these branches which give off the ramus anastomoticus also tend to anastomose in the deep fascial,superficial fascia and subdermal level respectively,they shape the vascular network on the deep fascia,in the superficial fascia and subdermal level and are the main supplying vessels.More ramus anastomoticus are observed on the medial intermuscular septum ,and then posterior part of the arm.There are total 84 cutaneous artery perforators in 10 upper limbs,most of them locate at the medial intermuscular septum.ConclusionsThe blood supply of the medial upper arm flap is sufficient,branches of the cutaneus artery anastomose along the longitude direct of the intermusular septum,so the flap which is separated on the deep fascia along intermusular septum is safe,if larger flap is needed the flap can be extended to the posterior.Intermusular septum is the better position of the pedicle.

Key words:medial upper arm flap; vascular anatomy; expanded flap

上臂內(nèi)側(cè)皮瓣因其獨特的優(yōu)點，是修復(fù)頭面部、腋窩、肘部、手部等處缺損的常用方法之一。早在1597年Tagliacozzi就描述過應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)皮瓣進行鼻再造和面部修復(fù)的手術(shù)。而上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣因?qū)﹨^(qū)損傷小，經(jīng)過擴張后，可供切取的皮瓣面積大，皮瓣厚度更適合于面頸部、鼻部的修復(fù)等優(yōu)點，臨床極具應(yīng)用前景。李養(yǎng)群等[1]，錢利等[2]應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕攣縮，周傳德等[3]應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)遠位蒂擴張皮瓣治療頭面部瘢痕，于麗，王佳琦等[4]應(yīng)用擴張后的上臂內(nèi)側(cè)逆行皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)大面積面部瘢痕攣縮合并鼻缺損均取得良好效果。本文通過對上臂內(nèi)側(cè)深筋膜淺層以上的血管進行解剖，對穿出的皮動脈及其分支進行解剖分析，對其層面以上的血管吻合支在臂內(nèi)側(cè)的分布規(guī)律進行了解剖學(xué)研究，為上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣的切取提供解剖學(xué)依據(jù)。

1材料和方法

1.1 材料：取成人新鮮上肢標本10側(cè)，女3例，男2例，經(jīng)鎖骨下動脈灌入配制橡膠乳漿加紅、藍色球磨顏料之血管灌注液，將尸體標本自然晾干4小時后放入10%福爾馬林液中浸泡，24h后橡膠乳漿凝固即可進行解剖。血管測量用游標卡尺（精度為0.02mm）。對所測得的各項數(shù)據(jù)采用x±s進行均數(shù)處理。

1.2 方法：確定臂內(nèi)側(cè)皮瓣的范圍:上界自腋窩橫皺襞,下界至內(nèi)、外上髁連線,前后界分別為上臂的前后正中線，測量各邊長度，將其三等分，將上臂內(nèi)側(cè)皮瓣分為9個區(qū)，由近端至遠端，由前側(cè)至后側(cè)分別為1、2、3、4、5、6、7、8、9區(qū)（圖7）。去除上臂內(nèi)側(cè)皮膚，注意保留真皮下血管網(wǎng)，觀察血管網(wǎng)的分布情況，并照相。在4倍手術(shù)放大鏡下由淺入深按層次進行解剖，充分暴露各血管，追蹤并保留直徑0.3mm以上的血管吻合支，直至其從深筋膜穿出處。

1.3 觀察內(nèi)容：①真皮下血管網(wǎng)的吻合情況；②淺筋膜層內(nèi)血管的吻合情況及吻合支的數(shù)量、吻合血管的走行、分布等解剖學(xué)數(shù)據(jù)，分區(qū)進行比較；③按分區(qū)觀察皮動脈穿出深筋膜的位置；

2結(jié)果

2.1臂內(nèi)側(cè)皮瓣真皮下血管網(wǎng)（圖1）：去除皮膚后發(fā)現(xiàn)有吻合豐富、密集的真皮下血管網(wǎng)，位于真皮和淺筋膜之間，血管網(wǎng)水平走行，為一單層血管網(wǎng)，血管口徑均勻。該血管網(wǎng)網(wǎng)眼呈多邊形，密度較大，分布均勻。

2.2 淺筋膜層內(nèi)血管的吻合情況（圖2～5）：通過解剖發(fā)現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)皮瓣血供豐富，脂肪層內(nèi)及深筋膜表面血管網(wǎng)吻合豐富，每側(cè)上肢自深筋膜淺層平面發(fā)出的皮動脈8～9支，血管發(fā)出后分別發(fā)出橫支、升支和降支，與相鄰皮動脈血管的升支與降支在深筋膜表面及脂肪層中形成縱向的弓狀或網(wǎng)狀吻合，吻合支豐富（圖2）。分區(qū)進行觀察，數(shù)出直徑在0.3mm以上血管吻合支的數(shù)量見表1，可以看出2、5、8區(qū)血管吻合支最為豐富，其對應(yīng)位置為上臂內(nèi)側(cè)肌間隔間隙，其次是3、6、9區(qū)，為臂內(nèi)側(cè)皮瓣的偏后側(cè)部分，血管吻合多為弓狀（圖3），1、4、7區(qū)血管吻合多呈網(wǎng)狀，為臂內(nèi)側(cè)皮瓣的偏前側(cè)部分，除縱行吻合支外，還見較多橫行走向血管，與臂外側(cè)皮瓣區(qū)相吻合（圖4）。在眾多吻合支中可觀察到每側(cè)肢體均有2～5支明顯的貫串上臂全長的吻合支，多位于上臂內(nèi)側(cè)的中軸位置及偏后部。在深筋膜淺層至真皮下血管網(wǎng)之間有豐富的交通支相連（圖5）。

2.3臂內(nèi)側(cè)皮瓣深筋膜淺層穿支的穿出位置（圖6、7）：每側(cè)上臂內(nèi)側(cè)發(fā)出皮動脈數(shù)量約（8.4±2.99）條，在10例成人上肢標本中共發(fā)出皮支84條，穿出點位置分布見圖7，可以看出皮動脈穿出點集中在2、5、8區(qū)，即臂內(nèi)側(cè)肌間隔區(qū)域，寬度約4cm的范圍，2區(qū)上部兩穿出點較恒定，其余穿出點多位于5區(qū)和8區(qū)。肱動脈在上臂近端發(fā)出皮動脈的位置比較恒定，距2區(qū)上端（1.64±1.22cm），穿出深筋膜后向遠端走行，與臂中上部發(fā)出的皮動脈分支相吻合。在臂內(nèi)側(cè)的中上部即第2、5區(qū)之間通常有一較大皮動脈出現(xiàn)，來自尺側(cè)上副動脈或直接發(fā)自肱動脈，距腋窩橫皺襞距離約（6.45±0.68cm）。最遠的較大分支發(fā)出位置較固定，直接來自肱動脈，距肘橫紋（3.47±1.50cm），發(fā)出多個吻合支與來自尺側(cè)上副動脈的皮動脈相吻合。

3討論

自20世紀70年代以來，國內(nèi)外對上臂內(nèi)側(cè)皮瓣解剖及臨床應(yīng)用做了大量研究，臨床應(yīng)用廣泛。上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣從深筋膜淺層分離皮瓣，手術(shù)操作簡單，無需解剖知名血管，對供區(qū)損傷小，經(jīng)過擴張后，可供切取的皮瓣面積大，皮瓣厚度更適合于面頸部、鼻部的修復(fù)，臨床極具應(yīng)用前景。對于上臂內(nèi)側(cè)皮瓣的血管解剖，前人已經(jīng)做了不少研究[5-6]，但從深筋膜淺層平面對穿出皮動脈進行解剖分析，對其層面以上的血管吻合支在臂內(nèi)側(cè)的分布規(guī)律的探討報導(dǎo)不多。

3.1 臂內(nèi)側(cè)皮瓣血管的吻合和分布：通過解剖發(fā)現(xiàn)，自內(nèi)側(cè)肌間隔發(fā)出的皮動脈在穿出深筋膜后分別發(fā)出橫支、升支和降支與鄰近皮動脈相吻合，在深筋膜淺層、皮下脂肪層內(nèi)形成明顯縱行走向的血管網(wǎng)，各層吻合支均較豐富，呈網(wǎng)狀或弓狀吻合，并可見多個貫串上臂全長的縱行吻合支，形成介于隨意型血供和軸型血供的中間過渡形式的鏈型血供[7]。上臂內(nèi)側(cè)皮瓣各層吻合支均較豐富，形成足以供養(yǎng)上臂內(nèi)側(cè)皮膚血供的強大的血管吻合網(wǎng)，加上皮神經(jīng)、淺靜脈周圍形成的鏈式吻合血管網(wǎng)在皮瓣中有加強血供的作用，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣的血供更加軸型化。因此沿上臂內(nèi)側(cè)縱軸方向設(shè)計皮瓣血供是可靠的，切取時長寬比例可明顯超出隨意型皮瓣。

從肌間隔穿出的皮動脈之間是相互呈縱向吻合的，即上臂內(nèi)側(cè)的皮膚除本身供血動脈外，還有來自鄰近動脈的血供，血管吻合支豐富，血液可逆向和橫向流動，即使斷開一側(cè)動脈，也不會影響該區(qū)的血運。故上臂內(nèi)側(cè)皮膚各血管間吻合支豐富，為雙向供血區(qū)，因此無論以近端為蒂還是遠端為蒂切取皮瓣均是安全的，臨床可根據(jù)需要進行選用。

在研究中可以看出上臂內(nèi)側(cè)肌間隔部位血管吻合支最多，吻合網(wǎng)最為豐富，其次為臂內(nèi)側(cè)的偏后側(cè)部分，血管吻合多為弓狀，臂內(nèi)側(cè)的偏前側(cè)部分血管吻合多呈網(wǎng)狀。除縱行吻合支外，還見較多橫行走向血管，與臂外側(cè)區(qū)域相吻合。在眾多吻合支中可觀察到每側(cè)肢體均有2～5支明顯的貫串上臂全長的吻合支，多位于上臂內(nèi)側(cè)的中軸位置及偏后部。因此臂內(nèi)側(cè)的中軸位置及偏后側(cè)部分縱行血供最為豐富，在皮瓣設(shè)計時應(yīng)以內(nèi)側(cè)肌間隔為中心，如需擴大切取皮瓣，向后擴展延伸較向前擴展可靠。

3.2 皮動脈穿出位置與皮瓣設(shè)計：上臂內(nèi)側(cè)肱動脈在2區(qū)上端發(fā)出兩并行皮動脈，位置較恒定，距2區(qū)上端（1.64±1.22）cm，但管徑不大，穿出深筋膜后向遠端走行，當以近端為蒂制作皮瓣時，為保證皮瓣血供，擴張器剝離范圍應(yīng)距腋窩橫皺襞至少3cm。最遠的較大分支發(fā)出位置較固定，直接來自肱動脈，距肘橫紋（3.47±1.50）cm，發(fā)出多個吻合支與來自肱動脈、尺側(cè)上副動脈發(fā)出的近端皮動脈相吻合。除此之外，還有來自尺側(cè)返動脈的血供，當以遠端為蒂時，和來自肱動脈、尺側(cè)下副動脈或尺側(cè)上副動脈的皮動脈共同構(gòu)成皮瓣的血供來源。為保證皮瓣血供，以遠端為蒂制作皮瓣時應(yīng)注意保護最遠的一個較大分支，擴張器剝離腔隙應(yīng)距肘橫紋距離至少5cm。在近端和遠端皮動脈之間有其他皮動脈穿出，以5區(qū)、8區(qū)最多，發(fā)出分支和兩側(cè)穿出血管相吻合，當制作皮瓣時，這些血管發(fā)出的吻合支在皮瓣血運傳遞中起重要作用。

通過10例上肢的觀察，營養(yǎng)上臂內(nèi)側(cè)的皮動脈穿出位置多位于2、5、8區(qū)，即上臂內(nèi)側(cè)肌間隙寬度在4cm的范圍。臨床設(shè)計皮瓣時應(yīng)盡量將皮瓣的蒂部放在有較大穿支血管的部位,使組織瓣得到較多的血液和較高的壓力灌注，蒂部的寬度只要能將明顯的縱向血供叢包含在內(nèi)即可,因此應(yīng)將皮瓣蒂部設(shè)計在以內(nèi)側(cè)肌間隔為軸心的區(qū)域，寬度在4cm左右。

綜上所述，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣血供介于軸型皮瓣與任意型皮瓣之間，切取時長寬比例超過任意型皮瓣。皮瓣為雙向供血，無論以近端為蒂還是遠端為蒂切取皮瓣均是安全的。以內(nèi)側(cè)肌間隔為軸線，沿深筋膜淺層設(shè)計順行或逆行皮瓣血供可靠，切取皮瓣安全，如需擴大切取皮瓣，向后擴展延伸較向前擴展可靠。皮瓣制作時皮瓣蒂部盡可能置于肌間隔，蒂寬約4cm。以近端為蒂時，擴張器剝離腔隙近端距腋窩橫皺襞應(yīng)大于3cm，遠端為蒂時，擴張器剝離腔隙遠端距肘橫紋應(yīng)大于5cm。

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[收稿日期]2011-08-26 [修回日期]2011-11-11

編輯/張惠娟