徐金玉

[摘要]目的：探討自攻頜間牽引釘配合小型鈦板治療下頜骨骨折的臨床療效。方法：對(duì)48例下頜骨骨折患者采用自攻頜間牽引釘聯(lián)合小型鈦板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后對(duì)患者的切口愈合情況、張口度、咬合關(guān)系、口腔衛(wèi)生情況以及骨折愈合情況進(jìn)行觀察。結(jié)果：48例患者手術(shù)切口均為I期愈合，治療效果滿意，咬合關(guān)系良好，3個(gè)月后影像學(xué)復(fù)查示骨折線對(duì)位良好。結(jié)論：自攻頜間牽引釘配合小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療下頜骨骨折是目前治療下頜骨骨折較為理想的方法。

[關(guān)鍵詞]頜間牽引釘；小型鈦板；下頜骨骨折

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）01-0047-03

Clinical observation of inter maxillary traction titanium screw and miniplate osteosynthesis in the treatment of mandibular fracture

XU Jin-yu

（Department of Stomatology,No.82 Hospital of PLA,Huaian223001,Jiangsu,China)

Abstract: ObjectiveToevaluatethe efficieney ofintermaxillaryfixationtitaniumscrewandtitaniumminiplates inthetreatment ofmandibular farcture. Methods48cases withmandibular farctureweretreatedwithintermaxillary tractionwithintermaxillarytraction titanium screw andintemalrigid fixationwithminiplate.Afteroperation,Observedtheincision condition,mouthopening,occlusion,oralhealth status andfarcturesite status. Results AllthepatientshealedIincisionsurgery treatment satisfaction,goodocclusion,With a follow-up 3 months,imaging review online fracture of good,farcture site of all cases healed well and mouth opening appeared normal.ConclusionTheintermaxillarytractiontitaniumscrew withminiplateosteosynthesisisaneffecitiveway inthetreatmentofmandibular fracture.

Key words:intermaxillary fixation titanium screw;titaniumminiplate;mandibular farcture

近年來，隨著工業(yè)規(guī)模的不斷發(fā)展，城市建設(shè)和城市交通的飛躍發(fā)展，意外傷害事故的頻發(fā)，下頜骨骨折的發(fā)生率在不斷增加。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，對(duì)下頜骨骨折治療的要求也越來越高，既要恢復(fù)良好的咬合關(guān)系達(dá)到功能重建，又要最大限度地恢復(fù)面型，完成形態(tài)恢復(fù)。同時(shí)還要盡可能地減少患者的痛苦。我院自2007年1月～2010年12月應(yīng)用自攻頜間牽引鈦釘行牙槽骨頜間牽引，代替?zhèn)鹘y(tǒng)牙弓夾板作為頜間固定和牽引的工具，并聯(lián)合小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療下頜骨骨折患者48例，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：48例患者中，男37例（77.1%），女11例（22.9%）。年齡18～56歲，平均35.7歲。損傷原因：交通事故傷35例，工傷5例，打架斗毆傷6例，摔傷2例。骨折類型：下頜骨單純性骨折29例，下頜骨多發(fā)性骨折16例，粉碎性骨折3例。骨折部位：下頜骨正中聯(lián)合處17例，體部頦孔區(qū)骨折19例，下頜角及升支部9例，多發(fā)性和粉碎性骨折19例。所有病例均有不同程度的咬合關(guān)系紊亂。

1.2 材料與器械：本組病例均采用慈北口腔器械公司生產(chǎn)的自攻頜間牽引鈦釘，規(guī)格為直徑2mm，長(zhǎng)度9mm及配套的工具。小型鈦板（包括3例重建鈦板）為中邦公司研制生產(chǎn)的厚度為1mm的直形、L形、X形和弧形。螺釘?shù)闹睆綖?mm，長(zhǎng)度為6～9mm及配套的工具。

1.3治療方法：所有病例術(shù)前根據(jù)病情行頜骨X線片和頜骨三維CT檢查，明確頜骨骨折的類型和部位，根據(jù)損傷類型和部位，制定手術(shù)的進(jìn)路和方法，同時(shí)確定需要鈦板的類型。在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，先在患者的上下頜中切牙牙根之間，雙側(cè)上下頜尖牙與第一前磨牙牙根之間，雙側(cè)上下頜第二前磨牙與第一磨牙牙根之間行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后，直接在相應(yīng)的部位植入10顆自攻頜間牽引鈦釘，用口腔科正畸用5mm的牽引橡皮圈掛在上下頜間牽引釘上行頜間牽引，待恢復(fù)咬合關(guān)系后再依據(jù)術(shù)前所制定的手術(shù)進(jìn)路在局麻或全麻下行口內(nèi)或口外切口，用小型鈦板行下頜骨骨折堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，作口內(nèi)切口是要注意切開唇頰側(cè)粘膜直達(dá)骨膜，分離粘骨膜瓣直到下頜骨下緣，充分暴露骨折線，頦孔處注意游離并保護(hù)頦神經(jīng)。放置鈦板時(shí)應(yīng)依據(jù)下頜骨的應(yīng)力線，同時(shí)注意塑形鈦板，使之與下頜骨唇側(cè)皮質(zhì)骨面完全貼合，表面無張力密合。在下頜骨正中聯(lián)合處、體部頦孔區(qū)骨折，一般用兩塊鈦板平行固定。下頜角處用X形鈦板固定。粉碎性骨折采用重建鈦板固定。術(shù)后保留頜間牽引1周，1周后拆除。

1.4療效評(píng)價(jià)：與傷前狀況進(jìn)行比較，通過臨床檢查及攝X線片檢查，觀察張口度、口腔衛(wèi)生情況、傷口愈合情況，咬合關(guān)系以及骨折愈合情況。頜間牽引釘術(shù)后1～3天檢查口腔衛(wèi)生情況和咬合關(guān)系；堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)后7天拆線，檢查傷口愈合情況，頜間牽引釘固位情況（同時(shí)拆除頜間牽引釘）。術(shù)后2周檢查頜間牽引釘創(chuàng)面的愈合情況。于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月檢查咬合關(guān)系、張口度情況。于術(shù)后7天、1個(gè)月、3個(gè)月攝X線片檢查骨折愈合情況。

2結(jié)果

本組48例患者中，行頜間牽引2天后均完全恢復(fù)咬合關(guān)系，在頜間牽引固定期間，未出現(xiàn)牽引釘松動(dòng)脫落現(xiàn)象，未發(fā)生感染，口內(nèi)衛(wèi)生狀況良好，拆除頜間牽引釘后，牽引釘創(chuàng)面3～5天粘膜自行愈合。48例患者的切口均I期愈合。于術(shù)后7天、1個(gè)月、3個(gè)月口腔檢查示咬合關(guān)系理想，開口度基本正常。術(shù)后7天攝X線片示骨折線對(duì)位良好。術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折線對(duì)位良好，骨折愈合好，效果滿意。

3討論

下頜骨是頜面部體積最大、位置較突出的骨骼，缺少保護(hù)，在頜面部創(chuàng)傷時(shí)易受外力的打擊而發(fā)生骨折。據(jù)研究報(bào)道，下頜骨骨折占頜面骨損傷的55%～72%[1]。由于下頜骨有較強(qiáng)大的升頜肌群和降頜肌群附著，發(fā)生骨折時(shí)，由于附著在骨塊上的咀嚼肌牽引力方向不同，牽引力失去平衡，使骨塊發(fā)生移位，從而導(dǎo)致咬合錯(cuò)亂。利用頜間牽引，通過穩(wěn)定的上頜骨，將錯(cuò)位的骨塊牽引至相對(duì)正常的位置，使附著在骨塊上的咀嚼肌群間的牽引力恢復(fù)平衡，可以避免手術(shù)手法復(fù)位時(shí)因產(chǎn)生較大的拮抗力而影響復(fù)位固定的效果。

下頜骨骨折的治療目的是解剖復(fù)位，恢復(fù)患者骨折前的咬合關(guān)系和面型。下頜骨骨折傳統(tǒng)的治療方法是用牙弓夾板行頜間結(jié)扎[2]，通過上下牙列結(jié)扎固定的方法達(dá)到骨折的復(fù)位和固定，并通過頜間牽引來調(diào)整肌力量的失衡和微小的骨折錯(cuò)位，達(dá)到恢復(fù)正常的咬合關(guān)系和頜骨的解剖位置。是以牙列為基礎(chǔ)作為支抗的。而復(fù)雜的下頜骨骨折常伴有不同程度的牙列缺失、牙體缺損、牙齒松動(dòng)，不能提供足夠的支抗。而對(duì)于無牙合、混合牙列、牙周炎、深覆蓋、深覆牙合，牙列擁擠等對(duì)鋼絲無法正常固定或正常順利通過患者，難以進(jìn)行傳統(tǒng)的牙弓夾板頜間結(jié)扎。在進(jìn)行牙弓夾板頜間結(jié)扎常出現(xiàn)結(jié)扎絲刺傷牙齦、粘膜，患者痛苦大；而且操作時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)師工作強(qiáng)度大，牽引期間因口腔前庭內(nèi)牽引時(shí)需要附帶大量的材料，使食物碎屑易滯留其中而難以清除，從而易出現(xiàn)口內(nèi)感染[3-4]。同時(shí)由于牙弓夾板結(jié)扎固定不能提供精確復(fù)位和結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，因此骨折斷端的成骨細(xì)胞的活動(dòng)不能正常進(jìn)行，出現(xiàn)軟骨成骨和大量的外骨痂的形成，從而使骨折愈合期延長(zhǎng)。而且患者需要4周時(shí)間不能張口進(jìn)食，患者的飲食和營(yíng)養(yǎng)都受到影響，體質(zhì)下降，從而影響骨折的愈合。拆除頜間牽引后還會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性張口受限。容易造成顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。

自攻頜間牽引鈦釘則具有無可比擬的優(yōu)越性，它是將頜間牽引鈦釘直接植入在牙槽骨上，是以恒定的牙槽骨為固定牽引基礎(chǔ)的，為頜間牽引提供了強(qiáng)大的支抗，它符合正畸學(xué)支抗原理[5]，不受牙列、牙體的任何影響[6]。通過局部浸潤(rùn)麻醉，直接將頜間牽引鈦釘從牙齦旋入牙槽骨內(nèi)，患者無痛。操作者方便、快捷。一般10顆牽引釘10min便可種植完成，且口腔前庭內(nèi)不易滯留食物碎屑，自潔性好，便于口腔清潔。患者異物感小，口腔感覺舒適，不易出現(xiàn)口內(nèi)感染，利于患者盡快恢復(fù)咀嚼功能。頜間牽引鈦釘去除后牙齦很快愈合，不損傷牙齦。

小型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)治療頜骨骨折是近年來國(guó)際國(guó)內(nèi)流行的方法。它是通過螺釘加壓于斷端兩側(cè)骨皮質(zhì)上，增加了穩(wěn)定性，提供了特有的三維穩(wěn)定狀態(tài)。穩(wěn)定的骨折固定使骨斷端在持續(xù)壓力作用下緊密接觸，具有成骨的誘導(dǎo)作用，沒有外骨痂形成，可以促進(jìn)愈合，從而實(shí)現(xiàn)骨折的I期愈合。在下頜骨正中聯(lián)合處、體部頦孔區(qū)骨折時(shí)使用兩塊鈦板平行固定，一方面能有效地保持骨折斷端的精密接觸，另一方面在下頜功能運(yùn)動(dòng)時(shí)能有效地對(duì)抗和傳遞骨折區(qū)的應(yīng)力。使骨斷端的穩(wěn)定性顯著提高。盡管如此，復(fù)位內(nèi)固定后骨折段仍有可能穩(wěn)定性不足[7]。術(shù)后通過頜間牽引可調(diào)整肌力量失衡使骨折斷面附加應(yīng)力均勻分布，從而促進(jìn)骨折愈合。

自攻頜間牽引釘配合小型鈦板治療下頜骨骨折時(shí)，患者閉口僅需1周左右，患者的飲食和營(yíng)養(yǎng)不會(huì)受到影響，由于患者及早進(jìn)食，體質(zhì)得到增強(qiáng)，從而促進(jìn)了骨折的愈合。也不會(huì)引起張口受限。避免了顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。

鈦質(zhì)的自攻式頜間牽引釘組織相容性好，能與骨組織形成良好的生物結(jié)合[8]，可承受長(zhǎng)時(shí)間較大的頜間牽引力，避免了治療過程中牽引固定裝置的松動(dòng)。鈦板和鈦釘為純鈦制造，組織相容性好，植入人體后排異小，可塑性及延展性好，與頜骨嚴(yán)密貼合，有利于頜骨復(fù)位與固定。同時(shí)由于其化學(xué)性質(zhì)非常活潑，其表面可形成致密穩(wěn)定的氧化膜，能長(zhǎng)期抵抗各種體液的腐蝕，可以永久留在體內(nèi)而無需取出。

關(guān)于切口的選擇：頜面部有傷口的，原則上做由原路或稍加延長(zhǎng)的切口；下頜角、升支部以及粉粹性骨折，建議使用口外切口；其他部位的單純性骨折采用口內(nèi)切口。有人提出下頜角、升枝部切口采用口內(nèi)切口，筆者認(rèn)為這兩處骨折在口內(nèi)難以將鈦板很好塑形到與頜骨骨面一致，且需要在面部作穿頰的小切口，不如作頜下小切口，視野開闊，方便對(duì)位和塑形。

自攻頜間牽引釘配合小型鈦板治療下頜骨骨折，具有方便、快捷、不損傷牙齦、患者痛苦小、對(duì)位好、咬合關(guān)系恢復(fù)好、骨折愈合快、愈合好，患者易于保持口腔清潔等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是價(jià)格較高，少數(shù)患者難以接受。自攻頜間牽引釘配合小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療下頜骨骨折為治療頜骨骨折提供了新的臨床途徑和方法，具有廣泛的應(yīng)用前景，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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[收稿日期]2011-06-23[修回日期]2011-09-15

編輯/何志斌