舒暢 陶映雪 朱軍 付愛(ài)軍 李建民 陶智潞

[摘要]目的：探討吻合血管的游離肋骨-前鋸肌-皮膚復(fù)合組織瓣修復(fù)大面積顱骨缺損的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：設(shè)計(jì)以胸背血管為營(yíng)養(yǎng)血供的游離肋骨-前鋸肌-皮膚復(fù)合組織瓣，用以修復(fù)大面積顱骨缺損10例。結(jié)果：10例患者，組織瓣完全成活9例，壞死1例。隨訪1～10年，患者術(shù)后外觀滿意，無(wú)感染、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：游離肋骨-前鋸肌-皮膚復(fù)合組織瓣可以很好地完成大面積顱骨缺損的修復(fù)，是一種理想的自體修復(fù)材料。

[關(guān)鍵詞]顱骨缺損；顱骨成形；肋骨-前鋸肌-皮膚復(fù)合組織瓣；顯微外科

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）01-0009-03

Reconstruction of large skull defect using rib-anterior serratus muscle-skin composite flap

SHU Chang,TAO Ying-xue,ZHU Jun,FU Ai-jun,LI Jian-min,TAO zhi-lu

（1. Department of Plastic Surgery,The Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei,China; 2. Editorial Office of Publishing Management Center ofHebei United University;3. Department of Neurosurgery,The Affiliated Hospital of Hebei United University）

Abstract:ObjectiveTo investigate the application of rib-anterior serratus muscle-skin composite flap in reconstruction of large skull defect.MethodsTen cases of large skull defect were repaired using revascalarized rib-anterior serratus muscle-skin composite flap,which blood supply was chest-ridge blood vessels.ResultsThe composite tissue flap survived with primary healing in 9 cases,while necrosis occurred at one case. From 1 to 10 years follow-up, the postoperative appearance was satisfactory,and no complications such as infection and subscalp hydrops were found.ConclusionsThe free rib-anterior serratus muscle-skin composite flap is an ideal autogenous repair material,which can be best used in reconstruction of large skull defect.

Key words:skull defect;cranioplasty;rib-anterior serratus muscle-skin composite flap; microsurgery

因外傷、腫瘤、顱內(nèi)疾病等原因去骨瓣減壓所致的大面積顱骨缺損臨床上很常見(jiàn)。其修復(fù)在顱頜面外科中仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的難題。1983～2010年，我院應(yīng)用吻合血管的肋骨-前鋸肌-皮膚復(fù)合組織瓣修復(fù)大面積顱骨缺損10例，取得了良好效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組10例，均為男性，年齡19～35歲，顱骨最大缺損面積12cm×14cm，最小8cm×8cm。致傷原因：交通事故5例，工礦外傷4例。木棒擊傷1例。顱骨缺損部位：顳部8例；顳頂部1例；顳頂額1例。單側(cè)顱骨缺損8例，雙側(cè)缺損2例。傷后距顱骨成形時(shí)間：3個(gè)月～10年。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)分胸部組和頭部組，同時(shí)進(jìn)行。

1.2.1 胸部組：按顱骨缺損面積，切取帶血管蒂游離肋骨前鋸肌皮瓣。

切口設(shè)計(jì)：先在腋前線確定第6 肋骨的位置, 再根據(jù)顱骨缺損的面積, 確定所需含肋骨的根數(shù)和表層皮膚的范圍。自腋頂部沿背闊肌前緣至骼前上嵴的連線。先只切開(kāi)腋部, 沿背闊肌前緣向后鈍性剝離, 并牽開(kāi)背闊肌, 即可見(jiàn)由該肌中段進(jìn)入肌肉的胸背血管神經(jīng)束和在前鋸肌表面的胸背血管的前鋸肌支, 隨后設(shè)計(jì)制做以胸背血管為蒂的肋骨一前鋸肌一皮膚復(fù)合組織瓣。若取3根肋骨, 應(yīng)選用第5～7肋，擴(kuò)大原切口, 向前暴露出所需肋骨。切取組織瓣時(shí)，應(yīng)邊切邊做邊緣固定縫合。自第7肋骨下緣和前鋸肌肋骨附著點(diǎn)的下緣, 切開(kāi)前鋸肌、肋間外肌下緣的骨膜, 并用搖擺鋸按受區(qū)所需肋骨的實(shí)際長(zhǎng)度先橫斷肋骨達(dá)1/2厚度。然后再沿肋骨下緣劈分切取肋骨的一半，同法切取第6肋和第5肋, 并細(xì)心地保護(hù)好胸背血管蒂。這樣就制成了帶有皮膚、前鋸肌、肋間外肌、肋骨骨膜和骨皮質(zhì)的復(fù)合組織瓣。檢查有無(wú)胸膜損傷, 將背闊肌和部分胸大肌原位縫合，游離皮下組織, 縫合胸部切口, 皮下放置橡皮引流條。

1.2.2 頭部組：行受植床和血管吻合準(zhǔn)備，在顱骨缺損區(qū)的顳側(cè)耳前發(fā)際顳淺血管附近設(shè)計(jì)“S”形切口，切開(kāi)皮膚、皮下及帽狀腱膜，與耳前上方游離皮筋膜瓣, 并仔細(xì)分離出顳淺血管蒂1.5～2cm待用，清除顱骨缺損周緣的肉芽和結(jié)締組織，并按設(shè)計(jì)制做接受肋骨移植的骨槽。將帶血管蒂的游離復(fù)合組織瓣移植到顱骨缺損區(qū)，將肋骨用鈦釘固定在已備好的顱骨外板骨槽內(nèi), 再將組織瓣的其余部分與創(chuàng)口縫合固定后, 行顳淺動(dòng)、靜脈分別與胸背動(dòng)、靜脈的端一端吻合。在硬膜外和復(fù)合組織瓣間放置負(fù)壓引流管。

2結(jié)果

10例患者，術(shù)后組織瓣完全成活9例，壞死1例。無(wú)血腫，無(wú)感染，無(wú)皮下積液。隨訪1～10年，顱骨外形對(duì)稱，穩(wěn)定性和抗御性能良好。供區(qū)：術(shù)中，胸膜撕裂傷1例，經(jīng)胸腔閉式引流，3日后氣胸消失，復(fù)常。隨訪1～10年，切口瘢痕隱蔽，無(wú)胸廓變形和呼吸障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥（圖1～12）。

3討論

3.1 大面積顱骨缺損的修復(fù)在顱頜面外科中仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的難題。理想的骨移植材料應(yīng)具有良好的生物相容性和整合能力、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、術(shù)后長(zhǎng)期維持其形狀、不易滑脫移位、可預(yù)知其長(zhǎng)期生物學(xué)性質(zhì)、易于塑形、輪廓化方便、價(jià)格便宜[1-2]。自體骨因其組織來(lái)源一致，具有完整骨質(zhì)結(jié)構(gòu)以及轉(zhuǎn)導(dǎo)、誘導(dǎo)成骨潛能，因而成為顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中比較安全可靠的材料[3-4]。然而自體骨移植，骨組織來(lái)源是有限的。同時(shí)造成供區(qū)新的損傷和潛在的供區(qū)組織功能降低及后遺癥問(wèn)題，最嚴(yán)重的是自體移植骨片不同程度地吸收變小以至松動(dòng)下陷[4-6]。

3.2 1982年，Harii[7]首先嘗試應(yīng)用顯微血管化前鋸肌-骨瓣修復(fù)顱骨區(qū)復(fù)合缺損。隨后，文獻(xiàn)報(bào)道僅限于少許病例報(bào)道[8-11]。應(yīng)用游離肋骨移植修復(fù)顱骨缺損，因游離肋骨需靠受植床毛細(xì)血管長(zhǎng)入和組織液灌注及結(jié)締組織中成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的作用維持造骨能力而構(gòu)成松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨。這種置換過(guò)程，由于受植床條件的限制，故移植骨的成活率有20%～90%的明顯差別[11]。筆者應(yīng)用吻合血管的肋骨-前鋸肌-皮膚復(fù)合組織瓣修復(fù)大面積顱骨缺損10例，取得了良好效果。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)：①一次切取幾根肋骨，移植骨也能成活，因?yàn)槔吖堑难┴S富，主要來(lái)自肋間動(dòng)脈，分布到肋骨體、頭及頸部，約在肋骨體中部?jī)?nèi)側(cè)面的滋養(yǎng)孔進(jìn)入肋骨，通過(guò)皮瓣血循環(huán)動(dòng)態(tài)的研究表明，骨骼表面，只要有肌肉附著，血循環(huán)就會(huì)通過(guò)肌肉上的血管營(yíng)養(yǎng)移植骨；②復(fù)合組織瓣應(yīng)設(shè)計(jì)在肋骨的前外側(cè)，因?yàn)槔吖堑暮笸鈧?cè)無(wú)前鋸肌附著，肋骨組織瓣不易成活；③切取1/2厚的肋骨片，這樣，即使同時(shí)切取幾根肋骨也不會(huì)引起胸廓變形和呼吸障礙；④肋骨瓣切取時(shí)有造成氣胸及損傷血管神經(jīng)束之虞[12]，操作要小心。

3.4 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①解決了自體移植骨塊吸收的難題：吻合血管的游離骨移植是活骨組織，骨細(xì)胞仍按原方式進(jìn)行新陳代謝，即使在條件較差的受植床上，移植骨也能成活[11]；而且，肋骨及肋骨膜動(dòng)脈的供給包括起自胸主動(dòng)脈的肋間后動(dòng)脈和起自胸廓內(nèi)動(dòng)脈及肌膈動(dòng)脈的肋間前動(dòng)脈；其走行過(guò)程中發(fā)出肋骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和骨膜動(dòng)脈，經(jīng)分散的滋養(yǎng)孔進(jìn)入肋骨；肋角外側(cè)段肋骨平直且骨密質(zhì)成分較多，滋養(yǎng)孔密集，肋間動(dòng)脈起始處外徑平均為2.3mm，靜脈平均為3.5mm，血管神經(jīng)束走行恒定，適合與頭面部動(dòng)靜脈作顯微外科吻合[13]；②修復(fù)效果好：肋骨表面附著有前鋸肌、肋間外肌和皮膚，修復(fù)顱骨缺損后，大大增加了對(duì)外力的抗御性能；③供區(qū)并發(fā)癥少：肋骨瓣具有其自身優(yōu)點(diǎn)：取材方便、快速，損傷?。煌瑫r(shí)，筆者切取的是1/2厚的肋骨片，即使切取幾根肋骨也不會(huì)引起胸廓變形和呼吸障礙；④手術(shù)安全高：即使復(fù)合組織瓣壞死，切除壞死肌皮瓣，僅保留游離的肋骨片，移植骨也有一定的成活率。缺點(diǎn)：①?gòu)?fù)合組織瓣較臃腫；②皮瓣無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，需二次手術(shù)修復(fù)；③手術(shù)操作需要熟練的顯微外科技術(shù)。

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[收稿日期]2011-07-10 [修回日期]2011-09-08

編輯/張惠娟