王躍星 劉慶陽(yáng) 王嶸 潘舒亞 楊洪波 葉麗萍 彭才學(xué)

[摘要]目的：觀察胸大肌注射A型肉毒毒素（BTXA）對(duì)于緩解胸大肌下假體隆乳術(shù)后疼痛的療效。方法：對(duì)于2010年12月至2011年4月83例病例進(jìn)行隨機(jī)分成兩組，注射組43例，在隆乳術(shù)中行雙側(cè)胸大肌下半部分多點(diǎn)注射A型肉毒毒素，總計(jì)100U；對(duì)照組40例，術(shù)中注射等量生理鹽水，后完成手術(shù)。應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)兩組術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)例數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：注射組較對(duì)照組疼痛發(fā)生率，疼痛程度及疼痛時(shí)間均有明顯下降，P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：術(shù)中應(yīng)用A型肉毒毒素注射胸大肌，對(duì)于隆乳術(shù)后疼痛緩解，安全、有效。

[關(guān)鍵詞]肉毒毒素；胸大?。宦∪樾g(shù)；疼痛

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）01-0007-03

Effect about reducingpain after subpectoral breast aufmentation by injecting Botulinum toxim type A into pectoralis major muscle

WANG Yue-xing1,LIU Qing-yang2,WANG Rong2,PAN Shu-ya2,YANG Hong-bo2,YE Li-ping2,PENG Cai-xue2

(1.Luoyang Huamei Aesthetic and Plastic Hospital,Luoyang 471000,Henan,China;2.Shanghai Renai Hospital,Shanghai,200235,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of pain of patients after breast augmentation by injecting Botulinum toxin type A.MethodsThe 83 cases in our department from December 2010 to April 2011 were studied. Two groups were randomly divided: therapy group (43 cases) and control group(40 cases). The patients in therapy group were given intramuscular injection of BTXA into pectoralis major muscle in the operation,the dose is 100U,and those in control group were only given the same dose of 0.9% sodium chloride solution,Every patient pain after operation was evaluated by using Numerical Rating Scales (NRS) and the scores of every grate patient were recorded.ResultsThe number of the pain patients and the pain level in control group were obviously higher than them in therapy group (P<0.05).ConclusionThe injection of BTXA into pectoralis major muscle can relieve the pain after breast augmentation, it's a safe and effective method.

Key words:botulinum toxin type A; pectoralis major muscle; breast augmentation;pain

隨著生活水平的提高，女性對(duì)于美容方面的關(guān)注，近些年來(lái)，美容手術(shù)量與日俱增，而假體隆乳術(shù)以安全，有效，自然的特點(diǎn)以為廣泛接受，成為當(dāng)下最流行的美容手術(shù)之一，而假體隆乳術(shù)后普遍存在早期的術(shù)后疼痛的并發(fā)癥，一定程度上影響患者的就診率和術(shù)后的滿意率。而患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛與假體壓迫和胸大肌的收縮活動(dòng)有明顯的相關(guān)性，其也是術(shù)后疼痛的主要原因，筆者根據(jù)應(yīng)用A型肉毒毒素肌肉注射可以阻斷神經(jīng)末梢和肌肉接頭的受體聯(lián)系，從而減少局部胸大肌活動(dòng)，并且減小胸大肌表面張力，從而減小假體壓迫，最終降低假體隆乳術(shù)后疼痛。通過(guò)臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)隆乳術(shù)中同時(shí)注射A型肉毒毒素可以有效緩解硅凝膠假體隆乳術(shù)后疼痛，效果滿意。

1臨床資料

對(duì)于2010年12月～2011年4月的83例病例進(jìn)行研究，年齡20～37歲，平均25歲，小乳癥71例，產(chǎn)后乳房萎縮伴輕微下垂的12例，均為雙側(cè)，采用胸大肌下假體隆乳術(shù)，植入假體均為毛面硅凝膠假體，容量200～320ml，圓形65對(duì)，水滴形18對(duì)。83例研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，注射組43例，術(shù)中雙側(cè)胸大肌下部多點(diǎn)注射A型肉毒毒素；對(duì)照組40例，術(shù)中雙側(cè)胸大肌注射等量生理鹽水。術(shù)后對(duì)兩組病例進(jìn)行術(shù)區(qū)疼痛評(píng)估對(duì)比。

2方法

術(shù)前充分與患者溝通，使其對(duì)于手術(shù)有全面的了解，消除其緊張情緒，減少因心理緊張而產(chǎn)生術(shù)后疼痛。術(shù)前取立位設(shè)計(jì)假體植入范圍，剝離腔隙范圍大于假體直徑1cm。隆乳手術(shù)均采用高位硬膜外加局部腫脹麻醉，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，沖洗手套，以減少術(shù)后炎癥反應(yīng)。取腋下橫切口，3～4cm，打開胸大肌緣外側(cè)筋膜，進(jìn)入胸大肌下，于雙側(cè)胸骨旁及胸大肌下位附著區(qū)注射腫脹液100ml/側(cè)（100ml生理鹽水+0.2mg鹽酸腎上腺素），乳房剝離器剝離術(shù)前設(shè)計(jì)范圍腔隙，徹底止血。注射組43例，術(shù)前詢問(wèn)，均無(wú)藥物過(guò)敏史，其中27例有應(yīng)用肉毒毒素病史（用藥時(shí)間>6個(gè)月，且無(wú)不良反應(yīng)）。術(shù)中應(yīng)用低溫保存A型肉毒毒素100單位（蘭州生物制品研究所）進(jìn)行即配即用，以較少損失其中BTXA生物活性，用2ml生理鹽水將100單位肉毒毒素稀釋，使之5U/0.1ml，于胸大肌下部預(yù)植入假體范圍內(nèi)標(biāo)記a、b、c、d、e5個(gè)點(diǎn)（如圖1），以鏟形剝離器置于胸大肌下引導(dǎo)，用1ml注射器細(xì)長(zhǎng)針頭經(jīng)皮穿刺入胸大肌肌內(nèi)，回抽無(wú)回血后注射，各點(diǎn)分別注射肉毒毒素8U,10U,8U,11U,13U，計(jì)50U/側(cè)，注射兩側(cè)；對(duì)照組同法5點(diǎn)注射等量生理鹽水，再次檢查有否活動(dòng)性出血，常規(guī)植入硅凝膠乳房假體，調(diào)整位置滿意，置引流管，分層縫合，乳房周圍3M膠帶固定。術(shù)后觀察首日引流量一般為20～40ml（引流量特別大的未列入83例研究對(duì)象），術(shù)后2～3天拔除引流。術(shù)后給患者講解恢復(fù)過(guò)程，安撫患者以消除緊張情緒；并應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scales,NRS）對(duì)于術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估。統(tǒng)計(jì)評(píng)分≥3分為術(shù)后疼痛例數(shù)；評(píng)分≥5分，為疼痛程度需要用藥緩解例數(shù)，（止痛藥應(yīng)用布洛芬緩釋膠囊，口服一片）；以術(shù)后輕微上肢活動(dòng)無(wú)明顯疼痛為止，評(píng)分≤2分，為疼痛持續(xù)時(shí)間（單位：天）。對(duì)兩組病例疼痛情況進(jìn)行對(duì)比分析。

3結(jié)果

對(duì)照組40例，術(shù)后疼痛39例（NRS疼痛評(píng)分≥3分），其中疼痛需要藥物緩解的19例(NRS評(píng)分≥5分)，平均疼痛時(shí)間4.8天（NRS評(píng)分≤2分）；同法統(tǒng)計(jì)，注射組43例，術(shù)后疼痛35例，其中疼痛需要用藥緩解的9例，疼痛平均持續(xù)時(shí)間4.1天，術(shù)后未見(jiàn)任何不良反應(yīng)，3個(gè)月以上隨訪無(wú)特殊情況。兩組對(duì)比疼痛情況（見(jiàn)表1）。對(duì)比顯示，注射組較對(duì)照組，無(wú)論在術(shù)后疼痛的發(fā)生率，需用藥物緩解的比率還是疼痛的持續(xù)時(shí)間上都低于對(duì)照組，尤其是疼痛緩解程度上，注射組有明顯改善，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示均P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明A型肉毒毒素術(shù)中注射下半部分胸大肌對(duì)于假體隆乳術(shù)后疼痛緩解有效。

4討論

隨著美容手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟以及微創(chuàng)注射美容的興起，求美者對(duì)于手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)提出了更高的要求。近些年來(lái)，A型肉毒毒素在美容整形外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，毒素作用于神經(jīng)末梢的神經(jīng)-肌肉接頭，通過(guò)受體介導(dǎo)作用于乙酰膽堿受體，阻斷神經(jīng)乙酰膽堿的釋放，從而減少目標(biāo)肌肉活動(dòng)和萎縮肌肉，從而達(dá)到一定的治療目的，在面部年輕化，瘦臉，瘦小腿等方面得到廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[1-9]，在面癱引起面部不對(duì)稱的治療中也有好的療效[10-12]，肉毒毒素應(yīng)用已成為整形美容外科方面一種安全有效的治療手段[13-14]。A型肉毒毒素除了在上述整形美容外科方面有廣泛的應(yīng)用效果之外，在其他專業(yè)治療肌張力異常方面也有應(yīng)用[15-16]，其安全性、有效性確切。

而假體隆乳是目前最流行的美容手術(shù)之一，在臨床上，對(duì)于小乳癥，胸壁軟組織薄，乳房軟組織萎縮輕度下垂的患者，胸大肌下假體隆乳是較好的手術(shù)選擇，但假體隆乳手術(shù)術(shù)后疼痛的并發(fā)癥發(fā)生率極高，又明顯與植入假體后局部張力和胸大肌活動(dòng)密切相關(guān)，筆者即聯(lián)合應(yīng)用A型肉毒毒素術(shù)中部分胸大肌注射于假體隆胸手術(shù)，以減少術(shù)后胸大肌活動(dòng)，調(diào)節(jié)局部肌張力，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的。

而注射部位選擇在覆蓋假體的胸大肌部分，是藥物選擇性作用目標(biāo)區(qū)，從而減少與假體接觸摩擦區(qū)的肌肉活動(dòng)，同時(shí)減小胸大肌表面肌張力，緩解假體壓迫，而盡量不影響胸大肌其他部分功能。因?yàn)樾卮蠹∩喜枯^下部厚，外側(cè)緣較內(nèi)側(cè)相對(duì)較厚，所以，注射肉毒毒素計(jì)量上，采用上部和外側(cè)部適當(dāng)增加劑量，而使目標(biāo)區(qū)肌肉收縮功能受到平衡抑制，從而不影響手術(shù)效果。而肉毒毒素位于假體之上胸大肌內(nèi)，從而避免肉毒毒素對(duì)于肋間肌的影響，不影響呼吸運(yùn)動(dòng)，注射組結(jié)果也未出現(xiàn)影響呼吸等情況的不良反應(yīng)，說(shuō)明此法是安全。結(jié)果證實(shí)A型肉毒毒素術(shù)中胸大肌部分區(qū)域注射是有效地緩解假體隆乳術(shù)后疼痛的良好方法，可明顯減輕術(shù)后疼痛，增加患者依從性，提高手術(shù)滿意度，提高效益。但值得提醒的是，已有A型肉毒毒素用后不適者、過(guò)敏者禁用。

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[收稿日期]2011-08-23[修回日期]2011-11-26

編輯/張惠娟