丁國良 王春江

摘要：腰椎間盤突出癥是突出的髓核組織其壓迫神經(jīng)根后出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。治療方式有多種，常用的外科手術(shù)治療方法是椎間盤髓核摘除和椎間融合內(nèi)固定術(shù)。近些年來出現(xiàn)了很多新的治療方法，可恢復椎間高度和脊柱活動度的人工髓核置換術(shù)和人工全椎間盤置換術(shù)，包括熱能治療的微創(chuàng)治療等技術(shù)。

中圖分類號：R681.5

1.1 腰椎間盤退變的分型

根據(jù)Kim等和Gundry等的描述，將椎間盤分為以下幾個類型：正常、膨出、突出、脫出、許莫氏結(jié)節(jié)。

1.2 腰椎穩(wěn)定性與活動度

無論那種方式的手術(shù)最終的目的都是為了恢復脊柱的穩(wěn)定性和最大限度的保留脊柱的運動節(jié)段即活動度。影響脊柱節(jié)段穩(wěn)定性大致有以下兩個因素。一是纖維環(huán)、韌帶、小關節(jié)的作用，再有就是間盤的穩(wěn)定作用，也就是目前國外文獻中常提到的三關節(jié)復合體。

2 腰椎間盤突出目前主要的手術(shù)方法

2.1 微創(chuàng)方法治療腰椎間盤突出癥

微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為外科發(fā)展的趨勢，微創(chuàng)脊柱外科主要有兩類技術(shù)，一是間盤鏡技術(shù)，第二類是經(jīng)皮穿刺技術(shù)。

2.1.1 椎間盤鏡下腰椎間盤切除術(shù)

椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)對脊椎的穩(wěn)定性破壞小，術(shù)中出血少，患者下地早，短期的治療效果突出，可以說是立竿見影。但缺點是手術(shù)難度較大，操作要求精細，技術(shù)要求較高，醫(yī)生學習曲線長，必須嚴格選擇手術(shù)適應癥，術(shù)中仔細操作，才能取得滿意療效，遠期療效目尚無確切報道。椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)對于間盤突出初次發(fā)作，突出部位為偏中央型且不伴有神經(jīng)根管狹窄的病人手術(shù)效果明顯，可以達到立竿見影的療效；但對于極外側(cè)型或是椎間孔狹窄的且反復發(fā)作的患者效果不佳。

椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)常見并發(fā)癥包括：（1）感染尤其是椎間隙感染；（2）馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的損傷；（3）切口血腫壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根；（4）術(shù)后復發(fā)；其中以神經(jīng)損傷及椎間隙感染在臨床上處理最為棘手。

2.1.2 經(jīng)皮髓核摘除術(shù)

目前可以歸為這一類技術(shù)的治療方法大致有以下2類：（1）用化學方法溶解髓核；如經(jīng)皮臭氧腰椎間盤減壓術(shù)，膠原酶溶解術(shù)等，經(jīng)皮激光汽化冷凝技術(shù)；（2）用物理學方法使間盤內(nèi)突出的髓核還納或消失；經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)等。

無論哪種方法它們的共同原理是通過切吸部分髓核組織，來降低腰椎間盤內(nèi)壓力，并依賴后縱韌帶的張力使突出腰椎間盤部分還納,最終減輕突出腰間盤對神經(jīng)根的壓力；另外通過纖維環(huán)“打孔開窗”，纖維環(huán)對髓核的包容力消失，也是達到減壓的目的；Liasa等研究認為影像形態(tài)學分析“包容性”突出被公認為首選的適應證，且療效與椎間盤髓核內(nèi)降壓程度成正相關。腰椎間盤髓核內(nèi)的壓力有以下兩個因素決定，第一取決于病變椎間盤纖維環(huán)的完整性，第二是腰椎間盤本身的固有髓核內(nèi)壓；腰椎間盤髓核內(nèi)壓降低首先緩解了突出物對神經(jīng)根刺激，消除致痛物質(zhì)，改善微循環(huán)，從而達到治療腰椎間盤突出的目的。這些方法的共同優(yōu)點是手術(shù)時間短，出血少，組織損傷小，術(shù)后恢復快手術(shù)入路不破壞骨組織，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好；缺點是對定位的要求極高，手術(shù)適應癥窄，容易造成神經(jīng)根的損傷，且易復發(fā)，在基層醫(yī)院推廣困難。

2.2 手術(shù)方法摘除腰間盤

人類對疾病的認識和了解是一個螺旋式上升的過程，腰椎間盤手術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了各個階段全椎板，半椎板切除，髓核摘除術(shù)。全椎板切除及半椎板切除術(shù)因其手術(shù)需破壞后柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性差，且易發(fā)生硬脊膜粘連,遠期隨訪脊柱不穩(wěn)發(fā)生率高，現(xiàn)在已很少有人采用。目前小開窗術(shù)治療腰間盤突出應用比較廣泛，由于它具有切口小，出血少，對后柱的破壞性小等優(yōu)勢。

2.2.1 小開窗術(shù)治療腰椎間盤突出

醫(yī)療界對脊柱不穩(wěn)引起疼痛的認識是近十年才開始的，小開窗術(shù)充分的考慮到了對后柱的保護，切口小，病變的一個節(jié)段，大部分只剝離病變側(cè)的肌肉，棘突，棘間韌帶，棘上韌帶不做破壞，因此術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性好，術(shù)后第二天下床帶腰圍活動。術(shù)中只破壞少許椎板所以術(shù)后發(fā)生硬膜粘的機率大大降低，門診隨訪優(yōu)良率高。但小開窗術(shù)也有其局限性，由于切口小，操作困難，對于伴有神經(jīng)根管狹窄的患者治療效果差，還有就是同間隙復發(fā)及病變節(jié)段不穩(wěn)定，因為它不固定病變節(jié)段，中遠期隨訪腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率可達30%。目前還有在小開窗的基礎上加內(nèi)固定的做法，如X-Tuber，但這種做法有同時帶來了內(nèi)固定的并發(fā)癥，目前新的手術(shù)方法仍在探索中，我們期待著有新的完美的治療方法的出現(xiàn)。

關于該手術(shù)方法必須要說明的三個問題：

（1）腰椎間盤與腰椎的穩(wěn)定性。

根據(jù)目前國際上公認的脊柱的穩(wěn)定性理念來源于小關節(jié)及椎間關節(jié)，即三關節(jié)復合體，椎間關節(jié)提供穩(wěn)定性的53%，Ebam實驗證明，每一個三關節(jié)復合體的穩(wěn)定性在部分椎板和關節(jié)突切除后將降至原來的81%，椎間盤切除后將減到64%。而且腰椎不穩(wěn)是與腰椎退變有著緊密聯(lián)系。開始時椎間盤退變即水份減少致使椎間關節(jié)容量減少，椎間關節(jié)間隙變窄，纖維環(huán)進一步退變導致小關節(jié)突關節(jié)的韌帶松弛，從而出現(xiàn)腰椎相鄰節(jié)段活動度增大，關節(jié)軟骨輕微損傷。如此不斷惡性循環(huán)使關節(jié)突關節(jié)和韌帶增生以此來維持腰椎的穩(wěn)定。一旦失代償便可發(fā)生腰椎的異常活動，即出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。腰椎不穩(wěn)的判定方法1944年Knuttson描述了伸屈側(cè)位X線片診斷腰椎不穩(wěn)的方法，目前用動力位X線檢查來判定腰椎不穩(wěn)。目前多數(shù)學者認同的動力位X線檢查(伸屈側(cè)位X線片)支持腰椎不穩(wěn)的表現(xiàn)為：一個節(jié)段在其尾端鄰近一個節(jié)段上移位大于3.5mm(LS、S1為 4mm)或一個節(jié)段下終板與尾端鄰近的上終板之間角度變化大于11度。

（2）關于植骨融合。

目前常用的植骨融合方式：①椎間植骨融合手術(shù)的優(yōu)點是融合比較確切，F(xiàn)igueired。等隨訪的融合率可達95%，容易維持椎間高度。常用的植骨材料有自體髂骨，Cage等。②橫突間植骨本手術(shù)優(yōu)點是在簡單易行，但融合率低，原因是無法保證良好的植骨床，因為術(shù)中必須暴露雙側(cè)橫突，極易損傷橫突環(huán)狀動脈出血多，目前已很少使用。

（3）關于內(nèi)固定與保留運動節(jié)段的矛盾。

腰椎的內(nèi)固定是為了防止術(shù)后中遠期腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，腰間盤治療的根本目的是減壓和融合，其療效已被長期臨床實踐所證實。內(nèi)固定只是臨時的，它為骨性融合暫時提供一個相對穩(wěn)定的生物力學環(huán)境。但內(nèi)固定必然要占據(jù)部分了植骨床，或多或少的破壞了局部血運，此外還有應力遮擋的問題，總得來說內(nèi)固定在促進骨融合的同時也同樣有反作用。因此，內(nèi)固定并非愈多愈好，愈堅固愈好。由于我們過多的使用內(nèi)固定將使腰椎的運動節(jié)段丟失，導致患者腰椎活動度的下降，直接影響術(shù)后效果，最終將導致內(nèi)固定上下節(jié)段的退變加重，引起腰椎退變的惡性循環(huán)。所以手術(shù)方式的選擇是決定患者預后的重要因素。內(nèi)固定與運動節(jié)段是一對矛盾體，合理的使用內(nèi)固定是臨床醫(yī)生今后要考慮的重要問題。

綜上所述，任何一種手術(shù)方式都有其天生的優(yōu)點和伴隨優(yōu)點而來的缺點。術(shù)前根據(jù)病史，查體及輔助檢查來合理的制定手術(shù)方案是關系到每個患者的切身利益的大事。目前國內(nèi)公認的腰間盤突出手術(shù)適應證主要是：（1）病程較長，已出現(xiàn)神經(jīng)損害，且嚴重影響日常生活與工作；（2）癥狀嚴重，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上效果不佳或反復發(fā)作；（3）腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄，行走距離短于200米；（4）突然發(fā)病，CT或MRI掃描檢查見間盤破裂髓核脫出或游離脫入椎管。實踐證明效果是滿意的。對什么樣的腰椎間盤突出需要手術(shù)，以及手術(shù)方式的選擇一直難以有一個統(tǒng)一的結(jié)論。

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