陳雪,唐泓波,吳毅平

[摘要]目的：探討利用背闊肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣（rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM），假體或者聯(lián)合使用開展保留乳房外形的乳腺手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，方式選擇，手術(shù)并發(fā)癥。方法：2007年5月至2009年2月行背闊肌皮瓣，腹直肌皮瓣，假體，以及聯(lián)合使用的保留乳房外形的乳腺手術(shù)21例。觀察指標(biāo)包括手術(shù)方式的選擇，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥以及美學(xué)效果。結(jié)果：背闊肌皮瓣改良保乳術(shù)12例，平均時(shí)間289min；腹直肌皮瓣改良保乳術(shù)4例，平均時(shí)間 393 min。利用腹直肌和背闊肌皮瓣修復(fù)乳癌術(shù)后胸壁巨大缺損1例。Paget病利用腹直肌和背闊肌皮瓣行乳房再造術(shù)1例。乳癌術(shù)后行游離腹直肌皮瓣乳房再造術(shù)1例。保留皮膚乳頭乳暈全切術(shù)后背闊肌乳房再造術(shù)1例。乳房全切后乳房即刻再造術(shù)1例。再造乳房有2例失敗，其余乳房存活良好，手術(shù)并發(fā)癥少。結(jié)論：利用自體組織或者假體行改良保乳術(shù)或者乳房再造術(shù)，操作時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥少，美學(xué)效果好，基本不影響患者的后期治療。

[關(guān)鍵詞]改良保乳術(shù)；乳房再造術(shù)；背闊肌皮瓣；腹直肌皮瓣；假體

[中圖分類號(hào)]R655.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）01-0003-04

Clinical research of breast shape reserving surgery

CHEN Xue,TANG Hong-bo,WU Yi-ping

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,Tongji Hospital of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the surgical indication,method choice and complications of the surgery to preserving the breast shape using the latissimus-dorsi flap(LDF),rectus abdominis myocutaneous flap(TRAM）,prosthesis or combined method.MethodsFrom May,2007 to February,2009,21 cases of breast shape reserving surgery using the LDF,TRAM flap,prosthesis or combined method were done. Outcome measures included choice of techniques,operation time,postoperative complications and aesthetic effects.Results12 cases of breast shape reserving surgery using the LDFwere done and the average operation time was 289 minutes. Four cases of breast shape reserving surgery using the TRAM flap were done and the average operation time was 393 minites.One case of reparing the large chest wall defect post-mastectomy using the LDF and TRAM flap was done. One case of Paget disease breast reconstruction using the LDF and TRAM flap was done. One case of breast reconstruction post-mastectomy using the free TRAM flap was done. One case of breast reconstruction using the LDF after the skin-sparing resection of the whole nipple and areola was done. One case of immediate breast reconstruction after mastectomy was done.Two cases failed,while other ones were successful with few complications. ConclusionBreasts＇shape reserving surgeries(Modified breast-conserving surgery or Breast reconstruction surgery) using autologous tissues or prosthesis is feasible,with short operation time,few complications, nice asthetic effects and little influence for postoperative treatment.

Key words:modified-breast conserving surgery; breast reconstruction; LDF; TRAM flap; prosthesis

乳腺癌是世界各地女性最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)最新估計(jì)，2002年全球女性乳腺癌的發(fā)病率為37.5/10萬(wàn)，發(fā)病人數(shù)115萬(wàn),死亡率13.2/10萬(wàn)，死亡人數(shù)41萬(wàn)[1]。雖然保乳治療腫瘤學(xué)效果和根治術(shù)一樣，但是一些婦女由于各種原因仍然選擇根治術(shù)[2]。乳房重建術(shù)在乳腺切除后的應(yīng)用越來(lái)越多，而且被證實(shí)減少乳房切除后的自我形象和心理上的滿足感上造成的不良影響[3-5]。2007年Rainsbury[6]提出了保留乳房的整形術(shù)，將乳房腫瘤整形術(shù)和重建術(shù)結(jié)合，既達(dá)到了切緣無(wú)瘤的腫瘤學(xué)目標(biāo)，也達(dá)到了較好的美學(xué)效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)合保乳術(shù)和自體組織皮瓣乳房再造的思想，新型保乳方式療效可靠，并發(fā)癥少，我們給它新的名稱：改良保乳術(shù)，并實(shí)施了16例。自2007年5月至2009年2月，我們科室成功開展保留乳房外形的乳腺手術(shù)21例，除了2例失敗，其他19例皮瓣存活好，外形患者比較滿意。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組21例，年齡28～56歲，平均42歲。按手術(shù)方式分類，背闊肌皮瓣改良保乳術(shù)12例，平均時(shí)間289min；腹直肌皮瓣改良保乳術(shù)4例，平均時(shí)間 393 min。利用腹直肌和背闊肌皮瓣修復(fù)乳癌術(shù)后胸壁巨大缺損1例。Paget病利用腹直肌和背闊肌皮瓣行乳房再造術(shù)1例。乳癌術(shù)后行游離腹直肌皮瓣乳房再造術(shù)1例。保留皮膚乳頭乳暈全切術(shù)后背闊肌乳房再造術(shù)1例。乳房全切后乳房即刻再造術(shù)1例。按時(shí)間分類，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊0～2年內(nèi)15例，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊2～5年內(nèi)3例，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊5年以上3例。按缺損或者腫瘤大小分類，1例乳癌術(shù)后胸壁缺損患者可見4cm×2cm的缺損。Paget病患者左乳可見直徑15cm類圓形巨大缺損。左乳慢性乳腺炎患者左乳頭乳暈缺失，雙乳質(zhì)中，未觸及明顯可疑腫塊。右乳癌根治術(shù)后1例。乳腺腫塊直徑2m 以內(nèi)3例，直徑2～5cm13例，直徑在5m以上1例。按腫瘤或者缺損部位分類，1例胸壁缺損患者位于左乳胸壁。1例Paget 患者左乳巨大缺損。3例乳腺切除術(shù)后。腫塊位于外上象限7例，位于內(nèi)上象限8例，位于外下象限1例。在16例行改良保乳治療的患者中，乳腺腫塊位于外上象限行背闊肌改良保乳術(shù)患者6例，內(nèi)上象限行背闊肌改良保乳術(shù)患者5例，位于外下象限行改良保乳術(shù)患者1例。腫塊位于外上象限行腹直肌改良保乳術(shù)的患者1例，位于內(nèi)上象限行腹直肌改良保乳術(shù)的患者3例。

1.2 手術(shù)方式的選擇：在16例行改良保乳治療的患者中，乳腺腫塊位于外上象限行背闊肌改良保乳術(shù)患者6例，內(nèi)上象限行背闊肌改良保乳術(shù)患者5例，位于外下象限行改良保乳術(shù)患者1例。腫塊位于外上象限行腹直肌改良保乳術(shù)的患者1例，位于內(nèi)上象限行腹直肌改良保乳術(shù)的患者3例。利用腹直肌和背闊肌皮瓣修復(fù)乳癌術(shù)后胸壁巨大缺損1例。Paget病利用腹直肌和背闊肌皮瓣行乳房再造術(shù)1例。乳癌術(shù)后行游離腹直肌皮瓣乳房再造術(shù)1例。保留皮膚乳頭乳暈全切術(shù)后背闊肌乳房再造術(shù)1例。乳房全切后乳房即刻再造術(shù)1例。不論乳腺腫塊是位于內(nèi)象限還是外象限，都可以行背闊肌或者腹直肌改良保乳術(shù)病取得較好的美學(xué)效果。這說(shuō)明其實(shí)在根據(jù)腫塊位置選擇手術(shù)方式時(shí)，對(duì)于腫塊的位置的限定性并不大。

本次研究的患者，均為乳癌或者乳癌術(shù)后患者，診斷上都有乳腺彩超，乳腺鉬靶和穿刺三項(xiàng)檢查中的至少任意兩項(xiàng)確診。同時(shí)所有患者都加做術(shù)中快速冰凍切片。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1乳房腫瘤的切除：按照術(shù)前設(shè)計(jì)的切口切除乳房腫瘤至胸大肌筋膜，切緣距離腫瘤約2～3cm，切下的腫瘤組織標(biāo)記約10個(gè)切緣點(diǎn)和4個(gè)基底點(diǎn)做快速冰凍切片，證實(shí)切緣無(wú)瘤。若有腫瘤組織殘留，則擴(kuò)大切除范圍，直至切緣無(wú)癌殘留。

1.3.2 腋窩淋巴結(jié)的處理：按照術(shù)前設(shè)計(jì)的切口，常規(guī)清理腋窩淋巴結(jié)。清掃過(guò)程中，注意不損傷肩胛下血管以及胸背神經(jīng)。

1.3.3背闊肌皮瓣乳房改良保乳術(shù)或者乳房再造術(shù)：患者取患側(cè)朝上的側(cè)臥位，患側(cè)上肢可固定于頭架上。乳房手術(shù)后按照手術(shù)切口設(shè)計(jì)切開至背闊肌筋膜。沿背闊肌前緣在肌下層與胸壁之間進(jìn)行鈍性分離，翻開背闊肌在肌肉前緣后3～5cm處即可見到胸背動(dòng)靜脈及其分支，由前向后，自下而上剝離肌皮瓣。用多普勒超聲探頭，檢測(cè)胸背血管的走行，也可以通過(guò)指壓試驗(yàn)，針刺試驗(yàn)判斷血供。當(dāng)看到胸背動(dòng)脈進(jìn)入肌肉即可，切斷旋肩胛動(dòng)脈，如胸外側(cè)動(dòng)脈也起自肩胛下動(dòng)脈，也應(yīng)予以結(jié)扎，此時(shí)背闊肌皮瓣已被掀起，依據(jù)需要切取大小不等皮瓣大小。將背闊肌皮瓣從腋部的皮下隧道移至乳房缺損處，暫時(shí)固定。供區(qū)放置負(fù)壓引流，直接拉攏縫合。患者改成平臥位，根據(jù)對(duì)側(cè)乳房的位置大小，對(duì)患側(cè)的乳房進(jìn)行塑形，放置引流條，用絲線縫合有張力部位，用可吸收線縫合其他部位。對(duì)于乳房較大者，在背闊肌皮瓣和胸大肌構(gòu)成的囊腔內(nèi)，放置合適的假體。

1.3.4腹直肌皮瓣乳房改良保乳術(shù)或者乳房再造術(shù)：患者取平臥位。根據(jù)術(shù)前切口設(shè)計(jì)線切開TRAM瓣的上緣至腹直肌前鞘,臍部做圓形切開保留于腹直肌前鞘。于腹直肌前鞘表面向頭側(cè)分離,越過(guò)肋弓邊緣,做一皮下隧道與胸部創(chuàng)面相通。切開腹部皮瓣的下緣至腹直肌前鞘,切開腹直肌前鞘找到一側(cè)腹直肌及腹壁下動(dòng)、靜脈。通過(guò)多普勒超聲探頭探查腹壁下動(dòng)靜脈，或者采取針刺試驗(yàn)判斷血供。結(jié)扎切斷腹壁下動(dòng)靜脈,同樣方法切斷另一側(cè)腹直肌及腹壁下動(dòng)、靜脈,分離腹白線粘連處。將準(zhǔn)備好的雙側(cè)腹直肌表面的前鞘縱行切開,以備將雙側(cè)腹直肌從前鞘分離出來(lái),通過(guò)胸腹部皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房缺損部位。腹直肌肌蒂部順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn),不要翻折,以避免血流不暢造成皮瓣壞死。臍部切口兩側(cè)各放置一根引流管，疝氣補(bǔ)片縫合于腹直肌前鞘缺損處，按層次縫合腹部切口，臍部選擇可吸收線縫合。腹直肌皮瓣置于乳房缺損處，按照對(duì)側(cè)乳房大小進(jìn)行塑形，放置引流條，用絲線縫合有張力部位，用可吸收線縫合其他部位。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法：觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及美學(xué)效果。對(duì)術(shù)后乳房的外觀進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)以健側(cè)作為標(biāo)準(zhǔn),從形態(tài)、大小、位置及患者的滿意度幾方面評(píng)價(jià),分為良、中、差三級(jí)。良：重建乳房及乳頭乳暈的大小與健側(cè)基本相同,位置對(duì)稱,患者非常滿意。中:重建乳房的大小、位置與健側(cè)相差不多,著裝后沒有肉眼差別,患者比較滿意。差:重建乳房與健側(cè)明顯不對(duì)稱,乳頭乳暈大小、位置與健側(cè)不對(duì)稱,著裝后雙乳差別明顯,患者不滿意。

1.5術(shù)后病理檢查：所有切除腫塊術(shù)后均做病理切片檢查。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)效果：背闊肌皮瓣，腹直肌皮瓣，假體，以及聯(lián)合使用的保留乳房外形的乳腺手術(shù)21例。背闊肌皮瓣改良保乳術(shù)12例，平均時(shí)間289min；腹直肌皮瓣改良保乳術(shù)4例，平均時(shí)間393min。利用腹直肌和背闊肌皮瓣修復(fù)乳癌術(shù)后胸壁巨大缺損1例。Paget病利用腹直肌和背闊肌皮瓣行乳房再造術(shù)1例。乳癌術(shù)后行游離腹直肌皮瓣乳房再造術(shù)1例。保留皮膚乳頭乳暈全切術(shù)后背闊肌乳房再造術(shù)1例。乳房全切后乳房即刻再造術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明，此種手術(shù)相比較于傳統(tǒng)的保乳和根治手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)。引流管一般于術(shù)后2～5天拔除。1例腹直肌皮瓣乳房再造術(shù)后遠(yuǎn)端蒂呈斑片狀暗紅色，換藥后清創(chuàng)術(shù)切除。2例腹直肌皮瓣改良保乳術(shù)發(fā)生臍部壞死，換藥后清創(chuàng)切除，碘紡砂條換藥后愈合。1例背闊肌皮瓣改良保乳術(shù)術(shù)后出現(xiàn)背部切口下方積液，穿刺抽出血性液體15ml,加壓包扎后愈合良好，皮瓣存活良好。1例游離腹直肌皮瓣乳房再造術(shù)皮瓣壞死切除。1例背闊肌皮瓣加假體置入乳房再造術(shù)皮瓣壞死，手術(shù)切除皮瓣，取出假體。其余病例皮瓣存活好，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，患者對(duì)皮瓣評(píng)價(jià)均為良。目前為止所有患者化療時(shí)間并未明顯推后，而且未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2術(shù)后病理：乳癌術(shù)后瘢痕組織1例，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌15例，乳腺paget病1例，乳癌術(shù)后脂肪組織壞死1例，乳腺纖維腺瘤伴惡性增生1例，乳腺腺病1例，1例為乳癌術(shù)后。其中，乳腺癌病例中原位癌1例，高級(jí)別原位癌伴微浸潤(rùn)1例，WHOI級(jí)2例， II級(jí)6例，III級(jí)3例，1例未報(bào)分級(jí)。說(shuō)明乳腺原位癌到WHO分級(jí)III級(jí)的乳腺癌病例，都可以行改良保乳術(shù)或者乳房再造術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，美學(xué)效果好，不延遲手術(shù)后放化療的時(shí)間。目前，我們認(rèn)為，只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及腋窩淋巴結(jié)融合的乳腺癌病例，都可以考慮行改良保乳術(shù)治療。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1：某女，37歲，因入院時(shí)查體：左乳外上象限可捫及約2.5cm×2.5cm的包塊，質(zhì)韌偏硬，邊界不清,活動(dòng)度可，壓痛（-），腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。入院檢查B超、鉬靶、穿刺提示乳腺癌。完善相關(guān)檢查，在全麻下行左乳背闊肌改良保乳術(shù)，術(shù)中冰凍切片證實(shí)腫塊為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，切緣陰性。術(shù)后行放化療及內(nèi)分泌治療。該患者乳頭乳暈可根據(jù)患者要求進(jìn)行Ⅱ期再造（圖1）。

2.3.2 病例2：某女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳包塊一年余”入院。入院時(shí)查體：右乳外上象限可及大小約3cm×3cm的質(zhì)硬包塊，邊界不清楚，形狀不規(guī)則，活動(dòng)度可，壓痛（-），右腋窩未及腫大淋巴結(jié)。入院檢查B超、鉬靶、穿刺提示乳腺癌。完善相關(guān)檢查，在全麻下行右乳背闊肌改良保乳術(shù)，術(shù)中冰凍切片證實(shí)腫塊為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，切緣陰性。術(shù)后行放化療及內(nèi)分泌治療（圖2）。

3討論

3.1 改良保乳術(shù)和乳房再造術(shù)后的安全性

3.1.1 改良保乳術(shù)的安全性：為了評(píng)價(jià)保乳治療的合理性,歐洲癌癥研究治療協(xié)會(huì)對(duì) 10 801 例早期乳腺癌病人行隨機(jī)保乳治療與改良根治手術(shù)分析, 隨訪 13.4 年, 兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別[7]?，F(xiàn)今我們實(shí)行的改良保乳術(shù)滿足傳統(tǒng)保乳術(shù)的腫瘤學(xué)切除要求，只是同時(shí)加入了整形技術(shù)，即乳房再造技術(shù)，其安全性可以得到保障。我們施行的16例改良保乳術(shù)患者至今未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3.2.2乳房再造術(shù)的安全性：現(xiàn)今很多關(guān)于早期乳腺癌即時(shí)乳房再造術(shù)后復(fù)發(fā)率和傷口并發(fā)癥問(wèn)題的研究，并發(fā)現(xiàn)它們和保乳手術(shù)之間沒有必然關(guān)系[8-11]?，F(xiàn)在的研究顯示，局部晚期的乳腺癌患者行乳癌即時(shí)乳房再造術(shù)和未行即時(shí)乳房再造術(shù)患者復(fù)發(fā)率相近。本次研究中乳癌病例原位癌1例，高級(jí)別原位癌伴微浸潤(rùn)1例，WHOI級(jí)2例， II級(jí)6例，III級(jí)3例。腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移或者轉(zhuǎn)移率低，并且未有融合現(xiàn)象，患者行乳癌根治術(shù)后乳房即時(shí)和延期再造術(shù)后至今均為出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

3.2 選擇背闊肌和腹直肌皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)：背闊肌皮瓣改良保乳術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的保乳手術(shù)相比 ,在相同美容效果的情況下,可切除的組織量更大。研究結(jié)果顯示:應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù) ,乳腺的切除量最大可達(dá)總量的1/3,而不影響乳房的外形[12],從而可對(duì)更大的乳腺腫瘤進(jìn)行保乳手術(shù)。而且此種手術(shù)方法簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，皮瓣存活率高。背闊肌是人體背部的一塊扁肌 ,血供充分,切取轉(zhuǎn)移后,不影響背部的外形和功能 ,并且切口隱蔽,易于患者接受。該方法與全乳腺切除后即刻乳房再造相比,術(shù)后并發(fā)癥少,能保留乳頭乳暈的感覺,乳房形態(tài)更佳[13]。該手術(shù)方式適用于腫瘤位于外上象限，且腫瘤體積不太大的乳腺腫塊。腹直肌皮瓣帶蒂移植時(shí)可形成單蒂、雙蒂、同側(cè)蒂、對(duì)側(cè)蒂，并可根據(jù)乳房皮膚缺失的形狀和大小旋轉(zhuǎn)蒂至不同的角度。腹直肌皮瓣乳房再造術(shù)提供組織量大，可以修復(fù)較大的乳腺缺損量。

3.3 改良保乳術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：本文探討一種新保乳治療--腫瘤整形保乳術(shù)，其將部分切除與重建結(jié)合于一體。該術(shù)式較傳統(tǒng)保乳術(shù)有所改進(jìn)，我們亦稱之為改良保乳術(shù)。相對(duì)于傳統(tǒng)保乳術(shù)，改良保乳術(shù)對(duì)腫瘤大小，腫瘤位置，以及乳房缺損大小的限制都要寬松很多。腫瘤位于乳頭乳暈下方，乳房缺損達(dá)到50%都可以施行改良保乳術(shù)。先切除腫瘤以及腫瘤周圍2～3cm,再利用背闊肌皮瓣或者腹直肌皮瓣施行乳房填充術(shù)，可以取得較好的美學(xué)效果。而背闊肌皮瓣，腹直肌皮瓣的選擇和優(yōu)缺點(diǎn)，上文已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。但是，這種手術(shù)方式，要求在一次手術(shù)中同時(shí)行乳腺保乳手術(shù)以及乳腺再造手術(shù)，要求受術(shù)者具備乳腺外科和整形外科的手術(shù)技能，這對(duì)手術(shù)者要求較高，給手術(shù)方式的推廣帶來(lái)了一定困難。所以，在我國(guó)建立健全的培養(yǎng)機(jī)制，將乳腺外科醫(yī)生和整形醫(yī)生交叉培養(yǎng)，以造就復(fù)合型人才，以求一次性解決患者的乳腺問(wèn)題，盡可能少的減少患者的生理和心理創(chuàng)傷。同時(shí)，此種手術(shù)方式必須加用化療，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件困難的患者也是一筆不小的負(fù)擔(dān)。

3.4 本次研究筆者所在醫(yī)院嘗試了改良保乳和乳房再造的手術(shù)方式，取得了比較好的療效。乳房皮瓣存活率達(dá)到86.96%，且再造乳房形態(tài)好，患者的術(shù)后綜合性治療時(shí)間也并未延后。此種新開展的手術(shù)方式應(yīng)用前景巨大，不僅解決了患者生理上完整性的問(wèn)題，更加幫助患者積極的面對(duì)疾病，減少由于乳房缺失造成的巨大心理壓力，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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[收稿日期]2011-08-13[修回日期]2011-10-21

編輯/張惠娟