沈楓

摘要：作為社會保障制度的重要組成部分，醫(yī)療保險目前已基本實現(xiàn)全民覆蓋，充分發(fā)揮了社會“穩(wěn)定器”的作用。 但一些弊端已開始顯現(xiàn)。本文試從審計的角度，結(jié)合我國醫(yī)保制度的發(fā)展歷程，就如何加強醫(yī)保基金管理發(fā)表幾點看法和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險管理發(fā)展歷程弊端建議

作為社會保障制度的重要組成部分，醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）目前已基本實現(xiàn)全民覆蓋，在縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)差距，促進不同群體公平享有社會保障權(quán)利、共享改革發(fā)展成果方面取得了較大成效，充分發(fā)揮了社會“穩(wěn)定器”的作用。 但隨著改革的深入，醫(yī)保制度存在的一些弊端已開始顯現(xiàn)。筆者近年來多次參與醫(yī)?；饘徲?，特別是參與了2012年全國社保資金審計工作。本文試從審計的角度，結(jié)合我國醫(yī)保制度的發(fā)展歷程，就如何加強醫(yī)?；鸸芾戆l(fā)表幾點看法和建議。

一、醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展歷程

我國的職工醫(yī)保在建國初就已起步，包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》政策出臺，自1999年起，全國基本建立了新的職工基本醫(yī)療保險制度。各地以“低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下稱“職工醫(yī)保”）的基本框架，成立了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（醫(yī)保辦），建立了基本醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶，并普遍建立了大病互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。

2002年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出，要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。 這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行大規(guī)模的投入。自2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下稱“新農(nóng)合”）的試點地區(qū)不斷增加， 2010年基本實現(xiàn)了全覆蓋。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下稱“居民醫(yī)?！保┙⑸酝?，自2007年啟動， 2010年在全國全面推開。

二、現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的幾個弊端

1、三類醫(yī)保體系各自為政，保障程度差別偏大

如前所述，目前我國三類醫(yī)保體系管理方式不一，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理（少數(shù)地區(qū)已收歸人社部門管理）。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保雖然都由人社部門管理，但也分開核算。三類醫(yī)保由于其發(fā)展歷程不同、管理部門不同、參保群體不同等原因，導致籌資模式、籌資標準，資金分配等方面存在大差別，主要表現(xiàn)為社會保障程度差別偏大。從審計情況看，職工醫(yī)保社會保障程度優(yōu)于其他兩類醫(yī)保。以某縣2011年度審計結(jié)果為例：

籌資情況：職工醫(yī)保按照全省上年度在崗職工月平均工資的8%籌集（其中單位6%，個人2%），人均籌資標準約為1440元，中央財政未予補助?？紤]職工醫(yī)保退休人員不再繳費因素（不考慮政策實施前應(yīng)繳未繳因素，下文將專門論述），按照平均工作年限30年、平均年齡75歲的理想數(shù)據(jù)模型計算（即繳費30年，按45年分攤），則籌資標準為960元/人。新農(nóng)合由各級政府補助200元/人，個人繳費40元/人（弱勢群體繳費由政府籌集），年人均籌資標準為240元。居民醫(yī)保政府補助標準與新農(nóng)合相同，但個人繳費為成年人120元/人，未成年人60元/人，年人均籌資標準約為300元。從籌資標準來說，職工醫(yī)保是新農(nóng)合的4倍，是居民醫(yī)保的3.2倍。

再看費用支付，也即保障情況：職工醫(yī)保次均費用3201元，平均醫(yī)療費用實際報銷比例70%，住院人次占全縣參合人數(shù)的15%；新農(nóng)合次均費用2175元，平均醫(yī)療費用實際報銷比例65%。住院人次占全縣參合人數(shù)的8%；居民醫(yī)保情況與新農(nóng)合大致相同。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，職工醫(yī)保因籌資標準較高，其保障程度也高于其他兩類醫(yī)保。但相對于繳費情況，職工醫(yī)保存在繳費與享受待遇不平衡的問題。這主要是由于職工醫(yī)保中離退休人員不再繳費，其享受的待遇由在職人員承擔。此外，由于職工收入水平與農(nóng)民、居民也存在較大差距，導致職工醫(yī)保參保人群保健意識和能力高于另兩類人群。

2、醫(yī)保基金管理不規(guī)范，支付風險逐步加大

一是資金籌集不規(guī)范。首先，社會環(huán)境不利于區(qū)分三類醫(yī)保對象界限。農(nóng)村進城務(wù)工人員理應(yīng)參加職工醫(yī)保，但由于其工作不固定，繳費單位也為了減輕企業(yè)負擔，此類人員參保形式多樣化。二是籌資標準變化過快、過大。職工醫(yī)?；I資標準依據(jù)全省上年度在崗職工月平均工資計算（與養(yǎng)老保險沿用相同基數(shù)），近年來這一標準提升幅度過快，與老百姓實際感受相差甚遠。新農(nóng)合、居民醫(yī)?；I資標準也年年遞增（包括政府補助）?；I資政策的一致性和連續(xù)性不強易導致支付政策的變化，不利于基金結(jié)余的宏觀控制（政策規(guī)定了基金結(jié)余的上限）。此外，新農(nóng)合參保人員個人繳費從2007年的10元，到2011年的40元，漲幅過快，其總額對基金影響不大，但對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村居民而言，承受能力有限，不利于全員參與。三是經(jīng)辦機構(gòu)自身管理不善。在醫(yī)保資金籌集方面，屢有案件發(fā)生，近年來最典型的就是寧夏石嘴山市3000余萬醫(yī)保資金被個人侵吞案件。其經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)負責人員將寧煤集團10多萬礦工的醫(yī)保繳費3193萬余元據(jù)為已有（采取將承兌匯票不入賬，背書轉(zhuǎn)讓的方式轉(zhuǎn)出資金）。

二是基金存儲不規(guī)范，未按規(guī)定專戶存儲，基金收益不按規(guī)定收取。審計某縣新農(nóng)合基金，將款項存入某銀行，利息收益僅按活期利率計算。經(jīng)進一步調(diào)查，其經(jīng)辦機構(gòu)辦公場所系租住該銀行大樓，以利息收益暗抵。

三是審核支付程序欠嚴格。因參保人員異地住院較多，醫(yī)保結(jié)算也未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法對異地住院人員實時監(jiān)控，這就為部分膽大妄為者造假造成了可乘之機，審核支付程序也成為最易出問題的程序。審計某新農(nóng)合基金發(fā)現(xiàn)，犯罪團伙通過偽造病歷全套資料作案多起，騙取新農(nóng)合基金53萬元。

四是人口老齡化影響，醫(yī)療費用呈逐年上升趨勢。我國已開始步入老齡化社會，其對醫(yī)?；鸬闹苯佑绊懯轻t(yī)療費用逐年上升，特別是對職工醫(yī)保影響更為顯著。某縣職工醫(yī)保由統(tǒng)籌基金支付的離退休人員醫(yī)療費用占當年統(tǒng)籌基金支出的比例年增長率近10%，2011年度這一比例達50.30%，首次過半。多地縣級職工醫(yī)?；鹨殉霈F(xiàn)當年度收不抵支的壓力。新農(nóng)合、居民醫(yī)保形勢稍好，但也不容樂觀。

3、重復參保、重復報銷情況較多，導致基金流失

一方面，基金支付風險在逐步加大，另一方面，基金浪費、流失情況也普遍存在。從審計情況看，新農(nóng)合與居民醫(yī)保之間普遍存在重復參保、重復報銷行為（這里的“重復報銷”是指在一類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷后的差額再在另一類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按政策報銷，約能報銷總醫(yī)療費用90%以上）。主要表現(xiàn)為農(nóng)村學生既在新農(nóng)合參保，又在居民醫(yī)保參保。其次，由于農(nóng)村剩余勞動力流動，部分人員異地參加職工醫(yī)保，同時參加新農(nóng)合，導致重復參保、重復報銷。形成這種現(xiàn)象的主要原因在于：一是醫(yī)保機構(gòu)尚未全國聯(lián)網(wǎng)，縣內(nèi)三類醫(yī)保也未聯(lián)網(wǎng)，未實現(xiàn)信息共享；二是上級對各類醫(yī)保參保率的要求，同時由于統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在偏差（上報人口數(shù)與公安戶籍數(shù)不符），導致地方政府被迫追求參保率；三是重復參保可享受各級財政補助，導致地方政府、部門默認甚至故意增加參保人數(shù)。審計某縣2011年末統(tǒng)計部門上報總?cè)丝?8萬人，三類保險參保總?cè)藬?shù)68萬人，基本全覆蓋。但從抽查情況看，估算居民醫(yī)保與新農(nóng)合重復參保人數(shù)在3萬人以上（主要是在校農(nóng)村學生）；經(jīng)兩類醫(yī)保數(shù)據(jù)比對確認重復參保人數(shù)為0.70萬人（部分數(shù)據(jù)庫因錄入不完整無法確認）。

4、醫(yī)療體制改革的不徹底，導致醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)?；馉幚?。隨著醫(yī)保制度的不斷推進和完善，各醫(yī)療機構(gòu)收入增長迅速，遠遠超過GDP增長速度。雖然近年來醫(yī)療體制進行了多次改革，如藥品政府采購制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本藥物零差價制度。但醫(yī)療成本未能從根本上降低，反而有上升趨勢，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫υ絹碓酱蟆?/p>

三、對醫(yī)保制度改革的幾點建議

1、整合醫(yī)療保險，探索醫(yī)療體制改革新途徑

隨著國家財力越來越強，社會保障水平越來越高，各類醫(yī)保應(yīng)進行整合。近期內(nèi)應(yīng)將居民醫(yī)保、新農(nóng)合合二為一，統(tǒng)一相關(guān)政策。其經(jīng)辦機構(gòu)也應(yīng)由人社部門統(tǒng)一管理，同時借鑒新農(nóng)合依托衛(wèi)生主管部門降低醫(yī)療成本的經(jīng)驗。遠期內(nèi)整合三類醫(yī)保制度，這樣才能彰顯社會公平。

在醫(yī)療體制改革上，一是切實搞好藥品政府采購，從藥品目錄、定價、采購渠道等方面，采取強制性措施，并公開采購價格，做到采購成本低于醫(yī)藥公司、藥品超市，藥品目錄應(yīng)有盡有，讓群眾切實感受醫(yī)改帶來的好處。二是探索公立醫(yī)院財政全額保障體制，真正做到不以營利為目的。從長遠看，做到基本醫(yī)療公立醫(yī)院全免費，降低私立醫(yī)院報銷比例，在一定程度上扶持弱勢群體，避免醫(yī)院與醫(yī)?；馉幚?/p>

2、加強醫(yī)保基金管理，增加政府扶持投入，將基金風險最小化

在資金籌集方面，一要穩(wěn)定個人繳費水平，特別是要減輕農(nóng)民、居民負擔。二是增加政府投入。適時開征社會保障稅，通過政府間轉(zhuǎn)移支付，應(yīng)對人口老齡化影響，統(tǒng)籌社會保障水平，縮小差距，促進城鄉(xiāng)、區(qū)域社會保障水平均衡發(fā)展。

在基金存儲方面，加強監(jiān)管，明確責任，保障基金收益。

在審核支付程序方面，一是加快建設(shè)信息平臺，實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，做到信息共享；二是經(jīng)辦機構(gòu)要建立完善的內(nèi)部控制制度，做到多級、多人審核。

3、建立經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)席會議制度，加強各類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息溝通，杜絕重復參保行為，防止基金流失

在各類醫(yī)保尚未整合，經(jīng)辦機構(gòu)尚未聯(lián)網(wǎng)之前，建立經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)席會議制度，做到信息共享。同時嚴格經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)庫建設(shè)，并加大監(jiān)管力度。

參考文獻：

[1]蘇明主編《財政理論研究》中國時代經(jīng)濟出版社

[2]李功耀史懷寶《中國審計》2012年第11期 中國審計雜志社