鮑勇

五，即五定；四，即四方付費(fèi)；三，即三方監(jiān)管；二，即實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診；一，即一年一次考核。

上海的醫(yī)改工作總體上走在全國(guó)前列，絕大多數(shù)指標(biāo)在全國(guó)排名靠前，綜合排序全國(guó)第一。特別是在以下四個(gè)方面，筆者認(rèn)為成績(jī)比較顯著：首先，領(lǐng)導(dǎo)非常重視醫(yī)改工作。比如連續(xù)十多年將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)列為市政府實(shí)事工程。上海公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)一直居全國(guó)前列，2011年以常住人口計(jì)，本市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)達(dá)到人均50元以上。其次，逐步形成了具有上海特色的醫(yī)改模式。各區(qū)縣在市醫(yī)改實(shí)施意見的指導(dǎo)下，結(jié)合各自實(shí)際，加強(qiáng)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，積極探索公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革，試點(diǎn)推行家庭醫(yī)生制度，在緩解“看病難、看病貴”方面累積了經(jīng)驗(yàn)。比如，閔行區(qū)大力推進(jìn)信息化建設(shè)，初步建成了區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提升了服務(wù)效率和監(jiān)管水平；徐匯區(qū)居民健康管理小有成效，為病人、亞健康人群提供了有效的服務(wù)；金山區(qū)加強(qiáng)區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，通過成立醫(yī)療聯(lián)合體等措施，完善醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高了現(xiàn)有資源的使用效益。如果每一個(gè)區(qū)都有自己的模式，匯總后就形成了“上海模式”。其三，人才培養(yǎng)逐漸形成規(guī)模。上海首創(chuàng)了“5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系（5年本科加上3年規(guī)范化培訓(xùn)，授予碩士學(xué)位），已經(jīng)得到國(guó)家認(rèn)可；最近又推出“3+2”（3年?？萍由?年規(guī)范化培訓(xùn)，授予本科學(xué)位）。其四，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，干多干少不再一個(gè)樣。

但是，筆者在從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究時(shí)也感到，基層醫(yī)改工作仍有四大問題需要解決：首先是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)不起來。醫(yī)院自負(fù)盈虧，以營(yíng)利為目標(biāo)，不是真正意義上的公立，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“收支兩條線”，兩者是兩個(gè)體制，難以實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)。二是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作積極性不高。近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作量增幅較大，而員工收入并沒有隨著工作量的增加而提升，這種工資設(shè)定機(jī)制挫傷了他們的積極性。三是信息化程度不高。信息聯(lián)網(wǎng)僅做到區(qū)一級(jí)，沒有在全市內(nèi)整合起來，投巨資進(jìn)行的信息化沒有充分發(fā)揮作用。四是社區(qū)衛(wèi)生人才不足，特別是遠(yuǎn)郊地區(qū)，如奉賢、金山、青浦，吸引不了優(yōu)秀人才。

對(duì)于這些問題，筆者有五條建議，可以概括為“五四三二一”。

五，即五定。定首診機(jī)構(gòu)（急診除外），可以考慮從一些區(qū)開始試點(diǎn)；定基本醫(yī)保為健康保險(xiǎn)，將體檢納入醫(yī)保；定基本醫(yī)療項(xiàng)目、質(zhì)量（臨床路徑）、費(fèi)用；定公共衛(wèi)生項(xiàng)目，對(duì)目前本市所有公共衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行重新梳理，保留預(yù)防免疫等較為有效的項(xiàng)目，并根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)其他項(xiàng)目作出調(diào)整；定服務(wù)人群，如建議在郊區(qū)按照人頭撥付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，節(jié)余歸區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)財(cái)政配套獎(jiǎng)勵(lì)，讓老百姓、醫(yī)生、政府都得益。四，即四方付費(fèi)。政府提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)保提供健康保險(xiǎn)；個(gè)人承擔(dān)自付段費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)療費(fèi)超過上限時(shí)要接受懲罰。三，即三方監(jiān)管。把政府監(jiān)管、老百姓監(jiān)督、第三方監(jiān)督結(jié)合起來，破解過度醫(yī)療等監(jiān)管難題。二，即實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。讓病人在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間真正流動(dòng)起來，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮更大的效益。一，即一年一次考核。要不斷完善考核制度，防止考核走過場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；同時(shí)，考核不能太頻繁，不能過多增加考核對(duì)象的負(fù)擔(dān)。

（作者系上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院教授）