李軍科 楊小平 薛張綱

[摘要] 目的 探討適合于全麻氣管插管時舒芬太尼的劑量。 方法 入選的90例ASAⅠ～Ⅱ級、25 ～45歲患者，隨機分為三組（n = 30）：舒芬太尼劑量為0.2 μg/kg（A組）；劑量為0.3 μg/kg （B組）；劑量為0.35 μg/kg（C組），靜脈丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL，行OAA/S評分。待OAA/S評分達到3分時給予維庫溴胺和舒芬太尼，觀察氣管插管前后三組的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）值和血流動力學變化。 結(jié)果 與T0相比，三組在T1、T2 時的AAI值均降低（P < 0.01），C組在T1、T2時HR值、SpO2值均低于A組和B組（P < 0.01），A組在T2時MAP值均高于B組和C組（P < 0.01）。 結(jié)論當異丙酚靶控在3 μg/mL，0.3 μg/kg劑量的舒芬太尼在全麻氣管插管時是安全合適的。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；異丙酚；腦電描記術(shù)；藥物釋放系統(tǒng)；清醒鎮(zhèn)靜

[中圖分類號] R614.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0102-03

Effects of different doses of sufentanil on auditory evoked potential index and hemodynamics during the tracheal intubation

LI Junke1 YANG Xiaoping1 XUE Zhanggang2

1.Department of Anesthesiology，Taizhou Municipal Hospital Affiliated to Taizhou Medical College，Taizhou 318000，China；

2.Department of Anesthesiology，Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200032，China

[Abstract] Objective To investigate the appropriate dose of sufentanil in patients during the tracheal incubation. MethodsNinety adult patients of American Society of Anesthesiologists physical status ⅠorⅡ（ASAⅠorⅡ），aged 25-45 years，were included in this study. They were randomly divided into 3 groups，each grouphad 30 cases，according to the different induction doses of sufentanil：sufentanil 0.2 μg/kg group（group A），sufentanil 0.3 μg/kg group（group B），sufentanil 0.35 μg/kg group（group C）. All patients were induced with TCI of propofol（target plasma concentration set at 3.0 μg/mL）. At the time of propofol achieving the target plasma concentration of 3.0 μg/mL，Observer′s assessment of alertness/sedation（OAA/S） was measured. When OAA/S reached 3 scores，vecuronium and sufentanil were administrated withIV of 0.2，0.3，0.35 μg/kg. Mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），oxygen saturation of pulse oximeter（SpO2） and auditory evoked potential index（AAI） were recorded at immediately after injection of sufentanil（T0），pre traceal intubation（T1），endotracheal intubation（T2） using Intellivue MP50 monitor and EEG monitoring device. Results The valus of AAI at T1、T2 were significantly lower than that at T0 in three groups. The valus of HR、SpO2 at T1、T2 in group C were significantly lower than those in group B and group A（P < 0.01）；The valus of MAP at T2 in group A were significantly increased than those in group B and group C（P < 0.01）. Conclusion Sufentanil 0.3 μg/kg（group B） is the suitable dose of choice during the tracheal incubation when combined with propofol TCI with Cp set at 3.0 μg/mL in patients and hemodynamics is stable．

[Key words] Sufentanil；Propofol；Ectroencephalograph；Drug delivcry systems；Conscious sedation

在全身麻醉行氣管插管過程中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用必不可少，舒芬太尼（Sufentanil）是目前鎮(zhèn)痛作用最強的新型阿片μ-受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的5.9倍[1]。舒芬太尼的突出優(yōu)勢是起效快、安全性大、鎮(zhèn)痛作用強；維持血液動力學穩(wěn)定作用優(yōu)于芬太尼；術(shù)后蘇醒快， 呼吸抑制作用弱且惡心、嘔吐、瘙癢發(fā)生率低；無蓄積作用[2]。本研究通過觀察不同劑量舒芬太尼氣管插管時聽覺誘發(fā)電位指數(shù)及血流動力學的變化，探討適合于氣管插管時的舒芬太尼劑量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2010年2月全麻下行手術(shù)患者90例（包括骨科病房、普外科病房及婦科病房收治患者），年齡25～45歲，標準體重±15%，ASAⅠ～Ⅱ級。使用隨機數(shù)字表法分成3組，每組30例。排除酗酒者、長期應用鎮(zhèn)靜藥物者、肝腎功能異常者、精神及聽力障礙者。

1.2 麻醉方法

三組患者均無術(shù)前用藥?；颊呷胧移脚P10 min（基礎(chǔ)值）、異丙酚血漿靶濃度（cp）設為3 μg/μL，并進行警覺-鎮(zhèn)靜評估法（OAA/S）評分[3]。待OAA/S評分達到3分（T0）即加入維庫溴胺0.1 mg/kg和舒芬太尼（舒芬尼，規(guī)格50 μg，批號：081060，德國IDT Biologika GmbH公司），第一組注射舒芬太尼0.2 μg/kg（簡稱A組），第二組注入舒芬太尼0.3 μg/kg（簡稱B組）。第三組注入舒芬太尼0.35 μg/kg （簡稱C組），4 min后行氣管插管術(shù)。記錄加入舒芬太尼時（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）值和血流動力學、脈搏血氧飽和度變化。

1.3 監(jiān)測指標

開放上肢靜脈16-G留置針，S/5AM麻醉監(jiān)護儀（芬蘭·Datex-ohmeda）監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），同時連接AEP index監(jiān)測儀（Danmeter A-line）測定AAI。TCI系統(tǒng)（AstraZeneca公司，內(nèi)置Marsh藥代動力學參數(shù)）TCI異丙酚（AstraZeneca）。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，由SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 三組患者的一般情況比較

三組患者年齡、體重、身高無明顯差異（P > 0.05），見表1。

2.2 注射舒芬太尼時及插管前后的AAI值、MAP（mm Hg）、HR（次/min）、SpO2值（%）

見表2。結(jié)果顯示：①三組T0時AAI比較差異無統(tǒng)計學意義（與A組比較，tB組 = 1.837，tC組 = 1.164，均P > 0.05；與B組比較，tC組 = 0.736，P > 0.05）；三組T1時AAI比較差異有統(tǒng)計學意義（與A組比較，tB組 = 3.162，tC組 = 12.030，均P < 0.01；與B組比較， tC組 = 7.145，P < 0.01）；三組T2時AAI比較差異有統(tǒng)計學意義（與A組比較，tB組 = 2.192，P < 0.05；tC組 =17.049，P < 0.01；與B組比較，tC組 = 10.243，P < 0.01）；②三組T1時MAP值比較：與A組比較，tB組 = 1.735，P > 0.05；tC組 = 5.732，P < 0.01；與B組比較， tC組 = 2.594，P < 0.05）；A組在T2時MAP值均高于B組和C組（與A組比較，tB組 =4.264；tC組 = 5.101，均P < 0.01；與B組比較，tC組 = 1.474，P >0.05）；③三組T1時HR值比較：與A組比較，tB組 = -2.299， P < 0.05; tC組 = 6.737，P < 0.01；與B組比較，tC組 = 5.590，P <0.01）；三組T2時HR值比較：與A組比較，tB組 = -2.263；P <0.05；tC組 = 7.848，P < 0.01；與B組比較，tC組 = 6.818，P <0.01）；④C組在T1時SpO2值均低于A組和B組（與A組比較，tB組 = 1.980，P > 0.05；tC組 = 5.154，P < 0.01；與B組比較， tC組 = 4.736，P < 0.01）；C組在T2時SpO2值均低于A組和B組（與A組比較，tB組 = 1.980；P > 0.05；tC組 = 5.154，P < 0.01；與B組比較，tC組 = 4.650，P < 0.01）；⑤組內(nèi)單因素方差分析結(jié)果示：與T0時AAI值、MAP值、HR值比較，三組在T1、T2差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）；與T0時SpO2值比較，三組在T1、T2的差異無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。

3 討論

上世紀90年代以來，多種神經(jīng)功能監(jiān)測指標相繼引入臨床麻醉領(lǐng)域，行鎮(zhèn)靜和蘇醒判斷的檢測，其中聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AEP index）最具代表性，AEP index中又以用ARX模式提取得出的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（A-line ARX Index，AAI）最為常用，先后獲得FDA認證，應用前景極為樂觀。Mantzarldis等[4]提出了AAI這一概念，將潛伏期聽覺誘發(fā)電位中有意義的潛伏期、振幅等變化轉(zhuǎn)換成0～100的指數(shù)：60～100提示清醒狀態(tài)；40～59提示嗜睡狀態(tài)；30～39提示淺麻醉狀態(tài)；＜30提示臨床麻醉狀態(tài)；＜10提示深麻醉狀態(tài)。傷害性刺激，如全麻氣管插管、切皮、手術(shù)探查等，可引起強烈的應激反應。應激反應可通過脊髓核、大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦上行至大腦皮層,使其興奮性增加,產(chǎn)生覺醒反應[5]。葛圣金等[6]應用孤立前臂進行了全麻肌松狀態(tài)下覺醒狀態(tài)恢復與消失的判斷，發(fā)現(xiàn)在應用維庫溴胺條件下AAI在氣管插管后快速下降至最小值，然后緩慢上升，覺醒狀態(tài)恢復后上升明顯，覺醒狀態(tài)消失后又明顯降低，發(fā)現(xiàn)AAI能準確監(jiān)測肌松狀態(tài)下的覺醒狀態(tài)恢復和消失。Ge等[7]的系列研究認為AAI對意識恢復和消失均有良好的預測。蘇依丹等[8]研究在異丙酚輸注過程中，除FPS5組BIS與OAA/S評分間相關(guān)性較差（r = 0.341）以外，三組AAI及BIS與OAA/S評分間相關(guān)性良好，提示AAI可用來監(jiān)測芬太尼復合異丙酚的鎮(zhèn)靜深度，而BIS則不能。米衛(wèi)東等[9]研究丙泊酚麻醉誘導時，無論是否合用芬太尼，AAI均可較好地反映意識的轉(zhuǎn)換。

舒芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是目前最強的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍。與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相比，舒芬太尼起效快、鎮(zhèn)痛作用強、對心血管及呼吸功能影響小。Conti G等[10]的研究表明，靜脈注射舒芬太尼（0．2~0．3） μg/kg對急性呼吸功能衰竭患者機械通氣時可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效應，起效時間為1～3 min，且對心肺功能無不良影響。因此本研究選擇舒芬太尼三個臨床常用劑量0.2、0.3、0.35 μg/kg，觀察應用維庫溴胺氣管插管條件下不同劑量舒芬太尼的AAI值和血流動力學，探討適合于氣管插管時的舒芬太尼劑量。

Bonhomme V[11]研究手術(shù)麻醉過程中傷害性刺激與硬膜外阻滯等的抗傷害效應之間的相互作用，發(fā)現(xiàn)AAI能及時反映手術(shù)的傷害性刺激（包括疼痛）。Henneberg SW[12]研究結(jié)果表明AAI值高的組別術(shù)后嗎啡的需求明顯增加。Unhonen E[13]研究表明氣管插管的刺激明顯使AAI值升高。本研究結(jié)果表明：當異丙酚靶控在同樣的濃度（3 μg/μL）達同樣的OAA/S評分（3分）時，加入不同劑量的舒芬太尼行氣管插管術(shù)，AAI值均有明顯下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），說明舒芬太尼有效抑制了氣管插管帶來的應激反應，與牛曉娟[14]等和金玉坤[15]等研究結(jié)果一致。C組在T1、T2時HR值、SpO2值均低于A組和B組（P < 0.01），A組在T2時MAP值均高于A組和B組（P < 0.01），說明0.35 μg/kg劑量的舒芬太尼對心率和脈搏血氧飽和度影響比較大，主要原因是舒芬太尼通過影響下丘腦血管運動中樞和交感神經(jīng)興奮性，降低血漿兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽和ADH水平[16]。另外，還激動第9、10腦神經(jīng)核的阿片受體， 抑制咽喉部刺激引起的傳入神經(jīng)沖動，出現(xiàn)心率變慢；對呼吸的影響主要是通過G蛋白α亞基介導，作用于延髓與控制呼吸節(jié)律的有關(guān)神經(jīng)元（特別是孤束核和疑核）對呼吸產(chǎn)生影響。而0.2 μg/kg劑量的舒芬太尼氣管插管后血壓有明顯變化，有可能不能抑制氣管插管引起的應激反應，而0.3 μg/kg劑量的舒芬太尼血流動力學穩(wěn)定。

綜上所述，當異丙酚靶控在3 μg/mL，0.30 μg/kg劑量的舒芬太尼在全麻氣管插管時是安全合適的。

[參考文獻]

[1]Capogna G，Gamorcia M，Columb MO. Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analqesia in the first stage of labor[J]. Anesth Anulg，2003，96（4）：1178-1182.

[2]舒芬太尼多中心研討小組. 舒芬太尼多中心研討會紀要[J]. 臨床麻醉學雜志，2004，20（11）：668.

[3]Pollock JE，Neal JM，Liu SS，et al. Sedation during Spinal Anesthesia[J]. Anesthesiology，2000，93（3）：728-734.

[4]Mantzaridis H，Kenny GN. Auditory evoked potential index： a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia[J]. Anaesthesia，1997，52（11）：1030-1036.

[5]Guignard B，Menigaux C，Dupont X，et al. The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation[J]. Anesth Analg，2000，90：161-167.

[6]葛圣金，莊心良，薛張綱. 肌松狀態(tài)下聽覺誘發(fā)電位指數(shù)監(jiān)測覺醒狀態(tài)恢復與消失[J]. 復旦學報（醫(yī)學版），2006，33（4）：505-508.

[7]Ge SJ，Zhuang XL，Wang YT，et al. Performance of the rapidly extracted auditory evoked potentials index to detect the recovery and loss of wakefulness in anesthetized and paralyzed patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（4）：466-471.

[8]蘇依丹，何日輝，李士通，等. 聽覺誘發(fā)電位指數(shù)及腦電雙頻譜指數(shù)與芬太尼復合異丙酚鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性[J]. 中華麻醉學雜志，2006，26（10）：926-928.

[9]米衛(wèi)東，劉靖，曹江北，等. 腦電雙頻指數(shù)與聽覺誘發(fā)電位指數(shù)監(jiān)測誘導期麻醉深度的比較[J]. 臨床麻醉學雜志，2004，27（9）：515-517.

[10]Conti G，Arangeli A，Antonelli M，et a1. Sedation with sufentanil inpatients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration：a pilot study[J]. Can J Anaesth，2004，51：494-499.

[11]Bonhomme V，Llabres V，Dewandre PY，et al. Combined use of Bispectral IndexTM and A-LineTM Autoregressive IndexTM to assess anti-nociceptive component of balanced anaesthesia during lumbar arthrodesis[J]. Br J Anaesth，2006，96：353-360.

[12]Henneberg SW，RosenborgD，Weber JE，et al. Peroperative depth of anaesthesia may influence postoperative opioid requirements[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005，49：293-296.

[13]Unhonen E，Jensen EW，Lund J. Changes in rapidly extracted auditory evoked potentials during tracheal intubation[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2000，44（1）：743-748.

[14]牛曉娟，劉煒，孫紅芳. 舒芬太尼對老年患者氣管插管時血流動力學的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：593-594.

[15]金玉坤，張博，張滌非. 舒芬太尼對氣管插管誘發(fā)的血流動力學和BIS變化的影響[J]. 中華全科醫(yī)學，2011，11（9）：1730-1731.

[16]王艷云. 舒芬太尼與瑞芬太尼在老年人手術(shù)中麻醉效果的分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2011，18（9）：74-75.

（收稿日期：2012-03-09）