黃志凌 黃麗卿

[摘要] 目的 探討Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查對胎兒室間隔缺損的診斷價(jià)值。 方法 使用彩色多普勒超聲對2 024例孕18～26周胎兒進(jìn)行Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查，在胎兒四腔心切面、五腔心切面、左室流出道切面及右室流出道切面進(jìn)行掃查，觀察室間隔有無中斷及穿隔血流信號。同時(shí)對曾做Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查的孕婦進(jìn)行隨訪，對產(chǎn)后新生兒心臟聽診發(fā)現(xiàn)有雜音者均行超聲心動(dòng)圖檢查。 結(jié)果 Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查共診斷胎兒室間隔缺損19例，產(chǎn)后超聲檢查證實(shí)8例，經(jīng)引產(chǎn)尸體解剖證實(shí)11例。另外對產(chǎn)后隨訪中有心臟雜音的新生兒行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前未查出的室間隔缺損3例。產(chǎn)后用各種方法證實(shí)胎兒室間隔缺損22例，與Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查診斷的例數(shù)（19例）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 結(jié)論 Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查能對大部分的胎兒室間隔缺損做出診斷，對進(jìn)一步診斷及治療方案的選擇有重要的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查；胎兒室間隔缺損；診斷

[中圖分類號] R445.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）18-0083-02

近年來，胎兒產(chǎn)前超聲篩查越來越被人們所重視，而Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查是大部分醫(yī)院有條件開展的常規(guī)篩查，胎兒心臟是Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查要求篩查的重要臟器之一。室間隔缺損（VSD）是常見先天性心臟病之一，發(fā)病率占出生人群的0.1%，占先天性心臟病的25%左右[1]。本文總結(jié)我院開展Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查以來對2024例孕18～26周胎兒VSD的檢查，探討Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查診斷VSD的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年11月～2011年12月在我院接受Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查的孕婦2 024例，胎齡18～26孕周，平均（23±4）周。孕婦年齡18～42歲，平均27.2歲。孕婦檢查指征主要為曾有畸形胎兒產(chǎn)出史，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常（胎盤增厚、羊水過多或過少等）或疑有胎兒畸形，孕早期有曾服用致畸藥物史、高齡孕婦等。

1.2儀器與方法

檢查方法：采用東芝SSA-660A型彩色多普勒超聲診斷儀及東芝SSA-580A型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率均為3～6 MHz。采用胎兒整體檢查程序及胎兒心臟檢查程序，孕婦采用仰臥位或側(cè)位，首先進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查，確定胎兒體位信息，測量雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長，核實(shí)胎齡。掃查至胎兒胃泡水平橫切面，獲得其心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系并判定心尖指向。在膈肌稍上方橫切胸腔可顯示胎兒四腔心切面，在此切面可觀察心房、心室大小及比例，觀察房室瓣形態(tài)及有無反流。顯示四腔心切面后，探頭聲束平面向胎兒頭側(cè)略傾斜，即可顯示出左心室流出道切面（心尖五腔切面），此切面是診斷室間隔缺損、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等的重要切面。擺動(dòng)探頭向胎兒頭側(cè)稍傾斜,即可獲得右室流出道、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈長軸切面[2]。通過以上切面可觀察主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的交叉關(guān)系并判定大動(dòng)脈的位置， 并在以上兩個(gè)切面上進(jìn)一步觀察有無室間隔缺損的存在。

證實(shí)與隨訪方法：對超聲檢查診斷為室間隔缺損的胎兒，繼續(xù)妊娠者在分娩前重復(fù)胎兒心臟超聲檢查，以確定宮內(nèi)是否愈合，產(chǎn)后對新生兒行超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)；對合并其他心臟畸形或伴有其他臟器畸形的胎兒，則建議進(jìn)一步作胎兒超聲心動(dòng)圖及Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查。另外凡在我院做Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查的孕婦均記錄住址及聯(lián)系電話，以便進(jìn)行隨訪，對產(chǎn)后心臟聽診發(fā)現(xiàn)有雜音的新生兒行超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件V13.0，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒心臟的Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果

篩查孕18～26周胎兒2 024例，共診斷胎兒室間隔缺損19例，檢出率1.08％，其中單純性7例，伴其他畸形12例。產(chǎn)后超聲檢查證實(shí)8例，經(jīng)引產(chǎn)尸體解剖證實(shí)11例。另外對產(chǎn)后2 024例孕婦進(jìn)行隨訪，其中成功隨訪1 962例，占全部Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查孕婦的96.9%，對隨訪中有心臟雜音的新生兒行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前未查出的室間隔缺損 3例。Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒室間隔缺損例數(shù)占產(chǎn)后各種方法證實(shí)總例數(shù)的86%（19/22），兩者結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。同時(shí)本資料顯示全部孕婦的Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查共查出心臟各種畸形56例，VSD占胎兒全部心臟畸形的39.3％（22/56），2例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及1例法洛四聯(lián)征通過進(jìn)一步做胎兒超聲心動(dòng)圖檢查得到明確診斷。

2.2 胎兒室間隔缺損的聲像圖表現(xiàn)

室間隔缺損最多發(fā)生在膜周部，其次是肌部，缺損大小1.5～7 mm，2.5 mm以上的缺損均可在五腔心切面上檢測到，但只有部分缺損可在四腔心切面探及，其典型表現(xiàn)為室間隔連續(xù)性中斷，出現(xiàn)回聲失落，兩端呈“斷端回聲增強(qiáng)”征象，見封三圖6。其中2.5 mm以下的缺損二維超聲斷端顯示不明顯。除了較大的室缺以外，左、右室的比例基本為1∶1，說明其四腔心切面觀察到的左右心是基本對稱的。缺損處除左室→右房通道外，彩色多普勒血流顯像均表現(xiàn)為雙向分流，心臟舒張期以右向左分流為主，收縮中晚期以左向右分流為主，見封三圖7。

3 討論

Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查是目前廣泛開展的產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查，其檢查內(nèi)容除包括Ⅰ級產(chǎn)前超聲檢查的內(nèi)容外，還包括對胎兒主要臟器進(jìn)行形態(tài)學(xué)的觀察，如顱內(nèi)某些重要結(jié)構(gòu)、四腔心切面、腹腔內(nèi)肝、胃、腎、膀胱、腸管等臟器的觀察，對胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行粗略的篩查[3]。因先天性心臟畸形是一種常見的先天畸形，其發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中約占5‰~10‰，死胎中可高達(dá)30‰[4]，因此胎兒心臟是Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查要求篩查的重要臟器之一。VSD在本資料的發(fā)病率占全部篩查孕婦的1.08%，是胚胎期心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，可單獨(dú)存在，亦可以是復(fù)雜心內(nèi)畸形的組成部分。VSD雖然不屬于Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查要求必須查出的心臟畸形，但Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查是大部分孕婦針對胎兒畸形方面進(jìn)行的首次較全面篩查，對影響此后的產(chǎn)前超聲篩查具有重要的意義，因此在此階段對室間隔的檢查可以令孕婦及家屬在孕18～26周期間得知其胎兒VSD的存在及嚴(yán)重程度，可對下一步的妊娠過程做出決定；另外VSD常合并有其他畸形或染色體異常，故查出陽性患者可指導(dǎo)臨床對胎兒進(jìn)一步檢查，以除外合并其他畸形或染色體異常[5]。

發(fā)現(xiàn)胎兒VSD時(shí)，不應(yīng)滿足于單純VSD的診斷，還應(yīng)進(jìn)一步探查排除其他合并畸形，如法洛四聯(lián)征、永存動(dòng)脈干、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等[6]。Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查對心臟檢查方面要求的基本切面包括四腔心切面、五腔心切面、左心流出道及右室流出道切面，以上基本切面可對大部分VSD作出初步診斷，如在四腔心切面的觀察中，較大VSD會出現(xiàn)“斷端回聲增強(qiáng)”的現(xiàn)象[7]，但不能對法洛四聯(lián)征、永存動(dòng)脈干及大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等其他心臟畸形作出明確診斷，故還應(yīng)進(jìn)行心臟多切面的檢查及系統(tǒng)檢查其他臟器情況。因此，對Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查仍不能明確心臟及其他臟器畸形的胎兒，需要進(jìn)一步做針對性超聲檢查及系統(tǒng)超聲檢查。本資料中的19例病例均在本院Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，并對其中5例合并其他臟器畸形的孕婦行系統(tǒng)超聲檢查，即Ⅲ級超聲檢查；2例單純性室間隔缺損及7例合并心臟其他畸形的孕婦進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，即針對性檢查，結(jié)果均顯示胎兒存在VSD，并有2例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及1例法洛四聯(lián)征得到明確診斷。

Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查除了可以檢出胎兒室間隔缺損及明確缺損的部位、大小及血流動(dòng)力學(xué)狀況外，還可以通過提示孕婦進(jìn)一步進(jìn)行Ⅲ級產(chǎn)前超聲及胎兒超聲心動(dòng)圖的檢查，提高了心臟畸形及其它臟器畸形的檢出率，為治療方案的選擇提供了重要參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王新房． 超聲心動(dòng)圖學(xué)[M]． 第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：659-663．

[2]李勝利，文華軒． 中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查切面及臨床意義[J/CD]． 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2010，7（3）：85-87．

[3]李勝利，謝紅寧． 婦產(chǎn)科超聲檢查指南及報(bào)告書寫示范[J]． 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（4）：313-319.

[4]李勝利． 胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M]． 北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：170-171.

[5]王月美，王惠，冷俊紅，等． 超聲心動(dòng)圖在胎兒單純室間隔缺損產(chǎn)前診斷中的價(jià)值[J]． 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（5）：384-386.

[6]張穎，蘇慶華，蔡愛露，等． 超聲診斷胎兒室間隔缺損的技巧探討[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（9）：854-856.

[7]Ｙｏｏ ＳＪ，Ｌｅｅ ＹＨ，Ｋｉｍ ＥＳ，ｅｔ ａｌ． Ｔｅｔｒａｌｏｇｙ ｏｆ Ｆａｌｌｏｔ ｉｎ ｔｈｅ ｆｅｔｕｓ：ｆｉｎｄｉｎｇｓ ａｔ targeted sonograph[J]. Ｕｌｔｒａｓｏｎｄ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９９，１４：２7－２9．

（收稿日期：2012-04-06）