夏歡　王瑜

隨著醫(yī)學的發(fā)展、人民生活水平的提高，要求手術(shù)矯治下頜角肥大、塑造“瓜子臉”的患者日趨增多?？趦?nèi)入路下頜角截骨術(shù)無手術(shù)瘢痕而被患者接受，成為目前主流的術(shù)式[1]。我科自2011年8月～2012年4月共收治下頜角肥大患者12例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者12例，均為女性，年齡20～35歲，平均年齡27歲。均為雙側(cè)下頜角肥大，1例合并小頜畸形。12例患者均伴有不同程度的咬肌肥大。

1.2 術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)全麻插管準備，術(shù)前禁飲8h，禁食12h。完善常規(guī)檢查。要求患者避開月經(jīng)期。術(shù)前常規(guī)口腔潔牙一次，術(shù)前3天抗菌漱口液漱口3～4次/日。為了減少因術(shù)后排便造成腹壓過大而導致的出血，術(shù)晨灌腸一次。術(shù)前30min常規(guī)應用止血藥、阿托品及魯米那，術(shù)前30min常規(guī)應用抗生素靜滴。

1.3 手術(shù)方法：12例患者行雙側(cè)下頜角截骨術(shù)，1例同時行水平截骨頦成形術(shù)。手術(shù)在全麻鼻插管麻醉下進行。切口起自下齦頰溝偏頰側(cè)5mm，自下頜第一，二前磨牙間切開至升支前緣咬合平面，切開黏膜骨膜，骨膜下分離，暴露下頜骨升支的中下部、下頜角、下頜體部。長柄圓鉆和擺動鋸弧形截骨，截透下頜骨外板及部分內(nèi)板，分離內(nèi)側(cè)的翼內(nèi)肌的附驪，將截下的下頜角完整取出，截骨線打磨修整至光滑流暢。切口0號絲線間斷縫合，雙側(cè)創(chuàng)腔內(nèi)各置負壓引流管一根。

2結(jié)果

本組12例患者術(shù)后未發(fā)生血腫、窒息、張口受限、皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥，輕度腫脹于術(shù)后4～5天逐漸消退。住院時間7～10天。術(shù)后雙側(cè)下頜角對稱，患者滿意率100%。

3護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理：患者入院時，大多心理緊張，既想通過手術(shù)使自己煥然一新，又恐懼手術(shù)風險。作為護理人員應熱情接待患者，耐心解釋手術(shù)方式，麻醉方式、術(shù)后效果、緩解疼痛的方法等，消除患者的顧慮及緊張心理，同時配合醫(yī)生反復跟患者進行術(shù)前溝通，即保證了患者術(shù)前對手術(shù)效果有客觀的認識，也減少了術(shù)后不必要的醫(yī)療糾紛，提高了手術(shù)的滿意率。

3.1.2 口腔檢查及清潔：檢查是否患有口腔潰瘍、牙周炎、齲齒等。如有應先治療再手術(shù)。為了避免術(shù)后傷口感染，降低細菌含量，術(shù)前常規(guī)口腔潔牙一次，并指導患者術(shù)前3天漱口水漱口，進入手術(shù)室前行0.05%碘伏生理鹽水漱口，清潔口腔。

3.1.3 完善各項常規(guī)檢查，尤其是凝血功能檢查。吸煙者，術(shù)前禁煙2周，停用阿司匹林及避孕藥一段時間，女性避開月經(jīng)期。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理：常規(guī)全麻術(shù)后護理， 去枕平臥位6h，心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，鼻導管吸氧，密切觀察患者的生命體征，特別注意呼吸變化。對術(shù)中失血的患者密切注意尿量、心率及動態(tài)血壓監(jiān)測，防止活動性出血。常規(guī)應用抗生素預防感染，止血藥預防出血。對癥或預防應用中樞性止吐藥如昂丹司瓊等避免嘔吐造成口腔壓力增高導致繼發(fā)性出血。

3.2.2 呼吸道管理：因手術(shù)為口腔入路，黏膜易發(fā)生腫脹，且由于術(shù)后傷口加壓包扎，易影響呼吸，分泌物不易咳出，要保持呼吸道的通暢，及時吸出口腔、咽腔的血性分泌物、粘性痰液。床邊常規(guī)備氣管切開包。為減輕口腔水腫可常規(guī)應由地塞米松10mg靜推1次/天，同時配合霧化吸入，減輕患者不適感?；颊唠p側(cè)口內(nèi)頰側(cè)黏膜也是觀察指標之一，如果有出血、積血等可出現(xiàn)頰側(cè)黏膜的青紫、腫脹；一旦出現(xiàn)患者胸悶、頸部壓迫感及悶漲感立即匯報醫(yī)師，同時準備吸痰、打開包扎等處理措施，必要時手術(shù)清創(chuàng)止血。

3.2.3 口腔護理：保持口內(nèi)引流管的通暢，密切觀察引流液的色、量并記錄，并妥善固定好引流管，交代患者勿扭曲、折疊引流管；注意保持口腔內(nèi)的清潔，每日早晚為患者進行口腔護理，保持切口清潔。同時注意患者口唇部術(shù)中可能有牽拉損傷，術(shù)后可在口唇損傷部涂抹金霉素藥膏，促進愈合。

3.2.4 飲食護理：術(shù)后24h后患者可進少量流質(zhì)，囑患者術(shù)前自備牛奶、果汁等流質(zhì)食物，禁用吸管， 防止口腔負壓引起傷口出血。筆者采用注射器注射法：20ml注射器頭部連接10～15cm長的乳膠管，可由患者將乳膠管塞入口腔后部， 并用手捏緊乳膠管的口腔外部分，以控制每一口進食， 另一手推動注射器的活塞，將食物緩慢推入口內(nèi)，避免嗆咳。以溫涼流汁為宜，以免毛細血管擴張引起出血， 一般術(shù)后拔除口內(nèi)引流管前進食流質(zhì)或半流飲食，3周開始進軟食。3個月內(nèi)避免食用硬食物， 應減少咀嚼運動，限制傷口活動。

3.2.5 心理護理：術(shù)后第1天，患者面部腫脹，疼痛明顯，繃帶繞面部加壓固定，說話不便，對手術(shù)產(chǎn)生悔意。2～3天表現(xiàn)抑郁，態(tài)度消沉， 待5～7天頭面部拆除繃帶后部分患者后仍不能接受。針對這種情況采取的護理方法如下： 疼痛明顯者給予口服或肌注止痛藥，同時給予鼓勵和安慰，與她們細心溝通，幫助患者正確客觀分析講解骨組織與軟組織損傷與恢復的過程，使患者逐漸適應新的自我，樹立科學的審美觀，精神放松，增強自信，愉快度過恢復期。

3.2.5 出院指導：注意口腔清潔，進食后漱口液漱口，保持口腔清潔；飲食加強營養(yǎng)，宜進食高蛋白富含營養(yǎng)的食物如烏魚湯、鴿子湯、牛奶等，禁食辛辣刺激及過硬的食物；3周后可用軟毛刷刷牙，動作要輕，避免戳碰切口部位，2個月后可用普通牙刷；堅持佩戴彈力下頜套1～3月以塑形；按時來院拆線，如有不適及時來院復查。

4討論

通過12例經(jīng)口入路下頜角截骨術(shù)患者的護理，筆者認識到口內(nèi)入路下頜角截骨手術(shù)是一種具有無瘢痕、安全有效、美容效果好的下頜角截骨術(shù)式。在下頜角整形術(shù)護理中，筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：首先，護士應有高度的責任心和事業(yè)心。下頜角截骨是口腔頜面外科風險較大手術(shù)，術(shù)后24～48h為高危期，極易出現(xiàn)血腫、壓迫氣道、致死等嚴重并發(fā)癥，這要求護理人員嚴密觀察患者的生命體征及局部情況，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)患者上呼吸道阻塞的情況并立即報告醫(yī)師是預防患者窒息的關(guān)鍵[2]。其次：有全面的護理知識， 既要具有大外科護理知識，處理常規(guī)全麻后一些并發(fā)癥，同時要具有整形外科和口腔頜面外科的專業(yè)知識。按照?？谱o理常規(guī)護理，積極觀察術(shù)后患者有無呼吸道梗阻、出血、感染、頦神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，及時對癥處理，利于患者康復[3]，使手術(shù)達到滿意效果。

[參考文獻]

[1]田 勇，穆雄錚，柴 嵐，等.口內(nèi)入路下頜角弧形截骨術(shù)矯正重度下頜角肥大 [J].組織工程與重建外科雜志，2007，3（3）：147.

[2]成 鋌，艾玉峰，周 激，等.下頜角截骨整形術(shù)后上呼吸道阻塞4 例分析[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（11）：1712-1713.

[3]文 靜. 口內(nèi)下頜角截骨術(shù)后患者的護理要點 [J].中國醫(yī)學工程，2011，19（11）：93-95.

[收稿日期]2012-04-09 [修回日期]2012-05-29

編輯/賀艷梅