劉金萍　劉曉斌　賀龍龍　常曉峰

[摘要]目的：通過錐形束CT（CBCT）檢查對(duì)下頜管位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，為避免在外科手術(shù)中造成對(duì)下牙槽血管神經(jīng)束的損傷提供統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。方法：對(duì)50例（男28例，女22例）牙列部分缺損的種植患者（年齡19～76歲，x±s=39.76±14.07）進(jìn)行頜骨CBCT檢查并測(cè)量下頜后牙區(qū)下頜管的三維位置。結(jié)果：通過測(cè)量得到下頜管同以下指定區(qū)域的距離得出：下頜骨的高度從前往后逐漸降低，寬度逐漸增厚，磨牙區(qū)下頜管在下頜骨的舌側(cè)行走，在前磨牙區(qū)逐漸向頰側(cè)移行，下頜管到下頜骨下緣的距離為（8.45±2.29）mm，下頜管到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為（14.90±2.95）mm。結(jié)論：通過CBCT測(cè)量得到下頜管及下頜骨的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)種植術(shù)前確定下頜管的解剖位置有重要的臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]下頜管；種植；錐形束CT

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）03-0-0

牙種植是目前牙齒缺失的首選修復(fù)方法，下頜后牙種植術(shù)中有時(shí)有損傷下牙槽神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，造成下唇麻木甚至感覺喪失，因而制約了牙種植術(shù)的應(yīng)用。錐形束CT（CBCT）較常規(guī)的曲面斷層片有很大的優(yōu)勢(shì)，可以準(zhǔn)確的判斷下頜管的解剖位置，使得種植術(shù)前影像學(xué)檢查更為準(zhǔn)確。筆者旨在通過CBCT檢查結(jié)果測(cè)量下頜管在下頜骨中的位置及管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為下頜后牙種植術(shù)提供影像學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。

1材料和方法

1.1 病例選擇：選擇2010～2012年西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院要求種植修復(fù)的牙列缺損患者50例（男28例，女22例），年齡19～76歲。術(shù)前進(jìn)行CBCT檢查，排除下頜骨病變病例。

1.2 CBCT拍攝參數(shù)：7.0mA，90kVp；CBCT測(cè)量軟件：Ez3D2009 3D analysis software，測(cè)量層厚1mm，間隔1mm。

1.3 測(cè)量方法及具體測(cè)量指標(biāo)（如圖1）：通過全景斷層及矢狀面斷層判斷下頜前磨牙及磨牙區(qū)牙槽骨與下頜管的位置關(guān)系，從前往后分別命名為S1、S2、S3和S4以對(duì)應(yīng)第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙長(zhǎng)軸對(duì)應(yīng)的下頜管位置。將下頜骨進(jìn)行矢狀位切割得到圖2，沿著下頜骨長(zhǎng)軸做水平線及垂直切線，分別測(cè)量下頜管到頰側(cè)骨板的距離（P1），下頜管到下頜骨下緣的距離（P2），下頜管到舌側(cè)骨板的距離（P3），下頜管到牙槽嵴頂?shù)木嚯x（P4），下頜管平面下頜骨的頰舌徑（W），下頜骨最下端到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，即下頜骨的高度（H）。如果矢狀截面同牙齒長(zhǎng)軸不同則在全景斷層面中測(cè)量P2、P4和H數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算均值和標(biāo)準(zhǔn)誤差，并進(jìn)行方差分析（ANOVA）。對(duì)比不同性別，左側(cè)及右側(cè)下頜骨，相對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

下頜管在S1、S2、S3、S4平面的測(cè)量數(shù)據(jù)詳見表1。在S1、S2、S3和S4平面中從前往后，下頜骨的高度逐漸降低，寬度逐漸增厚，下頜管先在下頜骨的舌側(cè)行走（S4，S3），然后再逐漸向頰側(cè)移行（S2，S1）。有49%的下頜管會(huì)在頦孔處形成一個(gè)環(huán)繞，下頜管在頦孔處終止，57%的頦孔位置有在第一第二前磨牙之間，28%在第二前磨牙下方，10%在第一磨牙和第二前磨牙之間，3%在第一前磨牙下方。在垂直向觀察，頦孔位置基本在牙槽嵴頂與下頜骨下緣連線的中點(diǎn)，距離牙槽嵴頂?shù)木嚯x為（14.03±1.66）mm。下頜管到下頜骨下緣的距離為（8.45±2.29）mm，下頜管到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為（14.90±2.95）mm。下頜管在下頜骨左右側(cè)內(nèi)基本對(duì)稱，有測(cè)量數(shù)據(jù)差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.01）。

為了更詳細(xì)的了解下頜管在下頜骨內(nèi)的走形位置，本研究引入P1/W，P3/W，P2/H和P4/H比值（見表2），以了解下頜管在下頜骨內(nèi)頰舌向位置及水平位置的高低。在水平方向上，下頜管在下頜骨內(nèi)基本偏向于舌側(cè)方走行，只有在前磨牙區(qū)才迅速轉(zhuǎn)向頰側(cè)；在垂直方向上，下頜管則偏向下頜骨下緣走行。

對(duì)50例（男28例，女22例）研究對(duì)象（年齡19～76歲，x±s=39.76±14.07）根據(jù)年齡進(jìn)行分組，19～40歲為一組，>41歲為一組。因?yàn)橄骂M管在下頜骨內(nèi)有明顯的頰舌向距離改變，所以未在性別和年齡分組中統(tǒng)計(jì)4個(gè)層面P1和P3的平均值。測(cè)量數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，年輕組較年長(zhǎng)組可用牙槽骨高度略高，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P≥0.01）。男性比女性下頜骨高度略高，下頜管到牙槽嵴的高度也略高，但是均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P≥0.01），見表3。

3討論

本研究通過CBCT斷面形態(tài)學(xué)測(cè)量，詳細(xì)的描述了下頜管在下頜后牙區(qū)下頜骨中走行的軌跡以及其與鄰近骨組織的關(guān)系。既往通過CT或者全景片測(cè)量下頜管的解剖位置多為沿著牙體長(zhǎng)軸方向進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量[1]。本研究則按照下頜骨長(zhǎng)軸方向測(cè)量牙槽嵴頂距離下頜管上壁最短的距離，并對(duì)下頜管在頜骨內(nèi)的水平向位置進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。設(shè)定的S1對(duì)應(yīng)第一前磨牙長(zhǎng)軸位置，S2對(duì)應(yīng)第二前磨牙長(zhǎng)軸位置，S3對(duì)應(yīng)第一磨牙長(zhǎng)軸位置，S4對(duì)應(yīng)第二磨牙長(zhǎng)軸位置，下頜管在S4和S2平面貼近下頜骨舌側(cè)走行，而后在S2和S1平面轉(zhuǎn)向下頜骨頰側(cè)行走，并穿頦孔出下頜骨。下頜管有49%的幾率會(huì)在末端形成一個(gè)向前的環(huán)形回路，然后再?gòu)念W孔穿出，這個(gè)現(xiàn)象與一些標(biāo)本解剖研究以及影像學(xué)研究結(jié)果基本一致。這個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)使下牙槽神經(jīng)容易受手術(shù)損傷，而有報(bào)道稱有30%～40%的患者在接受下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)（SSRO）后會(huì)有神經(jīng)受損的癥狀[2]。本研究所得數(shù)據(jù)對(duì)于SSRO，下頜智齒拔除術(shù)[3-5]等可能影響下頜管的外科治療有著參考意義。

本研究的對(duì)象為牙列缺損患者，測(cè)量數(shù)值女性略低于男性，年長(zhǎng)組（>41歲）略低于年輕組（19～40歲）。牙齒缺失后牙槽骨發(fā)生改建，會(huì)發(fā)生一定的骨吸收，對(duì)于種植手術(shù)而言，患者頜骨的形態(tài)及骨質(zhì)是影響種植體初期穩(wěn)定性的重要因素。而P4（14.90±2.95）mm測(cè)量值提示對(duì)于大多數(shù)缺牙患者均有足夠的骨高度，可以選擇種植牙作為修復(fù)缺牙的治療方式。

目前較為通用的研究下頜管走行的影像學(xué)方法為拍攝CBCT和多層螺旋CT，關(guān)于下頜管的精細(xì)解剖研究同影像學(xué)檢查結(jié)果是一致的[6-8]。在種植手術(shù)中，因?yàn)橄骂M管在骨內(nèi)的走行軌跡存在規(guī)律的變化，如果能準(zhǔn)確的測(cè)量可用牙槽嵴的高度，在骨量不足的情況下也有可能避免復(fù)雜且昂貴的植骨手術(shù)。而常規(guī)的根尖片以及全景片則因?yàn)槠涠S圖像的特點(diǎn)不能反映下頜管的三維位置關(guān)系。

本研究旨在通過CBCT檢查評(píng)價(jià)我院所在地區(qū)人群下頜骨解剖學(xué)形態(tài)以及下頜管三維位置的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，是初期的小樣本研究，筆者將繼續(xù)統(tǒng)計(jì)信息，積累大樣本資料。

4結(jié)論

通過CBCT測(cè)量得到下頜管及下頜骨的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)種植術(shù)前確定下頜管的解剖位置有重要的臨床指導(dǎo)意義，且大部分牙列缺損患者均具有種植修復(fù)缺牙的骨量條件。

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[收稿日期]2012-05-22[修回日期]2012-07-16

編輯/何志斌