靖昌瑞等

[摘要]目的：探討多枚皮膚軟組織擴張器聯(lián)合應用修復頭面頸胸部大面積皮膚軟組織缺損的臨床治療效果。方法：對22例先天性和獲得性頭面頸胸部大面積皮膚軟組織缺損的患者，根據(jù)缺損面積的大小及部位的不同，埋置1～3枚不等的合適形狀和容量的擴張器，術后1周開始經注射壺注入生理鹽水，每次注水為擴張器體積的10%，每周1～2次，待擴張達到合適的體積后，維持擴張2周，防止擴張后皮瓣術后收縮，而后切除病變組織應用旋轉或推進皮瓣方法進行Ⅱ期修復創(chuàng)面，術后傷口愈合良好。結果：所有患者缺損區(qū)均完全覆蓋，其中有2例擴張器外露，1例因導管扭曲變形，造成注水困難，后經手術外置注射壺，可繼續(xù)注水。結論：多枚擴張器聯(lián)合應用是各種大面積的先天性和獲得性皮膚軟組織缺損的很好的選擇。對于擴張器植入后的并發(fā)癥，要提早預防，對出現(xiàn)的并發(fā)癥，需及時處理，否則會造成手術失敗。

[關鍵詞]擴張器；皮瓣；組織缺損

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1685-03

1957 Neumann C首次報道擴張器的臨床應用，1982年 Radovan 首次將其應用于整形外科，由于擴張后組織在皮膚質地、色澤、結構方面與正常組織較相近的優(yōu)點而被整形外科廣泛采用[1-6]，對于頭面部大面積的先天性和獲得性缺損，皮膚軟組織擴張器是首要的選擇。筆者2005～2011年采用多枚擴張器治療了22例頭面部黑毛痣、燒傷后瘢痕、血管瘤患者，現(xiàn)將個人體會總結如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組22例患者，其中男性15例，女性7例，年齡最大36歲，最小15歲，平均25歲；放置2枚擴張器16例，三枚6例，二次重復擴張2例；擴張器最大體積300ml，最小10ml，缺損面積最大25cm×20cm，最小13cm×5cm；黑毛痣10例，燒傷后瘢痕10例，血管瘤2例。

1.2 術前準備與設計：根據(jù)缺損部位和面積的大小，選擇合適形狀和容量的擴張器；擴張區(qū)域應選擇在患區(qū)附近，在顏色、質地、毛發(fā)等方面盡量與患區(qū)接近且相對隱蔽，順血管走形方向，確保擴張皮瓣有足夠的血運，要保證不會給供區(qū)造成功能障礙，以免造成明顯的繼發(fā)畸形。切口一般選擇在離病變區(qū)1～2cm范圍區(qū)域，也可放在病變的邊緣，根據(jù)矩形面積的原理，切口和擴張器長軸應選擇平行于病變區(qū)長軸，減少破壞正常組織，切口長度宜能夠滿足分離要求的最小長度，若病變間寬度較窄，可考慮在中間切開，向兩側分離。

1.3 手術方法：手術均選擇全麻，在分離層面注射腫脹液，沿術前設計的切口，切開皮膚，確定分離層次，頭部在帽狀腱膜下、面部在SMAS筋膜淺面、頸部在頸闊肌深層，分離時要保持在同一層面，擴張器囊腔比擴張器周緣大1cm左右，徹底止血，仔細檢查擴張器，無滲漏后將其植入分離的擴張腔隙，并根據(jù)擴張器的大小，注入生理鹽水約10%擴張器體積，放置引流，分層縫合切口，注射壺放置在切口部位或隱蔽位置。1周后開始注射生理鹽水，每周1～2次，每次注入生理鹽水10%擴張器體積，擴張2月后，維持擴張兩周。進行二次手術，首先根據(jù)擴張后皮瓣的富裕情況，確定切除病變組織的多少，對擴張后的皮瓣應用推進皮瓣或旋轉皮瓣對創(chuàng)面進行覆蓋，確?？p合后無張力。一次擴張后不能滿足需求的，可待3月后重復擴張，方法同上。

1.4 結果：術后隨訪1～3年，所有患者缺損區(qū)均完全覆蓋，未發(fā)生皮瓣壞死。其中有2例擴張器外漏，1例因導管扭曲變形，造成注水困難，后經手術外置注射壺，可繼續(xù)注水。

2討論

對于各種大面積的先天性和獲得性皮膚軟組織缺損，可以通過多種方法進行修復，如皮膚移植、皮瓣修復等，但植皮后遠期會有瘢痕攣縮，同時受區(qū)皮膚會出現(xiàn)色差，感覺也較差；皮瓣移植，會給供瓣區(qū)造成損害，受區(qū)臃腫影響美觀。軟組織經擴張器擴張后因其皮膚質地、色澤、結構與正常組織較相近，可以為創(chuàng)面的修復提供足量的組織來源，同時受區(qū)組織具有良好的感覺且不會造成供區(qū)繼發(fā)畸形，從而在外觀和功能上能很好的滿足整形外科的要求。對于大面的皮膚缺損，常需要多枚擴張器同時應用，才能達到較好的效果，但也要求精心的設計和良好的護理才能取得較好的臨床效果。

擴張器植入術后早期會出現(xiàn)血腫、感染、擴張器外露、擴張器不擴張等多種并發(fā)癥，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥我們應提前預防。

我們常規(guī)手術分離前在分離層面注射腫脹液[7]，有利于止血，延長麻醉效果，減輕術后疼痛，減少血腫的發(fā)生率。擴張器選擇原則和操作技巧是保重手術成功的關鍵，根據(jù)病變區(qū)的解剖特點，選擇合適形狀的擴張器，選擇定向擴張器可提高擴張效率[8]。有研究顯示各種形狀擴張器擴張效率圓形（0.419）>正方形（0.410）>長方形（0.335）>新月形（0.328）[9]。分離時腔隙應在同一層面。根據(jù)皮膚擴張的力學特性，垂直朗格斯線方向較沿朗格斯線方向擴張效率高，所以擴張器放置時除了要考慮到皮瓣轉移方向外，還要考慮到皮膚的紋理[10]。在擴張囊分離完成和擴張器植入完成后，縫合時，在距切口1cm距離，將皮瓣與深層縫合減張固定，將囊腔與切口分離，有力的避免了擴張器外露和感染，本組54枚擴張器，僅2例出現(xiàn)擴張器外露。對于頭皮的擴張器，不要損傷真皮及其深部的血管網(wǎng)，以防術后頭部毛發(fā)脫落。注射壺可選擇外置[11]，放置引流，有利于降低血腫的發(fā)生率。皮瓣植入時，在擴張器表面涂幾丁糖，降低回縮率[12]。

擴張皮瓣轉移 所有擴張后的皮瓣均有一定的回縮，根據(jù)矩形面積恒定原理，缺損區(qū)域長度一定，只要增加寬度，即能達到修復創(chuàng)面的目的，擴張后的皮瓣采用推進皮瓣或旋轉皮瓣，所以皮瓣分離時切口盡量與患區(qū)平行[13]。一次不能滿足修復要求的，可待6個月后進行重復擴張，但擴張效率較第一次會下降[14]。多枚擴張器同時應用時首先應充分考慮皮膚的擴張效率及二期手術時皮瓣的轉移方向，分離的擴張囊互不相通，以免降低擴張效率甚至手術失敗。二期手術時應根據(jù)擴張皮瓣的面積來確定切除患區(qū)面積的大小。若兩個擴張皮瓣同時修復同一缺損時，應使每個擴張后皮瓣都能夠充分利用，并盡量減少切口長度。

總之，多枚擴張器聯(lián)合應用是各種大面積的先天性和獲得性皮膚軟組織缺損的很好的選擇，對于擴張器植入后的并發(fā)癥，要提早預防，對出現(xiàn)的并發(fā)癥，需及時處理，否則會給患者帶來一定的傷害。

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[收稿日期]2012-06-15[修回日期]2012-08-25

編輯/張惠娟