孫艷菊等

[摘要] 目的 分析糠酸莫米松聯(lián)合抗組胺藥物治療NAR的療效。 方法 選擇本院收治的NAR患者34例，應(yīng)用糠酸莫米松聯(lián)合抗組胺藥物治療。分別對(duì)患者治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 患者治療前主要癥狀的評(píng)分為（2.71±0.53）分，治療后1個(gè)月為（1.81±0.53）分，治療后3個(gè)月為（0.89±0.43）分；對(duì)患者治療前后分類癥狀語言評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較，9個(gè)癥狀評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；在治療過程中頭痛發(fā)生率為3.0%（1/33），鼻腔干燥發(fā)生率為3.0%（1/33）。 結(jié)論 糠酸莫米松聯(lián)合抗組胺藥物可以有效改善NAR患者的臨床癥狀。

[關(guān)鍵詞] 非變應(yīng)性鼻炎；糠酸莫米松；抗組胺藥物

[中圖分類號(hào)] R765.21[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）24—0072—03

非變應(yīng)性鼻炎（non—allergic rhinitis，NAR）是一組鼻部炎癥性疾病，為無變態(tài)反應(yīng)原因的慢性鼻炎，其定義為：臨床表現(xiàn)（清水樣涕、噴嚏、鼻腔黏膜水腫、鼻塞）與變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）相同，不伴有鼻竇鼻腔的病理性及解剖改變，同時(shí)排除特異性變態(tài)反應(yīng)因素的1類鼻腔炎性疾病[1，2]。其患病率在10%左右[3，4]，診斷主要依靠體征病史和變應(yīng)原皮試陰性的排除性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法[5]，由于目前NAR的病因機(jī)制尚未明確，缺乏統(tǒng)一的臨床治療方案，因此治療較為困難?？菇M胺藥物、鼻內(nèi)糖皮質(zhì)藥物是治療NAR的常用藥物。Greiner AN等[6]研究發(fā)現(xiàn)，氟替卡松與抗組胺藥物聯(lián)用效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。因此，本研究考慮聯(lián)合應(yīng)用糠酸莫米松和抗組胺藥物，期望獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1～12月在我院就診的NAR患者34例。其中男19例，女15例。年齡14～67歲，平均（32.3±16.7）歲。病程0.5～5年，中位病程2.5年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)參考文獻(xiàn)[1]制訂納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：遇到異味、溫度變化、灰塵刺激易發(fā)噴嚏、持續(xù)性或間歇性鼻塞、病史≥3個(gè)月為主要癥狀，同時(shí)具有下述癥狀≥兩項(xiàng)者方可入選：①鼻塞導(dǎo)致的嗅覺減退；②向前向后流鼻涕；③因鼻塞導(dǎo)致的學(xué)習(xí)和（或）工作能力下降；④鼻塞導(dǎo)致的記憶力減退和（或）注意力難以集中；⑤鼻塞有關(guān)的全身疲勞感；⑥因鼻塞及相關(guān)癥狀導(dǎo)致的情緒低落；⑦鼻塞導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降；⑧鼻塞導(dǎo)致的頭痛頭昏。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡具有下述癥狀之一者不能入選：①受試者具有顯著的免疫、呼吸、血管、神經(jīng)、消化或代謝系統(tǒng)的疾??；②受試者近1個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床藥物研究；③受試者近1個(gè)月內(nèi)通過口腔、鼻腔或者其他全身途徑，接受過白三烯受體抑制劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物、抗組胺藥物或減充血?jiǎng)┲委?；④孕期、哺乳期婦女；⑤對(duì)糠酸莫米松或其制劑成分過敏者；⑥根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查和病史詢問，提示患者有結(jié)構(gòu)性鼻炎、感染性鼻炎、急慢性鼻竇炎、鼻息肉、萎縮性鼻炎或鼻部占位性病變；⑦既往有濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎的癥狀、體征與病史。

1.3 治療方法

根據(jù)NAR的基本療程要求和糖皮質(zhì)激素長期使用的安全時(shí)間界限[7]，確定治療時(shí)間為3個(gè)月?；颊叱科?，鼻腔分泌物清理后，面部向下，應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴劑（比利時(shí)先靈葆雅公司，H20090192），噴頭稍向外或向上，1次/d，50 μg/噴，每側(cè)鼻孔2噴。睡前口服抗組胺藥物氯雷他定片（河南九勢(shì)制藥有限公司，H20050009），10 mg/d。治療期間不應(yīng)用其他NAR的治療藥物。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 癥狀的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)本研究以總癥狀評(píng)分作為臨床結(jié)局評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。由于NAR的主要臨床癥狀是鼻塞，因此以鼻塞為核心癥狀，采用4分制設(shè)計(jì)：①鼻塞癥狀非常顯著，患者難以忍受，日常工作、睡眠、學(xué)習(xí)、情緒等生活狀況受到嚴(yán)重影響，持續(xù)性（很少有鼻通氣時(shí)間），要求治療的愿望非常強(qiáng)烈（計(jì)為4分）；②鼻塞持續(xù)時(shí)間長（每天鼻塞時(shí)間>通氣時(shí)間），癥狀顯著，生活狀況受到嚴(yán)重影響，不進(jìn)行藥物治療較難忍受或不能緩解癥狀（計(jì)為3分）；③間歇性交替性鼻塞，生活狀況受到一定程度影響，患者有治療要求，但不使用藥物治療也能忍受（計(jì)為2分）；④間歇性交替性鼻塞及嗅覺減退、鼻涕增多、頭痛頭昏等由鼻塞導(dǎo)致的相關(guān)癥狀表現(xiàn)輕微，患者容易耐受，對(duì)生活狀況影響輕微，極少有治療要求（計(jì)為1分）；⑤無任何臨床癥狀（計(jì)為0分）。

1.4.2 癥狀的次要評(píng)價(jià)指標(biāo)分類癥狀采用語言評(píng)價(jià)量表（verbal rating scale VRS）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，即將疼痛簡單地用“無痛”0分、“輕微輕痛”1分、“中度痛”2分、“重度痛”3分和“極重疼痛（不可忍受的痛）”4分表示，見表2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀評(píng)價(jià)

本研究34位患者中，失訪1例，失訪率2.9%，另有1例患者治療1個(gè)月后因頭痛而退出研究，最終納入療效分析的研究對(duì)象共32例?；颊咧委熐霸u(píng)分為（2.71±0.53）分，治療后1個(gè)月為（1.81±0.53）分，治療后3個(gè)月為（0.89±0.43）分。3次評(píng)分呈逐次下降趨勢(shì)。治療后1、3個(gè)月的評(píng)分下降率、評(píng)分零分率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 次要癥狀評(píng)價(jià)

對(duì)患者治療前后分類癥狀語言評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較，9個(gè)癥狀評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

33例患者在治療過程中共發(fā)生不良反應(yīng)2例，發(fā)生率6.1%。頭痛發(fā)生率3.0%（1/33），鼻腔干燥發(fā)生率3.0%（1/33）。

3 討論

AR、NAR均表現(xiàn)為鼻腔黏膜高反應(yīng)性，其體征和臨床癥狀幾乎完全相同，難以鑒別。目前臨床對(duì)NAR缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要采用排除性診斷方法，在變應(yīng)原檢測(cè)陽性，并除外其他原因后才診斷為NAR。NAR的主要癥狀以鼻涕、噴嚏為主，同時(shí)因?yàn)楸乔坏慕馄式Y(jié)構(gòu)與下呼吸道相近，造成下呼吸道的改變。臨床表現(xiàn)為喘息、咳嗽、胸悶等下呼吸道癥狀。Rondon C等[9]報(bào)道接近2/3的NAR患者可在動(dòng)物毛發(fā)、塵螨、花草等鼻腔變應(yīng)原的激發(fā)下出現(xiàn)陽性反應(yīng)，從而推測(cè)在部分NAR患者中存在鼻部黏膜的局部變態(tài)反應(yīng)。本研究中NAR患者對(duì)糠酸莫米松和抗組胺藥物的反應(yīng)良好這一事實(shí)，也顯示NAR患者的鼻腔局部可能存在變態(tài)反應(yīng)或其他免疫機(jī)制?；颊咴谥委?個(gè)月后與鼻塞有關(guān)的癥狀均明顯改善，且治療3個(gè)月時(shí)的改善程度要優(yōu)于治療1個(gè)月時(shí)，提示對(duì)NAR進(jìn)行長期治療的臨床必要性。

嗜酸粒細(xì)胞是介導(dǎo)NAR炎性反應(yīng)的主要機(jī)制[10—12]。以鼻腔黏膜高倍鏡檢中每個(gè)視野能否見到5～25個(gè)嗜酸粒細(xì)胞為標(biāo)準(zhǔn)，將NAR分為血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎（vasomotor rhinitis，VMR）和NAR伴嗜酸粒細(xì)胞增多癥（non—allergic rhinitis eosinophilia syndrome，NARES）[13]。顯而易見的是鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)嗜酸粒細(xì)胞超過20%的NARES患者的治療價(jià)值，糖皮質(zhì)激素可以通過基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控炎性介質(zhì)和炎性細(xì)胞活性，緩解癥狀。Wanner A等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鼻用糖皮質(zhì)激素可以通過提高腎上腺素—α受體去甲腎上腺素濃度、抑制氣道血管平滑肌細(xì)胞單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、降低氣道血流、收縮血管平滑肌等非基因途徑實(shí)現(xiàn)炎性反應(yīng)調(diào)控作用，從而實(shí)現(xiàn)較快緩解鼻塞等癥狀的臨床治療目的。

臨床應(yīng)用糠酸莫米松治療變應(yīng)性鼻炎已有十余年，Penagos M等[15]通過對(duì)16項(xiàng)研究的2 998例變應(yīng)性鼻炎患者的Meta分析顯示，糠酸莫米松的不良反應(yīng)發(fā)生率近似于安慰劑。本研究應(yīng)用糠酸莫米松聯(lián)合抗組胺藥物治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅6.1%的患者出現(xiàn)頭痛和鼻腔干燥。

本研究中93.8%（30/32）的患者在治療1年后接觸誘發(fā)因素后再次復(fù)發(fā)NAR。由于NAR發(fā)病與否與誘發(fā)因素密切相關(guān)，因而未來的NAR治療方案應(yīng)具備機(jī)動(dòng)性、個(gè)體化的特點(diǎn)，同時(shí)避免接觸誘發(fā)因素。目前臨床常見的抗組胺藥物以組胺受體1為主要靶向，對(duì)參與神經(jīng)反射的組胺受體3無作用，可能因此在以神經(jīng)反射為主的NAR亞型中，無法獲得滿意的臨床療效。此外，針對(duì)患者的健康教育亦是不可忽視的臨床因素之一。本研究中2例觀察組患者、3例對(duì)照組患者對(duì)激素治療的不良反應(yīng)出現(xiàn)恐懼心理，治療依從性不好。因此，在臨床工作中還應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行適宜的健康教育，以提高治療依從性。

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（收稿日期：2012—04—12）