秦建領(lǐng)　張霞　王國斌

[摘要] 目的 總結(jié)肺炎型肺結(jié)核誤診原因及防范措施。 方法 對1997年2月～2009年10月收治的60例類似急性肺炎型肺結(jié)核且胸部X線檢查病灶不在結(jié)核好發(fā)部位的患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。 結(jié)果 由于肺炎型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和Ｘ線或胸部CT特征有類似之處，易于將肺結(jié)核誤診為肺炎。 結(jié)論 對全身中毒癥狀重和Ｘ線或胸部CT類似肺炎，經(jīng)合理應(yīng)用抗生素效果不佳者，應(yīng)考慮肺結(jié)核，盡早采用多種檢查方法以減少誤診誤治。

[關(guān)鍵詞] 肺炎；肺結(jié)核；誤診分析

[中圖分類號(hào)] R515[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0124-01

肺結(jié)核在本世紀(jì)是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，中國和眾多發(fā)展中國家一樣，肺結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢，已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，也是我國重點(diǎn)控制的主要傳染性疾病之一。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是肺結(jié)核治愈的關(guān)鍵。具有一般典型結(jié)核中毒癥狀的肺結(jié)核比較容易診斷，而缺乏典型癥狀和體征的肺結(jié)核往往容易誤診。以起病急、癥狀比較重、尤其以發(fā)熱為主要癥狀，血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞數(shù)升高，胸部X線表現(xiàn)類似肺炎征象，往往更易誤診為肺炎，以致延誤診斷和治療。通過對60例全身中毒癥狀重和胸部X線類似肺炎容易誤診的肺結(jié)核患者的臨床情況進(jìn)行分析，總結(jié)誤診原因、吸取教訓(xùn)，提高對不典型肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率。

1資料與方法

1.1 一般資料

60例類似肺炎型肺結(jié)核患者來自于1997年2月～2009年10月間收治的患者，男36例，女24例；年齡22～53（平均42）歲。60例患者經(jīng)痰檢、纖維支氣管鏡和經(jīng)皮肺穿刺取材檢查，然后經(jīng)抗酸桿菌染色及培養(yǎng)或病理檢查確診。

1.2 誤診情況

60例肺結(jié)核擬診為肺炎的患者，其中56例患者分別在不同級(jí)別醫(yī)院按肺炎治療。最初就診表現(xiàn)均有以高熱為主急性中毒癥狀，咳嗽53例，咯黃色痰32例，咯白色黏痰24例，痰中帶血絲8例，胸痛6例。胸部CT檢查：60例肺結(jié)核發(fā)病主要部位均不在肺結(jié)核的好發(fā)部位，位于肺上葉前段13例，中葉的內(nèi)側(cè)段20例，舌葉8例，下葉基底段19例；其病灶的形態(tài)呈片狀實(shí)變，邊緣模糊陰影。血常規(guī)WBC＞10.0×109/L和N%＞75% 38例，WBC＜10.0×109/L且N%＜75% 22例。PPD試驗(yàn)陽性21例，陰性39例。誤診最短1周，有些病例在其他醫(yī)院多次進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查、甚至多次纖維支氣管鏡檢查沒有確診，最長誤診1個(gè)月余。

1.3 確診方法

60例患者通過直接查痰、纖維支氣管鏡和經(jīng)皮肺穿刺的方法得到了確診。經(jīng)反復(fù)痰涂片查抗酸桿菌或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性結(jié)果有19例，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、刷檢陽性結(jié)果有31例，經(jīng)皮肺穿刺獲取陽性結(jié)果有44例，且一部分痰檢和纖維支氣管鏡陰性18例，經(jīng)過肺穿刺檢查而得到確診。

2 結(jié)果

60例患者確診后，口服抗結(jié)核藥物，1周左右體溫逐漸恢復(fù)正常，化療結(jié)束后，大部分病例病灶基本吸收，少數(shù)留有纖維疤痕。僅有3例肺亞段不張不能恢復(fù)。

3 討論

我國進(jìn)行4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國結(jié)核病疫情具有肺結(jié)核發(fā)病率高和以中青年患病者居多的特點(diǎn)。由于青年人機(jī)體對結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)較老年人強(qiáng)烈，尤其同時(shí)存在普通細(xì)菌感染時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)高熱、咳嗽、咳黃色膿性痰，肺部X線檢查呈片狀實(shí)變陰影，邊緣模糊，特別是下肺病變，易誤診為肺炎等疾病，而忽略了痰結(jié)核菌檢查[1]。郭素花[2]報(bào)道肺結(jié)核51例誤診分析中，有15例誤診為肺炎，約占29.4%。這說明不典型肺結(jié)核誤診為肺炎的情況也比較常見。對肺炎型肺結(jié)核的誤診情況分析，總結(jié)誤診的原因，提高確診率，使肺結(jié)核患者能夠得到早期診斷、早期治療。本組60例患者中，最小22歲，最大為53歲，平均年齡42歲，說明肺炎型肺結(jié)核多為青壯年。60例誤診病例中，全部病例均有高熱，53例有咳嗽癥狀，32例有咳黃色膿性痰，有38例白細(xì)胞總數(shù)或（和）中性粒細(xì)胞增高，從主觀表面上來分析，這些臨床癥狀和血常規(guī)檢查比較符合肺炎的診斷，胸部X線影像學(xué)特征也類似于肺炎，主要病灶亦不在結(jié)核的好發(fā)部位，從肺結(jié)核和肺炎影像學(xué)特征性上來分析，不支持肺結(jié)核的診斷，放射科醫(yī)生往往診斷為肺炎，而沒有考慮排除性診斷。臨床醫(yī)生特別是低年資醫(yī)生，認(rèn)為臨床上發(fā)病比較急，有高熱和咯黃色膿性痰，白細(xì)胞數(shù)高，放射科報(bào)告單提示肺炎，有些病例PPD試驗(yàn)陰性，痰涂片抗酸桿菌染色陰性，支氣管鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)時(shí)，往往認(rèn)為符合典型肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對非典型肺結(jié)核診斷認(rèn)識(shí)不足，而忽視了肺結(jié)核的診斷。我們對放射科醫(yī)生診斷為肺炎的胸部CT片進(jìn)行閱片分析，一些病例雖然主要病灶不在結(jié)核的好發(fā)部位，但仔細(xì)觀察，肺結(jié)核的好發(fā)部位也有小斑點(diǎn)或斑片狀病灶。放射科醫(yī)生不仔細(xì)閱片和對非典型肺結(jié)核的影像學(xué)特征認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足也是誤診的原因之一。雖然PDD試驗(yàn)和血清結(jié)核抗體檢查對結(jié)核的診斷有一定的價(jià)值但特異性低，往往容易忽略分析這些檢查結(jié)果。一些病例雖然也從痰中查結(jié)核桿菌，痰抗酸桿菌陰性，而忽視了肺結(jié)核的診斷?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者痰涂片抗酸桿菌陽性率只有33%左右[3]。因此結(jié)核桿菌痰涂片陰性患者，不能排除肺結(jié)核。支氣管鏡檢查是肺部疾病重要檢查手段之一，它對支氣管近段的病變診斷陽性率比較高，對于無痰或者不會(huì)排痰患者可以促進(jìn)排痰，增加痰液抗酸桿菌查出率。對于可疑痰涂片菌陰的肺結(jié)核，可以考慮支氣管鏡檢查手段查結(jié)核菌。經(jīng)皮肺穿刺取材檢測也是確診肺結(jié)核方法之一[4]。60例中，痰查結(jié)核菌陽性率為31.7%，支氣管鏡檢查的陽性率為51.7%，經(jīng)皮肺穿刺檢查的陽性率為73.3%，其中18例經(jīng)痰和氣管鏡檢查均不支持肺結(jié)核診斷，經(jīng)皮肺穿刺活檢取材，部分查到結(jié)核桿菌，部分病理檢查提示干酪性壞死，經(jīng)抗結(jié)核治療，臨床癥狀消失，大部分病灶消失，僅留少量纖維疤痕，只有3例因誤診時(shí)間較長出現(xiàn)肺亞段不張。我們要認(rèn)識(shí)到肺結(jié)核臨床癥狀各種各樣，除表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、咳嗽等一般結(jié)核中毒癥狀，也可表現(xiàn)高熱類似肺炎的癥狀。胸部X線檢查病灶形態(tài)多種多樣，其病灶也可以出現(xiàn)在上葉尖后段、下葉背段以外的非結(jié)核好發(fā)部位。因此以高熱為主要表現(xiàn)，X線表現(xiàn)酷似肺炎，也要考慮有結(jié)核的可能性，應(yīng)仔細(xì)閱片，認(rèn)真分析PPD陽性結(jié)果的原因。尤其是臨床抗感染治療效果不佳者，應(yīng)采用多種方法檢查，盡早明確診斷。

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[1]雷懷定，熊暢，劉先軍，等. 以高熱為主的青年人肺結(jié)核誤診分析[J]. 鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，26（4）：226-227.

[2]郭素花. 肺結(jié)核51例誤診分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（11）：384-385.

[3]全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)組，全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]. 中國防癆雜志，2002，24（2）：3-46.

[4]秦建領(lǐng). 經(jīng)皮肺穿刺在肺炎型肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2011，265（13）：138.

（收稿日期：2012-08-28）