馬曉林　石毅然

[關(guān)鍵詞] 胃癌；胃石癥；吻合口梗阻

[中圖分類號] R735.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0121-01

近年來，胃癌發(fā)病率逐年升高，胃部分切除術(shù)后胃石癥的發(fā)病率也呈上升趨勢。胃石可機械性損傷胃黏膜，引起黏膜糜爛、潰瘍，甚至出血、穿孔，較大胃石可阻塞吻合口繼發(fā)吻合口梗阻。因此，對胃癌術(shù)后出現(xiàn)的胃石癥患者應早期做出診斷并積極治療。本病例為遠端胃癌根治術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)吻合口梗阻癥狀?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者劉某，女，67歲。上腹部疼痛不適半年入院，胃鏡檢查示：胃竇腺癌。于2012年1月9日行遠端胃癌根治術(shù)。術(shù)中探查：腹水（-），腹盆腔、肝臟未見轉(zhuǎn)移。胃竇部示（3×3）cm2大小腫物，浸透漿膜，第3、4、5、6、8組淋巴結(jié)腫大。常規(guī)行遠端胃癌根治術(shù)（D2），畢Ⅰ式吻合，檢查吻合口通暢，殘胃內(nèi)未見異物及其他異常，關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)后患者恢復良好。術(shù)后病理示：胃小彎低分化腺癌，潰瘍型，腫物約（3×2.5）cm2大小，厚處約0.5 cm，侵及漿膜，口肛切緣凈。第3組淋巴結(jié)（3/10），第4組淋巴結(jié)（5/5），第6、7、8組淋巴結(jié)（8/9）。術(shù)后第5天排氣、排便后拔出胃管，第6天開始進流質(zhì)飲食，（10～50） mL/次，（4～8）次/d。第8天改為半流質(zhì)飲食。第12天改為普通飲食，（4～6）次/d，量少，以進食后無不適為原則。第13天拆線出院。出院后逐漸增加進食量，另加餐少量小食品等。第16天晚餐6點時進食面條，約300 g左右。晚10點自覺腹痛及腹脹，持續(xù)性加重，2～3 h不能緩解，遂自行刺激咽部引起惡心，嘔吐出所進食物，約300～500 mL，嘔吐后腹脹痛減輕。后一日三餐仍按時少量進食。第22天患者早飯后又出現(xiàn)腹部不適，伴有腹脹，走動后加重，遂臥床休息，中飯晚飯仍按點少量進食。腹脹癥狀持續(xù)，未見緩解征象。晚9時開始出現(xiàn)嘔吐，持續(xù)至夜間1時，嘔吐共計10余次，嘔吐物為所進食物及隔夜宿食，無排氣、排便，遂急診入院。查體：神志清，精神可，輕度脫水貌。心肺未見異常，上腹部膨隆，上腹見20 cm手術(shù)瘢痕，未見胃腸型，上腹部輕壓痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音（3～5）次/min?；颊呷朐汉蠼o予灌腸、禁食、持續(xù)胃腸減壓，同時給予補液、營養(yǎng)支持、止吐、保護胃黏膜等治療，并于入院第二天行胃鏡檢查示：胃癌術(shù)后改變，殘胃充血水腫糜爛，遠端吻合口充血水腫糜爛改變，未見潰瘍及隆起病變，未見狹窄，鏡身較順利通過，胃腔內(nèi)見一塊食物團塊，約（6×5）cm2大小，不規(guī)則。胃鏡診斷：胃癌術(shù)后“胃石癥”。遂行纖維內(nèi)鏡下碎石。鏡下用活檢鉗咬割、鉗切、搗擊、穿刺破壞胃石外殼，并反復用水沖洗干凈。粉碎胃石當日，患者即自覺腸道通暢，排氣。經(jīng)繼續(xù)禁食處理3 d后逐步改為半流質(zhì)、普通食物，患者未再出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀。第8天出院。出院時建議患者少食多餐、選擇易消化的食物，自行調(diào)節(jié)進食量。3個月后患者復查，一般情況良好，體重增加2 kg，不適癥狀未再出現(xiàn)。

2 討論

胃石癥多因空腹食入較多柿子、山楂、黑棗等食物所致。也有報道[1]指出胃動力障礙與胃石形成關(guān)系密切。其中容易發(fā)生在胃切除術(shù)后特別是迷走神經(jīng)切斷術(shù)后[2]。彭德銀等[1]報道中提到2例胃石癥者，1例為畢Ⅱ式術(shù)后吻合口結(jié)石嵌頓，另1例為賁門癌近端胃切除術(shù)后胃內(nèi)食物形成直徑>10 cm的食物團。劉金敏[3]報道了16例胃大部切除術(shù)后胃石癥患者， 潰瘍病胃大部切除14例，其中畢Ⅰ式、胃空腸吻合術(shù)4例，畢Ⅱ式10例，下段食管癌、賁門癌行根治術(shù)、胃食道吻合術(shù)各1 例。

該例患者術(shù)前行胃鏡查體及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)胃石，在術(shù)后22天期間，即出現(xiàn)胃內(nèi)胃石，并出現(xiàn)上消化道吻合口梗阻癥狀甚為少見。分析原因可能與以下因素有關(guān)：胃主要由迷走神經(jīng)的分支支配，胃體壁主要由前胃壁支及后胃壁支支配，這兩支為胃酸分泌神經(jīng)。幽門竇、幽門管由“鴉爪”形支支配[4]，該支與胃的排空運動有關(guān)。遠端胃癌根治術(shù)（D2）切斷了前、后胃壁支及“鴉爪”形支，分別影響胃酸分泌及胃的排空運動功能。術(shù)后胃液分泌量較術(shù)前減少，消化功能減弱，胃的排空減慢，加之術(shù)后吻合口水腫，引起食物在胃內(nèi)排空時間延長。飲食中植物纖維成分高，在胃內(nèi)與黏液凝結(jié)成結(jié)石。詳細詢問患者的飲食情況，并未多食入柿子、山楂、黑棗等食物，但患者進食后最初出現(xiàn)胃脹痛不適并未采取有效措施，如禁食、胃腸減壓、及時就診等，反而按照一日三餐定時定量的進食，加重胃負擔，引起食物在胃中囤積，吻合口長時間受食物及胃酸刺激水腫，癥狀逐漸加重。

[參考文獻]

[1]彭德銀，楊林英，劉樹清，等. 胃結(jié)石的成因與內(nèi)鏡治療[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（12）：76.

[2]李紅梅. 胃石癥的成因與診治（416例文獻復習）[J]. 臨床誤診誤治，2009，22（10） ：43-44.

[3]劉金敏. 針灸治療胃大部切除術(shù)后胃石癥的臨床觀察[J]. 針灸臨床雜志，2002，18（8）：8-9.

[4]李梅. 胃鏡下治療胃石癥的體會[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（1）：150.

（收稿日期：2012-08-10）