張立海　王嬌　陳福軍　鐘敏　肖鳳霞　王躍生

[摘要] 2型糖尿病在我國(guó)及世界多國(guó)迅速增長(zhǎng)，威脅到人類健康，引起了代謝疾病的增長(zhǎng)和疾病譜的改變；其伴發(fā)疾病，死亡率及引發(fā)的相關(guān)社會(huì)問(wèn)題亟待世界關(guān)注，近年來(lái)，對(duì)于2型糖尿病的治療從單純飲食，運(yùn)動(dòng)藥物以及手術(shù)轉(zhuǎn)向了多學(xué)科治療模式。胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）是目前治療2型糖尿病最有效的治療選擇之一，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后的治療管理應(yīng)該是多學(xué)科綜合治療，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加身體活動(dòng)量、糾正行為和藥物治療。 多學(xué)科綜合治療模式已在惡性腫瘤及 肥胖癥等多種疾病的治療中被大多數(shù)國(guó)家和醫(yī)院采用，現(xiàn)代多學(xué)科優(yōu)勢(shì)對(duì)于提高胃轉(zhuǎn)流術(shù)的效果和醫(yī)療服務(wù)水平，共同探討解決術(shù)后難題，促進(jìn)外科手術(shù)水平提高將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

[關(guān)鍵詞] 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)；多學(xué)科治療；2型糖尿病

[中圖分類號(hào)] R587.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）24—0026—02

Integrated multi—disciplinary treatment modalities for the gastric bypass operation in treatment of type 2 diabetes mellitus

ZHANGLihai1 WANG Jiao2 CHEN Fujun1 ZHONG Min1 XIAO Fengxia1 WANGYuesheng3

1. Anorectal surgery，the FirstAffiliated Hospital of Jiamusi University Department of General Surgery，Jiamusi 154003，China；2. Department of Pediatrics，the FirstAffiliated Hospital of Jiamusi University Department of General Surgery，Jiamusi 154003，China；3.Department of General Surgery，the FirstAffiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003，China

[Abstract] The rapid increase of type 2 diabetes mellitus nationwide and worldwide has threatened human health and caused the increase of metabolic diseases and the changea of disease spectrum. Its co—morbidities， mortality， and relevant socio—economic issues have became global concerns. Integrated multi—disciplinary treatment modalities have emerged in recent years.The gastric bypass operation （GBP） is one of the most effective treatment options for type 2 diabetes mellitus. The management after the gastric bypass operation should be multi—disciplinary and comprehensive， including dietary adjustment physical exercise， behavioral intervention and drug therapy. Multi—disciplinary treatment modalities for tumors， obesity， other diseases have been widely adopted.This strategy may play increasingly important roles in improving the treatment effectiveness of the gastric bypass operation. Upgrading healthcare services， and aaddressing interdisciplinary problems.

[Key words] GBP； Multi—disciplinary treatment； Type 2 diabetes mellitus

糖尿病是當(dāng)今危害人類社會(huì)嚴(yán)重健康的慢性殺手之一，現(xiàn)在全世界糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.8億之多，預(yù)計(jì)到2025年約達(dá)到3億人，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率為3%～7%，我國(guó)的糖尿病發(fā)病率為3.2%，其中2型糖尿病約占發(fā)病率的80%～90%， 對(duì)于2型糖尿病的深入研究發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)人口老齡化及生活方式的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，由此產(chǎn)生的各種并發(fā)癥成為一個(gè)棘手的問(wèn)題，治療的長(zhǎng)期性、費(fèi)用的昂貴、多器官受累的出現(xiàn)，已經(jīng)成為影響人民生活質(zhì)量提高的一個(gè)主要原因。目前主要的治療手段包括飲食性控制、適度的體育鍛煉、生活方式的改變、口服降糖藥物以及使用胰島素治療等，但是在血糖的控制、治療臨床癥狀及處理并發(fā)癥等方面部分患者未能取得滿意的效果，大部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致生活質(zhì)量下降以及糖尿病的惡化。而目前流行的胰島細(xì)胞移植和胰腺移植又分別因?yàn)楣w缺乏、療效不確定性和費(fèi)用昂貴，在全球無(wú)法廣泛開(kāi)展；而胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）治療2型糖尿病打開(kāi)了另一扇窗口，找到了另一個(gè)渠道，可以讓適合手術(shù)的2型糖尿病患者從中受益。

目前胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病已廣泛應(yīng)用于臨床，在美國(guó)，2009年1月世界糖尿病治療的權(quán)威機(jī)構(gòu)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）正式將GBP術(shù)列入《糖尿病防治指南》，將其確定為治療糖尿病的常規(guī)療法，同時(shí)GBP也得到了國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)的許可，例如中華醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟。手術(shù)方法上面其中胃腸Roux—en—Y分流術(shù)（GBP）和膽胰分流術(shù)（BPD）是目前認(rèn)為治療糖尿病最為推崇的手術(shù)方法，療效確切，效果明顯，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝障礙并發(fā)癥最少。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下完成胃轉(zhuǎn)流手術(shù)是目前臨床胃腸外科醫(yī)生集中關(guān)注的熱點(diǎn)；微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少，大大地減輕了患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，對(duì)手術(shù)治療2型糖尿病也起到了積極的推動(dòng)作用，改變了傳統(tǒng)的糖尿病治療模式和原則，是糖尿病治療領(lǐng)域的革命性變化。

1 GBP手術(shù)治療2型糖尿病的原理

目前研究認(rèn)為，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)能引起2型糖尿病患者胃腸激素改變，減輕胰島素抵抗；同時(shí)也能刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素或抑制胰島細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胰島細(xì)胞增生，達(dá)到有效控制血糖、改變2型糖尿病患者癥狀的目的，而且具有并發(fā)癥少、術(shù)后血糖不反彈等優(yōu)勢(shì)[1]。研究發(fā)現(xiàn)可能存在多條胃腸道激素—胰島軸甚至胃腸道激素—垂體激素—胰島軸。

GBP手術(shù)后，食物不再經(jīng)過(guò)胃的遠(yuǎn)端、十二指腸和空腸上段，上消化道無(wú)食物刺激，黏膜K細(xì)胞將不再分泌胰島素抵抗因子，機(jī)體胰島素抵抗現(xiàn)象隨之消失。未經(jīng)完全消化的食物較早地進(jìn)入中下消化道，通過(guò)腸道—胰島軸增加了胰島素的敏感性。同時(shí)促進(jìn)胰島素分泌，減少胰島細(xì)胞凋亡并使之增殖，從而使胰島功能得到恢復(fù)。

2 GBP手術(shù)的適應(yīng)人群及禁忌證

GBP手術(shù)適合于病理性肥胖伴有2型糖尿病患者，尤其是伴有肥胖合并癥的患者，例如高血脂、高血壓和呼吸暫停癥等疾病的患者。2型糖尿病患者的BMI≥30，其中計(jì)算公式：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2），正常人的BMI在18～25范圍內(nèi)。2型糖尿病病史<15年的，病程處于早中期的患者（血清胰島素和C肽升高或正常的）。對(duì)于病史超過(guò)15年以上的，2型糖尿病處于晚期的，伴有胰島功能衰竭的（血清胰島素和C肽降低或者大量B細(xì)胞損害喝功能消失），自身免疫性糖尿病，嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病的（例如冠心病、腎功能衰竭、腦梗死、惡性高血壓等）不能耐受手術(shù)打擊的患者；胃腸功能紊亂，中度糖尿病性胃癱，以及年齡>70歲的不適合此手術(shù)。

3 GBP術(shù)后的療效觀察

我院自2008年實(shí)施了東北三省首例胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病以來(lái)，已經(jīng)有200多例患者進(jìn)行了此項(xiàng)手術(shù)，在反復(fù)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究上發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制，初步研究表明：①GBP術(shù)能顯著改善2型糖尿病大鼠血糖，提高胰島素水平，與術(shù)后胰島細(xì)胞數(shù)目增多有關(guān)。②GBP對(duì)2型糖尿病大鼠具有明顯的降糖作用，DPP—IV低分泌和GLP—1的升高在手術(shù)治療2型糖尿病過(guò)程中起重要作用，但低分泌DPP—IV和高GLP—1對(duì)正常大鼠不具有降糖作用。③大鼠2型糖尿病形成與血清CRP水平升高具有相關(guān)性；胃轉(zhuǎn)流術(shù)能顯著降低2型糖尿病大鼠血糖及CRP水平，抑制炎癥反應(yīng)，改善胰島素抵抗。④GBP對(duì)2型糖尿病大鼠的降糖作用是多種胃腸激素共同參與的復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過(guò)程的結(jié)果。

我們也同時(shí)觀察了40例GBP術(shù)后患者，術(shù)后分別隨診120 d發(fā)現(xiàn)GBP術(shù)后糖化血紅蛋白由5.9%降至5.1%，胰島素抵抗指數(shù)由4.5降至1.2，術(shù)后胰島素的用量與胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)性。術(shù)后1年隨診發(fā)現(xiàn)設(shè)置主要隨訪指標(biāo)為2型糖尿病臨床緩解[空腹血糖<7.0 mmol/L （126 mg/dL）、糖化血紅蛋白<6.5%、不需要控制血糖治療]，結(jié)果顯示：所有患者在術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白、血脂及體重呈逐漸下降趨勢(shì)，未發(fā)生明顯的手術(shù)并發(fā)癥，進(jìn)而推斷GBP術(shù)能夠明顯緩解2型糖尿病，其主要作用可能在于曠置十二指腸后，多種胃腸激素參與了身體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過(guò)程，但具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

4 GBP術(shù)后的管理

我們組成了專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)為手術(shù)術(shù)后的隨訪提供長(zhǎng)期的指導(dǎo)、教育以及進(jìn)行行為的糾正，術(shù)后血糖的控制性治療是多學(xué)科的參與，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、患者活動(dòng)量，改變不良的飲食習(xí)慣以及胰島素的用量調(diào)整；例如術(shù)后1個(gè)月，要隨訪評(píng)估治療效果，然后調(diào)整胰島素的劑量，并記錄治療方案；術(shù)后3個(gè)月要隨訪評(píng)估效果，調(diào)整胰島素劑量，記錄治療方案，還要復(fù)查糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、尿酸、血脂、血漿蛋白、血常規(guī)、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹C肽、空腹胰島素。GLP—1、腰圍、臀圍、體重等，術(shù)后蛋白質(zhì)的每天攝入數(shù)量，每天的維生素以及微量元素的攝入，防止術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)不良以及微量元素的缺乏，GBP術(shù)后患者的空腹血糖應(yīng)控制在6.1 mmol/L以下，餐后血糖應(yīng)控制在10.0 mmoL/L以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下，同時(shí)警惕低血糖的發(fā)生以及低脂飲食的治療，GBP術(shù)后進(jìn)食量應(yīng)在術(shù)后的數(shù)周到數(shù)月后循序漸進(jìn)，允許術(shù)后患者調(diào)整限制性飲食的計(jì)劃，減少腹部的不適感。

5 多學(xué)科綜合治療（MDT）的模式

我院自從開(kāi)展GBP手術(shù)以來(lái)在全院組建了胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，包括營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、消化科、心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科、ICU、物理診斷科、影像科、婦產(chǎn)科、心理科等學(xué)科組成；具體的運(yùn)行模式如下：患者術(shù)前經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后了解患者有沒(méi)有意向選擇手術(shù)治療，并且根據(jù)手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)證和禁忌證，初步確定擬手術(shù)治療的2型糖尿病患者，通過(guò)心內(nèi)科、呼吸科、消化科等進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診后制定出最合理的治療方案，可以避免患者反復(fù)掛號(hào)、治療建議不一致和缺乏治療連續(xù)性的缺點(diǎn)。術(shù)前術(shù)后由營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)手術(shù)需要制定合理的營(yíng)養(yǎng)膳食計(jì)劃，給予低熱卡流食或者半流食，根據(jù)具體情況實(shí)施個(gè)體化方案，確保手術(shù)前后的患者營(yíng)養(yǎng)的需要以及建立良好的飲食習(xí)慣，同時(shí)配合心理醫(yī)生的干預(yù)治療。要為患者制定運(yùn)動(dòng)處方，根據(jù)患者的年齡、心肺腦功能、肢體活動(dòng)能力及慢性并發(fā)癥情況，指導(dǎo)患者在運(yùn)動(dòng)方面配合治療。開(kāi)展多學(xué)科的宣教及隨診。對(duì)于所有GBP手術(shù)的患者進(jìn)行長(zhǎng)期的不間斷的隨診，制定合理的復(fù)查方案和宣教工作。定期召開(kāi)多學(xué)科治療的討論會(huì)議，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和信息反饋，及時(shí)處理遇到的問(wèn)題。

綜上，GBP術(shù)的廣泛開(kāi)展與多學(xué)科綜合治療模式的融合是提高術(shù)后療效、降低術(shù)后并發(fā)癥、深化臨床疾病多學(xué)科參與研究的優(yōu)化模式，相信隨著我們對(duì)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用研究的不斷深入，大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)的探討，將為手術(shù)治療2型糖尿病打開(kāi)一個(gè)全新的視角，造福于更多的2型糖尿病患者，目前更希望的是GBP手術(shù)的多學(xué)科綜合治療能實(shí)現(xiàn)1+1>2的結(jié)果，從而極大地改善患者的生活質(zhì)量和提高治愈率。

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（收稿日期：2012—03—21）