葉福才　趙艷平　陳曉帆

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼、芬太尼對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)中應(yīng)激和蘇醒期躁動(dòng)的影響。 方法 85例行扁桃體切除手術(shù)患兒分為瑞芬太尼合用異丙酚組（A組，40例）和芬太尼合用異丙酚組（B組，45例），比較兩組患兒4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)、血糖及皮質(zhì)醇的變化及術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)。 結(jié)果 ①與T0相比，A組T1、T2時(shí)點(diǎn)MAP降低（P < 0.05），B組T2時(shí)點(diǎn)MAP升高（P < 0.05）；T1、T2時(shí)點(diǎn)B組MAP高于A組。②與T0相比，A組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR降低（P <0.05），B組T2、T3時(shí)點(diǎn)HR升高（P < 0.05）；T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)B組HR高于A組（P < 0.05）。③與T0相比，A組T1，T2和T3時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇下降，B組T1時(shí)皮質(zhì)醇升高（P < 0.05），T3時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇下降（P < 0.05）；T1、T2時(shí)點(diǎn)B組皮質(zhì)醇高于A組（P < 0.05），T3時(shí)點(diǎn)B組皮質(zhì)醇低于A組（P < 0.05）。④術(shù)后觀察A組患兒蘇醒快于B組（P < 0.05）。 結(jié)論瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合全憑靜脈麻醉能更好地穩(wěn)定患兒的血流動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)后蘇醒時(shí)間短，能更適合于小兒扁桃體切除手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；異丙酚；芬太尼；小兒；全憑靜脈麻醉

[中圖分類號(hào)] R726.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0088-03

扁桃體切除術(shù)是小兒常見(jiàn)手術(shù)之一，考慮患兒難以較好配合手術(shù)、易躁動(dòng)，致使手術(shù)切除不徹底、術(shù)后容易發(fā)生出血等并發(fā)癥，對(duì)小兒扁桃體切除手術(shù)多數(shù)采用全身麻醉。目前發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的全身麻醉往往不能抵消扁桃體切除過(guò)程中對(duì)咽喉刺激引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，患兒往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，有可能誘發(fā)廣泛的并發(fā)癥和發(fā)生意外，但如果加大麻醉藥用量又會(huì)引起手術(shù)患兒蘇醒延遲。因此，尋找適合小兒患者的麻醉誘導(dǎo)藥物，最大程度地降低麻醉插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，對(duì)小兒患者安全平穩(wěn)地接受扁桃體切除手術(shù)具有重要意義[1-3]。瑞芬太尼是一種新型的U阿片受體激動(dòng)劑，起效快、清除快，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積，大量應(yīng)用也不會(huì)影響術(shù)后蘇醒，被認(rèn)為適用于短時(shí)間手術(shù)的全麻[4]。本研究通過(guò)觀察瑞芬太尼復(fù)合異丙酚、芬太尼復(fù)合異丙酚兩種全憑靜脈麻醉對(duì)小兒患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為瑞芬太尼應(yīng)用于小兒麻醉提供可靠參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年10月～2011年12月期間擇期行扁桃體切除手術(shù)的患兒85例，ASA I級(jí)，術(shù)前排除精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、血液疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病等病史。其中男48例，女37例，年齡6～11（7.8±4.6）歲，體重16～42 kg。將其分為兩組：瑞芬太尼復(fù)合異丙酚組（A組，40例）和芬太尼復(fù)合異丙酚組（B組，45例）。兩組患者的年齡、性別、體重、ASA分級(jí)等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術(shù)前均常規(guī)肌注阿托品（0.01～0.02） mg/kg。常規(guī)開放靜脈通路，做好無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)。A組給予瑞芬太尼 （批號(hào)030801，宜昌人福藥業(yè)）2 μg/kg、異丙酚（批號(hào)030901，阿斯利康公司）2.5 mg/kg、琥珀膽堿（批號(hào)030801，上海旭東海普藥業(yè)）1.5 mg/kg誘導(dǎo)，加氧1 min后行氣管插管。插管后用維庫(kù)溴胺（批號(hào)627038，歐加農(nóng)公司荷蘭）0.1 mg/kg維持肌松，術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚（7～9） mg/（kg·h）加瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前2 min停用異丙酚，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼。B組給予芬太尼（批號(hào)031007，宜昌人福藥業(yè)）2 μg/kg、異丙酚2.5 mg/kg和琥珀膽堿1.5 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，加氧1 min后行氣管插管。插管后用維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg維持肌松，術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚（7～9） mg/（kg·h）、芬太尼0.25 μg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束前2 min停用芬太尼和異丙酚。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組麻醉前5 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)插管后（T1）、扁桃體切除時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束拿出開口器后（T3）時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、心率 （HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），并分別于T0～T3 四個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取患者動(dòng)脈血2 mL，檢測(cè)血糖和皮質(zhì)醇濃度。術(shù)后觀察兩組停藥至蘇醒時(shí)間、蘇醒情況（躁動(dòng)、基本清醒、完全清醒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F =6.46、4.27，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2時(shí)點(diǎn)的MAP明顯降低（t = 5.39、6.02，P < 0.05），B組T2時(shí)點(diǎn)的MAP明顯升高（t = 4.97，P < 0.05）。組間比較，兩組T0、T3時(shí)點(diǎn)MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.59、0.72，P > 0.05），T1、T2時(shí)點(diǎn)B組MAP明顯高于A組（t = 6.38、6.42，P < 0.05）。兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 5.13、7.25，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR明顯降低（t = 6.09、5.02，P <0.05），B組T2、T3時(shí)點(diǎn)HR明顯升高（t = 5.19、4.92，P < 0.05）。組內(nèi)比較，T0時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.79、0.42，P >0.05），T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)B組HR明顯高于A組（t = 5.59、6.32、5.87，P < 0.05）。兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)SpO2、血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 0.43、0.37、0.52、0.71，P > 0.05）。兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 7.82、8.04，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇明顯下降（t = 5.08、5.42，P < 0.05）；B組在T1時(shí)皮質(zhì)醇明顯升高（t = 5.28，P <0.05），T2時(shí)點(diǎn)開始下降基本恢復(fù)T0水平，T3時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇明顯下降（t = 4.27，P < 0.05）。組間比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)B組皮質(zhì)醇明顯高于A組（t = 5.79、6.62，P < 0.05），T3時(shí)點(diǎn)B組皮質(zhì)醇明顯低于A組（t = 4.68，P < 0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)后觀察，A組蘇醒時(shí)間為（5.8±2.4）min， 且患者己完全清醒，無(wú)躁動(dòng)；B組蘇醒時(shí)間為（11.5±3.1）min，但患者躁動(dòng)、意識(shí)模糊。A組患兒蘇醒明顯快于B組（t = 5.73，P < 0.05）。

3 討論

小兒扁桃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)中因扁桃體腫大導(dǎo)致患兒插管存在一定困難，同時(shí)綜合小兒特殊的解剖特點(diǎn)，致使小兒在手術(shù)麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，而過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)心律失常，因此選擇理想的藥物使麻醉插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，一直是小兒麻醉安全性研究的重要課題。

異丙酚屬于短效的靜脈麻醉藥，臨床多應(yīng)用于短小手術(shù)，術(shù)后蘇醒迅速。瑞芬太尼是新型合成的μ阿片受體激動(dòng)劑，近年來(lái)以其起效快、清除快、長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積、大量應(yīng)用不影響肝腎功能和術(shù)后蘇醒等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到臨床的關(guān)注[5-7]。臨床研究資料顯示，異丙酚與瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用時(shí)，異丙酚鎮(zhèn)靜、抗嘔吐效應(yīng)與瑞芬太尼的強(qiáng)止痛效果相協(xié)同，使兩者的用量均降低，對(duì)減少圍手術(shù)期的副作用有重要作用，因而兩者復(fù)合使用被認(rèn)為是一種可控性好的麻醉藥物應(yīng)用[8]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有一些瑞芬太尼、異丙酚全憑靜脈麻醉用于短小手術(shù)麻醉的研究報(bào)道，但對(duì)其在小兒短小手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果尚缺少系統(tǒng)性研究[9]。本研究結(jié)果顯示，在小兒扁桃體切除術(shù)中，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉比芬太尼復(fù)合異丙酚更能有效控制麻醉誘導(dǎo)氣管插管、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。提示瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，能提供滿意的氣管插管條件、較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶分泌，引起血糖升高，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要激素，其水平高低反映機(jī)體受到刺激的程度和相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)能力，可作為麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)中比較靈敏的指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與T0相比，A組插管、扁桃體刮除時(shí)皮質(zhì)醇明顯下降；B組在插管時(shí)皮質(zhì)醇明顯升高（P <0.05），扁桃體刮除時(shí)開始下降，手術(shù)結(jié)束時(shí)皮質(zhì)醇明顯下降（P < 0.05）。組間比較，插管、扁桃體刮除時(shí)B組皮質(zhì)醇明顯高于A組（P < 0.05），手術(shù)結(jié)束時(shí)B組皮質(zhì)醇明顯低于A組（P < 0.05）。提示芬太尼復(fù)合異丙酚不能有效抑制應(yīng)激引起的皮質(zhì)醇變化，對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)無(wú)明顯調(diào)控作用；而瑞芬太尼復(fù)合異丙酚對(duì)皮質(zhì)醇的過(guò)多分泌有較好的抑制作用，誘導(dǎo)后能明顯降低血漿皮質(zhì)醇濃度，說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)，能有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，與國(guó)內(nèi)外其他研究一致。

為了控制手術(shù)中不良應(yīng)激反應(yīng)，麻醉應(yīng)達(dá)到一定深度，但過(guò)深麻醉會(huì)延遲患兒的蘇醒。本研究也觀察了瑞芬太尼復(fù)合異丙酚和芬太尼復(fù)合異丙酚對(duì)患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉后蘇醒時(shí)間明顯短于芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉方法，蘇醒質(zhì)量也高于芬太尼復(fù)合異丙酚。證明了瑞芬太尼、異丙酚兩種藥都具有麻醉誘導(dǎo)迅速、代謝快、長(zhǎng)期持續(xù)輸注無(wú)蓄積的優(yōu)勢(shì)[11]。

綜上所述，瑞芬太尼、異丙酚復(fù)合全憑靜脈麻醉能更好地穩(wěn)定患兒的血流動(dòng)力學(xué)改變，抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)后患兒的蘇醒時(shí)間短、蘇醒質(zhì)量高，更適合于小兒扁桃體切除手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。

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（收稿日期：2012-08-17）