張奇軍　李丹　王景斌

[摘要] 目的 探討氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）在老年（＞60歲）心功能不全住院患者中的診斷意義及預(yù)后價(jià)值。 方法 選取95例心衰患者設(shè)為觀察組，24例心功能正常者設(shè)為對(duì)照組，測(cè)定入院時(shí)血漿中的NT-proBNP水平，評(píng)價(jià)NYHA心功能分級(jí)，研究NT-proBNP水平與NYHA心功能分級(jí)的關(guān)系，同時(shí)通過6個(gè)月～1年的隨訪，了解有無不良事件發(fā)生。 結(jié)果 ①觀察組的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)與對(duì)照組的血漿NT-proBNP水平兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），心功能越差，血漿NT-proBNP水平越高；②血漿NT-proBNP水平與心功能等級(jí)呈正相關(guān)（ r= 0.715，P ＜ 0.05）；③統(tǒng)計(jì)住院119例住院患者出院后半年到1年內(nèi)發(fā)生的不良事件（猝死，中風(fēng)，因心衰再次住院），發(fā)生不良事件的患者其NT-proBNP表達(dá)水平比未發(fā)生不良事件患者的水平高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 入院時(shí)NT-proBNP表達(dá)水平是診斷老年住院患者心功能不全的可靠指標(biāo)，與老年住院患者心衰的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，入院時(shí)NT-proBNP水平可在一定程度上判斷老年心衰患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 心功能不全；NT-proBNP；診斷；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0062-03

近年來研究發(fā)現(xiàn)腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平在CHF患者血漿中顯著升高，且增高水平與CHF嚴(yán)重程度及預(yù)后情況明顯相關(guān)[1]，可作為CHF的血漿標(biāo)志物用于CHF的診斷、預(yù)后評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)，進(jìn)而指導(dǎo)CHF治療。歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）早在2001年的心衰診斷指南中，已將其作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目中的有效指標(biāo)[2]。

1988年，Sudoh等首先從豬腦中分離出BNP，隨后發(fā)現(xiàn)人類心、肺、腦、脊髓等組織中廣泛分布BNP。血漿中BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌。當(dāng)心室充盈壓升高、心肌纖維被牽拉時(shí)可迅速表達(dá)、分泌BNP前體（proBNP）。proBNP進(jìn)一步分解為兩部分，一個(gè)是帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的、具有生物活性的32個(gè)氨基酸肽鏈即BNP，其半衰期短、不穩(wěn)定、不易檢測(cè)。另一個(gè)是直鏈結(jié)構(gòu)、沒有生物活性的76個(gè)氨基酸肽鏈NT-proBNP，半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定、容易檢測(cè)。而NT-proBNP是proBNP分解的另外一部分，其穩(wěn)定、半衰期長(zhǎng)，其不與受體-C或受體-A結(jié)合，不被肽鏈內(nèi)切酶降解，只能在腎臟內(nèi)降解，因此受腎功能的影響較大。近年來對(duì)BNP和NT-proBNP診斷心功能不全（heart failure，HF）進(jìn)行了很多深入研究，普遍認(rèn)為BNP和NT-proBNP在診斷CHF中是一個(gè)敏感指標(biāo)[3，4]。

外周血中BNP和NT-proBNP是proBNP進(jìn)一步分解后的兩部分，二者mRNA的表達(dá)后濃度相等，但他們的半衰期卻有較大差別，BNP為20 min，半衰期短、不穩(wěn)定、不易檢測(cè)。NT-proBNP為120 min，穩(wěn)定，半衰期長(zhǎng)，故BNP測(cè)定更能反映急性心衰，而通過測(cè)定NT-proBNP在血漿中的水平更能反映慢性心衰的變化。NT-proBNP的表達(dá)水平還能用于對(duì)慢性心衰的預(yù)后評(píng)估。由于NT-proBNP受到年齡因素及腎功能因素的影響，故本文旨在探討老年人（＞60歲）心功能不全患者中NT-proBNP的診斷意義及預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年１～11月間我院心內(nèi)科住院的檢查過NT-ProBNP表達(dá)水平的患者共165例。入院后詳細(xì)采集病史，心電圖、胸片或胸部CT，心超，全部行肝腎功能等檢查，除外腎功能失代償?shù)?、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、年齡＜60歲的住院患者，共46例，余下119例。心功能等級(jí)按照美國(guó)NYHA關(guān)于心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師確定住院患者的心功能等級(jí)（未知曉NT-proBNP表達(dá)水平的情況下），其中心功能正常的為對(duì)照組，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的為觀察組，其中男58例，女61例，平均年齡（78.66±7.58）歲。各組的性別、年齡等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集及測(cè)定方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)抽取靜脈血3～5 mL，用羅氏cobas Rh232 Cardiac System心臟標(biāo)志物檢測(cè)儀檢測(cè)NT-proBNP的表達(dá)水平（該儀器測(cè)定的NT-proBNP的最高值為9 000 pg/mL）。對(duì)出院后半年到1年的患者進(jìn)行不良事件（不良事件為中風(fēng)、因“心衰”再入院、猝死）的統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示或以秩的均值表示。不同NYHA等級(jí)的NT-proBNP水平的四組數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，四組數(shù)據(jù)間的比較采用多獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H test），四組數(shù)據(jù)組間兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；不良事件的兩組數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）；P ＜ 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同NYHA等級(jí)表達(dá)的NT-proBNP比較

不同NYHA等級(jí)的NT-proBNP比較，四組數(shù)據(jù)間的比較采用多獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H test），四組數(shù)據(jù)組間兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，在水平0.05下，由于心功能的不同，NT-proBNP水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.987，P = 0.000）；兩兩比較中，心衰組與對(duì)照組血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的NT-proBNP水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表1、表2。

表1 不同NYHA等級(jí)表達(dá)的NT-proBNP比較

注：*與對(duì)照組比較，P ＜ 0.05；#與NYHA Ⅱ級(jí)比較，P ＜ 0.05；&與NYHA Ⅲ級(jí)比較，P ＜ 0.05

表2 四組數(shù)據(jù)組間兩兩比較的Mann-Whitney U檢驗(yàn)值

2.2 相關(guān)性分析

心功能不全患者隨著NYHA等級(jí)的增高，血漿NT-proBNP水平相應(yīng)增高，與NYHA等級(jí)之間呈正相關(guān)（r = 0.715，P = 0.000）。

2.3 不良事件

對(duì)出院后半年到1年的患者，發(fā)生不良事件與未發(fā)生不良事件的患者的血漿NT-proBNP水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（不良事件為中風(fēng)、因“心衰”再入院、猝死）。出院后半年到1年內(nèi)共有38例患者發(fā)生不良事件，35例（29.41%）患者出現(xiàn)充血性心力衰竭而住院，1例（0.84%）死亡，2例（1.68%）中風(fēng)。發(fā)生不良事件的NT-proBNP的秩平均數(shù)（70.70）要高于未發(fā)生不良事件（54.98）的，兩者比較，血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Mann-Whitney U值=1132.500，P = 0.020）。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的進(jìn)展及高血壓、冠心病、糖尿病等常見病發(fā)病率的上升，心力衰竭已經(jīng)成為老年人常見的病因之一。老年人心力衰竭預(yù)后差，常常需要反復(fù)住院，且花費(fèi)較大，已經(jīng)成為患者家庭的沉重負(fù)擔(dān)。

心力衰竭診斷要求快迅準(zhǔn)確，長(zhǎng)期以來，臨床上對(duì)于心力衰竭患者的診斷缺乏明確的血清學(xué)指標(biāo)，診斷上往往存在較大的主觀性。所以通過簡(jiǎn)單的抽血化驗(yàn)就能即時(shí)、量化地了解患者的心功能狀態(tài)，必將極大地方便臨床實(shí)踐。NT-proBNP由于其循環(huán)半衰期更長(zhǎng)和化學(xué)性質(zhì)更穩(wěn)定，且其測(cè)定簡(jiǎn)便、迅速，所以已經(jīng)成為不可或缺的用于指導(dǎo)心力衰竭診斷和治療的重要指標(biāo)。

我科經(jīng)過近1年的臨床觀察及研究，整理出2011年1～11月間所有入院后行NT-proBNP檢查的住院患者共165例次，根據(jù)臨床資料，排除了腎功能失代償期、年齡<60歲、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等非心臟疾病引起的住院患者共44例，通過分析、對(duì)照、隨訪，發(fā)現(xiàn)心功能分級(jí)越高，NT-proBNP增高越顯著。有文獻(xiàn)研究顯示[5]：血清中NT-proBNP水平越高，說明心肌受損越嚴(yán)重。心力衰竭患者血清NT-proBNP濃度檢測(cè)中，我們也發(fā)現(xiàn)隨著NYHA心功能等級(jí)上升，血NT-proBNP表達(dá)水平也相應(yīng)遞增，其間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從我們的研究中可以看出心衰組與對(duì)照組血漿NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的NT-proBNP水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；而從兩者的相關(guān)性分析可以看出，NT-proBNP水平與臨床心功能分級(jí)有顯著的相關(guān)性（r = 0.715，P ＜ 0.05），從以上的統(tǒng)計(jì)結(jié)論可以看出，NT-proBNP水平可以有效地指導(dǎo)老年人心功能不全的診斷與治療。我們分析了收集的資料，由于NT-proBNP測(cè)定的最高限值，NYHA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)各有12例達(dá)到9 000 pg/mL的最高值，故NYHA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的秩均值雖有統(tǒng)計(jì)意義，但相差不是很顯著，另外從我們的資料中也反映出NT-proBNP表達(dá)水平高并不代表著心功能分級(jí)越高，有時(shí)最高值的NT-proBNP表達(dá)水平，心功能不一定是Ⅳ級(jí)，需要從患者的癥狀、體征情況綜合判斷。

Val-HeFT研究、COPERNICUS研究是關(guān)于應(yīng)用NT-proBNP評(píng)估有癥狀的慢性心衰、甚至收縮性心衰患者的預(yù)后評(píng)估研究[6，7]。這二個(gè)研究都得出了一致的結(jié)論：NT-proBNP基線水平的高低，能夠有效判斷慢性心衰患者的死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，具有很高的判斷慢性心衰的預(yù)后評(píng)估價(jià)值；對(duì)于慢性心衰，NT-proBNP是獨(dú)立的最強(qiáng)有力的能對(duì)所有臨床相關(guān)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)的因素之一，連續(xù)檢測(cè)NT-proBNP水平能更好地評(píng)估患者的危險(xiǎn)分層。也有文獻(xiàn)顯示[8]：NT-proBNP是影響收縮功能不全性心力衰竭急性失代償期患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。我們的研究對(duì)出院后半年到1年的患者的不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以看出，發(fā)生不良事件的NT-proBNP水平較未發(fā)生終末事件的NT-proBNP水平為高，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；由于醫(yī)保、農(nóng)保的限制，我院NT-proBNP水平的檢測(cè)尚屬于自費(fèi)項(xiàng)目，故我科大部分患者只在入院時(shí)測(cè)定了NT-proBNP表達(dá)水平，未能在住院患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后再次測(cè)定該項(xiàng)目，無法明確治療后NT-proBNP表達(dá)水平的下降程度對(duì)預(yù)后的影響，但對(duì)于入院時(shí)測(cè)定高NT-proBNP表達(dá)水平的患者，可以通過對(duì)加強(qiáng)心力衰竭二級(jí)預(yù)防用藥的指導(dǎo)，加強(qiáng)干預(yù)，來減少不良事件的發(fā)生。

總之，入院時(shí)NT-proBNP表達(dá)水平是診斷老年住院患者心功能不全的可靠指標(biāo)，與老年住院患者心衰的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，入院時(shí)NT-proBNP水平可在一定程度上用以判斷老年心衰患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2012-07-16）