李光

2011年12月2日-12月19日，江蘇科技大學(xué)東校區(qū)共確診13例肺結(jié)核病例。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門確定這是一起肺結(jié)核病聚集性疫情。

結(jié)核病病因

江蘇科技大學(xué)發(fā)生肺結(jié)核病聚集性疫情證明，盡管人類對(duì)結(jié)核病已經(jīng)有了成功防治的經(jīng)驗(yàn)，但是，根除結(jié)核病卻非常困難，而且結(jié)核病已成為今天中國(guó)一種最為廣泛傳播的慢性傳染病。

最早探明結(jié)核病病因和病原菌的是德國(guó)醫(yī)生和細(xì)菌學(xué)家羅伯特·科赫(Robert Koch，1843-1910)。1882年，科赫在肺結(jié)核病人痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌并且證實(shí)結(jié)核病的病原是結(jié)核桿菌。但是，這一發(fā)現(xiàn)過(guò)程非常艱難。

最初，科赫研究了結(jié)核病死亡者的肺，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)致病的細(xì)菌?？墒撬巡∪说牟》文ニ椋猎诶鲜蠛屯米由砩?，它們都得了結(jié)核病。后來(lái)，在反復(fù)實(shí)驗(yàn)中，科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是透明的，用顯微鏡是看不見(jiàn)的。因此，發(fā)現(xiàn)致病菌需要一種方法。于是，他提取了一位患病者的部分組織并用亞甲基藍(lán)進(jìn)行染色。在染色后科赫發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，這種細(xì)菌呈現(xiàn)藍(lán)色棒狀，并帶有一定的彎曲與弧度。此后，科赫把死亡的結(jié)核病人的組織注射到動(dòng)物體內(nèi)，并成功分離出結(jié)核桿菌。

由于科赫在在結(jié)核病研究方面做出了巨大貢獻(xiàn)，1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予了科赫。

由于結(jié)核桿菌最喜歡襲擊人體的肺，現(xiàn)在很多人直接把結(jié)核病稱為肺結(jié)核。但實(shí)際上，其他器官也同樣可能被結(jié)核桿菌入侵。結(jié)核桿菌根據(jù)致病性可分為幾型，引起人結(jié)核病的主要病原體是人型和牛型結(jié)核桿菌。而牛型結(jié)核桿菌也能使牛、羊、家兔患結(jié)核病并且對(duì)動(dòng)物的毒性要比人型結(jié)核桿菌強(qiáng)。所以，結(jié)核病也是一種人畜共患的疾病。

接種疫苗預(yù)防效果欠佳

結(jié)核病是最為廣泛感染的一種傳染病，全球已有約1／3的人(20億)曾感染過(guò)結(jié)核桿菌，現(xiàn)在全球有結(jié)核病人約2000萬(wàn)，每年新發(fā)病病人約900萬(wàn)，每年結(jié)核病死亡人數(shù)高達(dá)300萬(wàn)。鑒于全球結(jié)核病可能回到“不治之癥”的時(shí)代，世界衛(wèi)生組織于1993年4月23日宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”，這是該組織歷史上首次發(fā)布緊急宣言，號(hào)召全球緊急動(dòng)員，加強(qiáng)結(jié)核病控制工作?，F(xiàn)在看來(lái)，對(duì)這種疾病的重視仍不為過(guò)。

中國(guó)是全球結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的評(píng)估，目前中國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病人數(shù)的14％，僅次于印度位居全球第二位。根據(jù)近年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，中國(guó)有500萬(wàn)結(jié)核病人，并有5.5億結(jié)核桿菌感染者。在感染者中，有5％～10％的人會(huì)在一生的某個(gè)時(shí)候成為結(jié)核病人。近年來(lái)，中國(guó)每年約有16萬(wàn)人死于結(jié)核病，耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯，每年新發(fā)患病者約12萬(wàn)，也僅次于印度，而且未來(lái)數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結(jié)核病流行態(tài)勢(shì)。

中國(guó)兒童從一出生就開(kāi)始進(jìn)行各種疾病的疫苗預(yù)防，其中卡介苗就是預(yù)防結(jié)核病的，為何結(jié)核病到現(xiàn)在還如此嚴(yán)重呢?這個(gè)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)從疫苗預(yù)防去尋找原因。

我國(guó)新生兒出生后要注射卡介苗以預(yù)防結(jié)核病，到7歲時(shí)還得加種卡介苗，14歲時(shí)復(fù)種卡介苗。種了卡介苗，如果能起作用的話，有效的預(yù)防結(jié)核病期限也只能管5-8年。但是結(jié)核病的免疫預(yù)防還有自身的特殊性。

流行病學(xué)的調(diào)查和事實(shí)表明，所有的預(yù)防免疫都不是完全有效。結(jié)核病的預(yù)防統(tǒng)計(jì)表明，卡介苗預(yù)防結(jié)核病的效果是0％-80％，因此卡介苗對(duì)某些人群根本不起預(yù)防作用，種不種卡介苗的效果一樣。原因在于，自然界存在著許多與結(jié)核桿菌相似的非典型分子桿菌，例如麻風(fēng)分子桿菌。這樣的非典型分子桿菌有20多種。在生活中人們可以交叉感染這樣的多種細(xì)菌，患上各種非典型分子桿菌疾病，經(jīng)過(guò)治療后可以產(chǎn)生自然的交叉抗結(jié)核桿菌的免疫力，所以對(duì)于一些人種不種卡介苗效果差別不是太大。

由于存在這樣的情況，世界上有些國(guó)家很早就沒(méi)有預(yù)防接種卡介苗以預(yù)防結(jié)核病，例如南非，種不種卡介苗的預(yù)防效果都是零。美國(guó)、澳大利亞等國(guó)也不接種卡介苗了。但是根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，卡介苗一直在接種，原因是實(shí)踐證明這種方法對(duì)預(yù)防和控制我國(guó)的結(jié)核病是行之有效的。我國(guó)接種卡介苗最大的效益在于大大降低了重癥結(jié)核病的發(fā)病率，能有效地保護(hù)嬰幼兒的生命和健康。

比如，血液播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎就屬于重癥結(jié)核病。前者指的是結(jié)核桿菌可以通過(guò)血液擴(kuò)散而傳播到任何器官，使各種器官都感染結(jié)核桿菌而患病。而后者則是指由結(jié)核桿菌引起的腦膜炎對(duì)嬰幼兒的危害性特別大。在我國(guó)3歲以下的嬰幼兒是結(jié)核性腦膜炎的高發(fā)群體。在沒(méi)有接種卡介苗之前，結(jié)核性腦膜炎的死亡率是40％-50％，因此該病是一種非常兇險(xiǎn)的傳染病。但是預(yù)防接種卡介苗后，再加上各種有效的治療措施，如降低顱內(nèi)壓，結(jié)核性腦膜炎的死亡率已降到了15／10萬(wàn)，而且嬰幼兒的結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率大大降低。

結(jié)核病回升的原因

預(yù)防和治療結(jié)核病的政策也與經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理聯(lián)系在一起。如果投入與產(chǎn)出的比率低，或產(chǎn)出與投入的比率高，都說(shuō)明效率高和收益大，因而一種預(yù)防和治療方法就是值得肯定和使用的。結(jié)核病防治也是如此。澳大利亞在15年前就沒(méi)有接種卡介苗了，原因在于他們的結(jié)核病發(fā)病率已降到1／10萬(wàn)。為了防止一個(gè)人患結(jié)核病而對(duì)99999人進(jìn)行接種并無(wú)多大意義。美國(guó)也不接種卡介苗，而且在他們所駐扎的日本沖繩也推行“不接種主義”，原因也在于投入與效益的比值不劃算。

是否接種卡介苗的男一個(gè)重要原因是安全。早在1936年，美國(guó)一個(gè)實(shí)驗(yàn)室讓56名孩子使用了未減毒的卡介苗，結(jié)果造成一大半孩子死亡。這一事件震驚美國(guó)朝野，從此美國(guó)就不接種卡介苗了。

結(jié)核病的回升并非一朝一夕的事，而是多種因素共同作用的結(jié)果。現(xiàn)在，結(jié)核桿菌的易感人群增加了。老年人、嬰幼兒、貧困人群、營(yíng)養(yǎng)不良者以及因患各種疾病機(jī)體免疫力下降者都屬易感人群。北京市的一項(xiàng)調(diào)查表明，老年人患結(jié)核病比成年人高70％，是兒童患結(jié)核病的26倍。根本原因是老年人體質(zhì)弱，免疫力下降。另一個(gè)典型的例子是艾滋病。由于艾滋病病毒嚴(yán)重削弱人體的免疫力，因而艾滋病合并結(jié)核病的人在艾滋病患者中最多，也是艾滋病患者死亡最多的原因。

此外，由于全球的局部戰(zhàn)爭(zhēng)，難民的流動(dòng)，移民的增多，在我國(guó)農(nóng)村流動(dòng)人口的增加(到城市打工)等，都可能造成結(jié)核病的流行和傳播。2010年3月，英國(guó)《金融時(shí)報(bào)》的一篇文章談及中國(guó)的結(jié)核病為何難以防治的原因時(shí)認(rèn)為，其中一個(gè)重要原因是城市移民潮。目前有多達(dá)1.5億農(nóng)民工來(lái)到城市打工，他們享受不到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保，因而

容易成為結(jié)核病控制體系的漏網(wǎng)之魚。而且，由于農(nóng)民工的流動(dòng)性大，他們的居住空間又較為狹小，這些因素都使他們更容易患上結(jié)核病等傳染病。

另一些疾病，如糖尿病、矽肺等也造成合并感染結(jié)核病。免疫抑制劑如激素的使用(對(duì)腎炎、心包炎、腹腔積液等使用激素控制病情)也造成免疫力下降，因而容易讓人感染結(jié)核桿菌。

現(xiàn)在，結(jié)核桿菌廣泛感染的另一個(gè)不能忽視的原因是，從20世紀(jì)40年代后全球廣泛使用各種抗生素，使得耐藥菌株大量產(chǎn)生，同樣也包括耐藥結(jié)核桿菌的產(chǎn)生，使得結(jié)核桿菌的抗藥性提高，致病力增強(qiáng)，造成更多的人感染和患結(jié)核病。

生活方式給出的答案

同樣，任何疾病都可以從生活方式和文化中找到某些答案，結(jié)核病這種典型的傳染病更是如此。

上述方方面面只是結(jié)核病和其他傳染病在中國(guó)防治比較困難的多種原因。但是，結(jié)核病防治困難的另外一個(gè)更重要的原因是，中國(guó)人隨地吐痰的習(xí)慣造成了結(jié)核桿菌極容易傳播。而這種習(xí)慣不只是農(nóng)村人，幾乎大多數(shù)中國(guó)人都具有，再加上集體活動(dòng)、集體居住和其他聚集性環(huán)境，使得中國(guó)結(jié)核病的新發(fā)病人數(shù)一直高居不下。

肺結(jié)核主要是通過(guò)呼吸道傳染的慢性傳染病，傳染程度決定于肺結(jié)核病人痰中結(jié)核桿菌的數(shù)量、病人咳嗽癥狀的嚴(yán)重度和病人與健康者接觸的密切程度等。肺結(jié)核病人通過(guò)咳嗽或打噴嚏等把含有結(jié)核桿菌的微沫散播于空氣中，健康人吸入就會(huì)受到結(jié)核桿菌的感染。肺結(jié)核病人1毫升痰中含有的結(jié)核桿菌可高達(dá)100萬(wàn)個(gè)，而且，結(jié)核桿菌對(duì)干燥抵抗力很強(qiáng)，它在干燥痰內(nèi)可生存6-8個(gè)月之久，飄浮于空氣的微沫中的結(jié)核桿菌可保持傳染力達(dá)8-10天。

因此，結(jié)核病病人和結(jié)核桿菌帶菌者隨地吐痰成為最重要的傳染源。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，1名傳染源平均可傳染15名健康人，尤其是在傳染源未被發(fā)現(xiàn)和確診之前。因此，倡導(dǎo)不隨地吐痰的健康生活方式不僅可以極大減少結(jié)核病的傳播，也可以減少其他疾病，如流感、肺炎等的傳播。

當(dāng)然，結(jié)核病防治困難的原因也在于治療是否徹底。如果采用幾種藥物聯(lián)合和有規(guī)律治療，90％以上新病例均能治愈。但是，如果病人治療不徹底，或者感染的結(jié)核桿菌對(duì)一種或一種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥性，治療效果就很差，會(huì)成為不治之癥。

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