關(guān)斌,孫志文,楊珊

雀斑是常見于中青年女性面部的常染色體顯性遺傳性色素沉著病。組織病理為皮損部位黑素細(xì)胞數(shù)目未見增多，黑素細(xì)胞胞體較大，樹枝狀突長而多，黑素細(xì)胞內(nèi)黑素小體增加，在基底部細(xì)胞內(nèi)黑素顆粒數(shù)量亦增加［1］。因影響容貌美，患者治療心切。2002年10月～2011年5月，筆者科室采用Q開關(guān)倍頻532nm、755nm激光聯(lián)合強脈沖光治療雀斑患者485例，療效肯定，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組485例均為我科門診就診的雀斑患者，其中女423例，男62例。年齡12～46歲，平均為23歲，病程3～37年。皮損主要分布于鼻部、額頭、面頰部396例，散在分布于全面部者89例。

1.2 治療設(shè)備和參數(shù)：激光治療：①Q(mào)開關(guān)Medlite四波長美膚激光治療儀，波長532nm，脈寬10ns，光斑直徑2mm，頻率2～5Hz,能量密度2.0～3.0J/cm2；②凱黛樂激光治療儀：波長755nm，光斑直徑12mm，能量標(biāo)準(zhǔn)：±14%，冷凍DCD罐的脈寬30ms，延時20ms，能量密度16～24J/cm2。強脈沖光治療采用皇后強脈沖光子嫩膚儀（IPLQuantumSR）,波長560～1200nm,光斑面積34mm×8mm，選擇雙脈沖，第一脈沖時間2.6～3.2ms，兩個脈沖的延遲時間為20～30ms,能量密度23～28J/cm2。

2治療方法

2.1 方法：術(shù)前、術(shù)后拍照并存檔，以備對照。治療前向患者告知其術(shù)中注意事項，簽署知情同意書。485例患者先用皇后強脈沖光子嫩膚儀治療，3周后進(jìn)行第2次治療，采用755nm激光，第3次進(jìn)行755nm激光治療；第4次做532nm激光治療，第5次仍然進(jìn)行532nm激光治療?？偟闹委煷螖?shù)是1次強脈沖光子嫩膚儀治療，2次755nm激光治療和2次532nm激光治療，間隔每3周治療1次，聯(lián)合治療5次。

2.1.1強脈沖光治療：治療前清潔患處皮膚，第1次先為患者做強脈沖光子嫩膚儀治療，患者與醫(yī)護(hù)人員都需戴防護(hù)眼鏡。治療前在患者耳前區(qū)皮膚做試驗性治療，在照射部位均勻涂上冷凝膠1～2mm厚，治療頭與皮膚輕微接觸，設(shè)定治療參數(shù)，治療后等待2～5min觀察皮膚對光的反應(yīng)，以照射區(qū)皮膚輕微發(fā)紅，輕度灼熱感為好，調(diào)節(jié)合適的參數(shù)。治療時能量應(yīng)從低到高增加，以患者感覺到皮膚微紅、有輕度灼熱感為適宜參數(shù)。一般皮膚越黑，脈沖間隔時間越長，能量越??；皮膚越白，脈沖間隔時間越短，能量越大。依次治療全面部，治療時應(yīng)避開眼瞼，盡量避免遺漏和重復(fù)。治療結(jié)束后，用清水清洗冷凝膠，全面部冷敷20min，結(jié)痂部位囑患者保持干燥，使其自然脫落。間隔3周后進(jìn)行第2次治療。

2.1.2 755nm激光治療：第2次為患者做755nm激光治療，治療前清潔患處皮膚，患者及醫(yī)護(hù)人員都必須戴防護(hù)眼鏡。治療時依據(jù)患者皮膚深淺調(diào)整治療參數(shù)，一般從低能量做起，膚色深的患者選擇低能量，膚色淺的患者能量高出2～4J/cm2。以患者有輕微針刺感為度，如無任何感覺可增加能量，治療時光斑不重疊。術(shù)后冰袋冷敷治療區(qū)30min，照射后皮膚均有輕度發(fā)紅及輕微的燒灼感，并有可能出現(xiàn)毛囊性風(fēng)團(tuán)樣疹，短時間內(nèi)即可自行消失。治療3周后，進(jìn)行下一次755nm激光治療。

2.1.3 532nm激光治療：間隔3周后為患者進(jìn)行532nm激光治療，患者與醫(yī)護(hù)人員都需戴防護(hù)眼鏡。同樣根據(jù)患者皮膚顏色深淺程度，選擇合適的能量密度，垂直照射皮損，光斑重疊不超過10%，治療后涂紅霉素軟膏，囑患者避免沾水，外出時注意防曬，7～14天后痂皮自行脫落，間隔3周后進(jìn)行下一次532nm激光治療。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：隨訪1～3個月，觀察療效和不良反應(yīng)。于第5次治療結(jié)束3周后，比較患者治療前后的照片及患者復(fù)診時面部外觀情況判定療效。痊愈：皮損基本消退＞95%；顯效：皮損顏色顯著變淡或95%≥皮損面積消退 ＞60%；有效：皮損顏色顯著變淡或60%≥皮損面積消退＞20%；無效：皮損顏色加深或消退＜20%[2]。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。同時對患者定期隨訪，以了解復(fù)發(fā)情況。

3結(jié)果

3.1 治療結(jié)果：485例患者經(jīng)過5次治療，痊愈466例，顯效17例，有效2例，痊愈率達(dá)96.2%，有效率100%。其中有88例患者出現(xiàn)色素沉著，3～6個月后色素沉著自行消失。所有患者治療后均無瘢痕形成，治療后皮膚光老化的外觀也出現(xiàn)了明顯改善，毛孔縮小，皺紋減淡，皮膚紋理結(jié)構(gòu)均有不同程度的改善，所有病例隨訪半年后無復(fù)發(fā)。

3.2 不良反應(yīng)：激光和強脈沖光治療后均有不同程度的紅腫及灼痛感，經(jīng)冷敷后緩解。532nm激光治療后88例(18.14%)發(fā)生色素沉著，未作特殊處理，3～6個月后色素沉著逐漸變淡并消退，所有患者均無感染和瘢痕發(fā)生。

4討論

以往治療雀斑多采用液氮冷凍、皮膚磨削術(shù)、多功能電離子、化學(xué)剝脫及CO2激光等治療方法，雖然有療效，但易留下色素沉著或瘢痕等不足，影響美觀。隨著激光技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用和發(fā)展，選擇性作用理論的提出，對于色素性皮膚病的治療取得了突破性進(jìn)展，其有效性和安全性被臨床應(yīng)用得到證實[3]。

強脈沖光技術(shù)是一種非損傷性皮膚美容技術(shù)，特定光譜范圍的強脈沖光能穿透皮膚，并被組織中的色素優(yōu)先選擇性吸收，在正常組織損傷較輕的前提下使色素細(xì)胞破壞分解，從而達(dá)到治療色斑的目的。它可以治療多種皮膚色素性疾病，如雀斑[4],即560～1200nm的寬光譜強脈沖光穿透皮膚被組織中的色素顆粒及團(tuán)塊優(yōu)先吸收，由光能轉(zhuǎn)化為熱能，使色素顆粒破壞分解，部分表皮脫落，部分由吞噬細(xì)胞吞噬轉(zhuǎn)運排出體外。同時強脈沖光還可以作用皮膚膠原層，利用光熱作用和光化學(xué)作用，使深層的膠原纖維和彈力纖維重新排列組合，使皮膚恢復(fù)彈性，光澤度增加[5]。使用IPL治療時應(yīng)注意從低能量開始逐漸升高，治療后患者雀斑顏色較前變黑說明能量合適。但因IPL是強光而不是激光，對色素較重的雀斑見效相對較慢，故我們將IPL與 532nm激光、755nm激光聯(lián)合應(yīng)用于雀斑的治療。

Q開關(guān)532nm、755nm波長的激光可穿透整個表皮，并且易被黑素良好地吸收，調(diào)Q技術(shù)可使激光儀在極短瞬間釋放出峰值功率很高的能量，這樣治療中不會損傷周圍正常組織，細(xì)胞框架可被完整地保留下來。在其后的炎癥反應(yīng)過程中，部分色素顆粒隨表皮移行至體表被清除，大部分色素顆粒碎屑被巨噬細(xì)胞吞噬，經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，被代謝排出體外。而被清除了色素顆粒的細(xì)胞，可在較完整的細(xì)胞框架基礎(chǔ)上很快修復(fù)。Q開關(guān)激光在去除色素的同時，也把瘢痕產(chǎn)生的可能性降至最低程度，是目前治療皮膚色素性病變最有效、副作用最小的方法[6]，具有波長可選，光斑可調(diào)，能量密度可調(diào)，定位準(zhǔn)確的特點，這樣可準(zhǔn)確地把握治療量、治療深度，不易損傷周圍組織和深部正常組織。采用Q開關(guān)倍頻激光532nm波長，對色素較重的雀斑及眼周或較分散的皮損進(jìn)行點射治療，應(yīng)用強脈沖光及755nm激光對患者面部大面積進(jìn)行照射，以治療色素較淡、邊界模糊的皮損[7]。還可治療患者本身存在的光老化現(xiàn)象，能使患者皮膚的膠原纖維和彈力纖維重新排列和再生，恢復(fù)彈性，從而達(dá)到消除或減少皺紋，縮小毛孔，皮膚變得光滑細(xì)嫩的治療效果[8]。Q開關(guān)作后續(xù)治療以抑制剩余黑素細(xì)胞的活性，提高雀斑的清除率。三種方法聯(lián)合治療應(yīng)用后不管對分散的皮損，還是色素密集而模糊的皮損，均可得到安全有效的治療。治療后應(yīng)防止患者皮損復(fù)發(fā)，外出涂防曬霜，同時口服維生素C和維生素 E等，可在一定程度上增加療效并降低復(fù)發(fā)率。

本組資料表明，Q開關(guān)倍頻532nm、755nm激光聯(lián)合強脈沖光治療雀斑，療效顯著，安全性好，不留瘢痕，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2012-01-10 [修回日期]2012-03-01

編輯/李陽利