陳琪 黃霄

下肢深靜脈血栓(以下簡(jiǎn)稱：DVT)形成是指血液在深靜脈內(nèi)不能正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙Ⅲ，包括小腿深靜脈(脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、肌肉靜脈竇)、股淺靜脈、股深靜脈、股總靜脈、髂靜脈。下肢DVT輕者可引起患肢腫脹，疼痛等，重者可并發(fā)肺栓塞，危及生命。治療常采用抗凝、溶栓、抗血小板凝集等辦式，主要見于長(zhǎng)期臥床，手術(shù)及肢體制動(dòng)的患者，若不及時(shí)治療將造成慢性深靜脈功能不全，影響工作，甚至致殘。我科于2011年6月收治1例易性病患者術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓經(jīng)治療效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1患者：女性，22歲，出生時(shí)性別為女性，其父母按此性別撫養(yǎng)，患者從8歲左右起自我認(rèn)定為女性，從青春期開始對(duì)自己的女性外生殖器、乳房及月經(jīng)感到厭惡，并逐漸產(chǎn)生改變性別的想法，經(jīng)心理治療無效，門診明確診斷為“易性病”，并于2011年2月在我科行子宮附件切除+陰道閉鎖+尿道延長(zhǎng)術(shù)。于2011年5月來我院要求進(jìn)一步手術(shù)變性，門診以“易性病”收治入院，于2011年6月在全麻下行平胸術(shù)+雙側(cè)陰股溝皮管成形術(shù)，術(shù)后給予抗炎、止血等對(duì)癥治療，病情平穩(wěn)，拆線后兩側(cè)皮管根部遺留創(chuàng)面，創(chuàng)底鮮紅，表面無膿性分泌物，術(shù)后第10天患者感左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)輕度疼痛，無明顯腫脹，3天后疼痛加重活動(dòng)后出現(xiàn)紫癜，經(jīng)血管B超檢查，提示患者左側(cè)下肢大隱靜脈股靜脈處血栓形成，明確診斷為下肢靜脈血栓。給予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板。

1.2結(jié)果：患者經(jīng)抗凝、抗血小板治療后患者靜脈通暢，未再有血栓形成。

2護(hù)理體會(huì)

2.1加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情變化：重點(diǎn)觀察患肢皮膚顏色、湍度、濕度、感覺足趾活動(dòng)情況，注意患肢動(dòng)脈搏動(dòng)，甲泛紅等末稍血運(yùn)情況，如出現(xiàn)肢體腫脹，持續(xù)不緩解和逐漸加重，小腿肌肉飽滿，壓痛明顯者應(yīng)考慮DVT，及時(shí)通知醫(yī)師，以免延誤處理時(shí)機(jī)。

2.2給予低分子量肝素0.4ml皮下注射，每12h執(zhí)行1次，共用7天，能夠有效預(yù)防下肢DVT的形成。它是通過化學(xué)方法從普通肝素解聚而來，分子量小與完整分子的肝素藥理作用不同，相對(duì)減少抗凝血酶活性，因而極少引起部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)。

2.3臨床護(hù)理

2.3.1心理護(hù)理：本病起病急，癥狀明顯，患者心理負(fù)擔(dān)較重，由于對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)心疾病能否醫(yī)治。因此護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，講解下肢DVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素和后果，用藥期間可能出現(xiàn)的問題，以取得患者的理解和支持，積極配合治療，如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及護(hù)士。

2.3.2體位及飲食護(hù)理：患者應(yīng)絕對(duì)臥床，抬高患肢，并高于心臟水平20～30cm，膝關(guān)節(jié)微屈，膝下墊枕，有利于靜脈回流，臥床期間囑患者踝部及足趾活動(dòng)，每2h幫助變換體位1次，以防皮膚長(zhǎng)期受壓引起壞死。下床活動(dòng)時(shí)指導(dǎo)并教會(huì)患者使用彈力繃帶或彈力襪，站立時(shí)不宜過長(zhǎng)，并經(jīng)常以足尖著地加強(qiáng)腓腸肌收縮，發(fā)揮肌泵的作用，促進(jìn)靜脈血液的回流。宜進(jìn)低脂、低膽固醇、高纖維素、高蛋白、清淡易消化飲食、多食水果蔬菜，保持大便通暢。

2.3.3疼痛與腫脹護(hù)理：疼痛是DVT的主要癥狀，腫脹是DVT的主要體征，觀察患者疼痛情況，認(rèn)真記錄疼痛的部位、程度和游走方向，觸摸肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，指壓毛細(xì)血管充盈度，如指壓部位的膚色在15s內(nèi)轉(zhuǎn)紅，說明該部位側(cè)支循環(huán)已有改善，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側(cè)同徑相比較，以判斷治療效果。

2.3.4溶栓、抗凝藥物治療與護(hù)理：給藥時(shí)間、劑量及部位要準(zhǔn)確，藥物不宜在患肢輸注，最好選擇上肢輸入，因上肢血流明顯好于下肢，并可避免因輸注液體面加重患肢水腫，低分子肝素一般選擇臍周腹壁皮下注射，每次注射應(yīng)避開腹部淺靜脈，拔針后充分壓迫針眼，注意觀察患肢出血情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，按時(shí)、按量堅(jiān)持服藥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.3.5注意保暖：DVT發(fā)生后，組織缺血缺氧，皮溫可逐漸由暖變冷，膚色蒼白，四肢厥冷，以肢端為重，有的甚至出現(xiàn)花斑，需采取保暖措施，但不宜采用冷、熱敷方法。因冷敷可使血管收縮，減少血供，而熱敷可使組織代謝增加致使缺氧加劇?？刹捎脻駸岱?，溫度38℃～40℃，以緩解血管痙攣，有利于側(cè)支循環(huán)建立起到減輕疼痛與促進(jìn)炎癥吸收的效果。

3討論

3.1 DVT發(fā)生的原因：血流緩慢，血液的高凝狀態(tài)是DVT發(fā)生的主要原因。從根本意義上講任何原因?qū)е乱陨弦蛩氐脑蚓商岣逥VT的發(fā)生率。本例患者引起DVT的原因有：①術(shù)前術(shù)后禁食時(shí)間過長(zhǎng)造成血液濃縮；②術(shù)后止血藥物的應(yīng)用，致使血液黏滯度增加；⑨術(shù)后長(zhǎng)期臥床，使下肢肌肉長(zhǎng)期處于松弛狀態(tài)；④手術(shù)區(qū)域局部加壓包扎，下肢血流減慢。

3.2DVT的護(hù)理重點(diǎn)

3.2.1對(duì)癥護(hù)理：主要是急性期臥床休息，抬高患肢，我科采用低分子肝素鈉抗凝，阿司匹林抗血板。

3.2.2病情觀察：觀察患者有無出血傾向：①根據(jù)醫(yī)囑正確留取血液標(biāo)本，包括出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原值，為隨時(shí)調(diào)整抗凝溶栓藥物的用藥劑量提供依據(jù)；②下肢DVT一旦脫落，沿下肢靜脈至右心到達(dá)肺動(dòng)脈造成肺動(dòng)脈急性栓塞，可導(dǎo)致患者死亡。臥床休息為重，注意觀察患者有無氣急、胸悶、咳嗽、咯血、發(fā)紺等肺栓塞癥狀。同時(shí)應(yīng)觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化以及是否有突然頭暈、頻繁嘔吐等，以防心、肺、腦栓塞；③注射部位壓迫止血，嚴(yán)禁動(dòng)脈穿刺，以防出血；④禁刷牙，進(jìn)流質(zhì)，保持大便通暢，以防黏膜出血。

4出院健康指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，避免長(zhǎng)期坐臥，至少每4h活動(dòng)肢體1次，盡量避免交叉腿的動(dòng)作，避免長(zhǎng)時(shí)間行走及重體力勞動(dòng)。保證充分的液體攝入，可以多喝水、少飲酒、少喝咖啡及碳酸飲料。長(zhǎng)期服用華法林，告知患者安全有效的使用，須定期復(fù)查。