付德林 薛軼群 李丹陽

[摘要]目的：探討耳軟骨移植做支架鼻翼軟骨縫合，同時EPTFE隆鼻并用，糾正鼻背低平伴鼻頭肥大低垂的整形手術方法。方法：設計鼻小柱開放式切口，取自體耳軟骨做鼻翼軟骨內側腳間支柱和盾形移植，同時進行鼻翼軟骨內側腳頂部縫合，膨體進行隆鼻。結果：本組患者36例，術后隨訪3～24個月，全部患者術后鼻部美學效果明顯改善，術后效果理想。結論：自體耳軟骨做鼻翼軟骨內側腳間支柱和盾形移植，同時鼻翼軟骨內側腳頂縫合，EPTFE隆鼻，是糾正女性鼻背低平伴鼻頭肥大低垂的有效手術方法。

[關鍵詞]耳軟骨；鼻翼軟骨；鼻頭寬大；鼻整形

[中圖分類號]R622

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-6455(2012)07-1143-03

鼻位于面部中央，是面部最突出的部位。挺拔小巧的鼻子是現(xiàn)代女性美的標志。東方女性很多表現(xiàn)為鼻梁塌陷，鼻頭寬大，鼻尖低垂。分析原因主要是因為鼻翼軟骨過軟過薄支持力不夠造成的。單純的隆鼻無法得到滿意的糾正效果。從2008年4月以來，筆者對鼻背低平鼻頭肥大鼻尖下垂的患者，應用鼻小柱開放切口，選用自體耳軟骨做鼻翼軟骨內側腳間支柱和盾形移植，同時進行鼻翼軟骨內側腳頂縫合，EPTFE隆鼻，術后獲得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組共36例女性患者。年齡20～46歲，平均33歲，鼻背低平，鼻中隔軟骨不發(fā)達，鼻頭肥大，鼻尖低垂。

2手術方法

患者仰臥位，常規(guī)頭面部消毒鋪巾。首先行膨體的雕刻，形態(tài)與傳統(tǒng)的硅膠大致相同，但無鼻小柱部分，假體雕刻完畢后，以2％利多卡因加入1：100000鹽酸腎上腺素進行鼻部局部麻醉，麻醉滿意后沿雙側鼻翼緣鼻小柱做蝶形切口，組織剪在鼻背筋膜下銳性剝離，剝離開鼻翼軟骨、鼻側軟骨與鼻背筋膜之間的間隙，兩側剝離到鼻翼溝外緣，組織剪銳性剝離開雙側鼻翼軟骨內側腳之間的纖維連接，徹底離斷鼻中隔降肌，然后取耳后基底上方切口，切取部分耳甲腔軟骨，制成長2～2.5cm、寬3mm的鼻小柱支柱和大小適中的盾牌耳軟骨移植物。將鼻小柱支柱用5—0尼龍線固定，頭端固定于鼻翼軟骨內側腳頂端，中段固定于鼻翼軟骨內側腳尾端，末端游離支撐于鼻棘上方。同時進行鼻翼軟骨內側腳頂?shù)睦瓟n縫合，此步驟是手術關鍵，雙側穹窿縫合注意保持鼻小柱端正，為水平褥式縫合，線結打于一側，對部分需要進一步縮窄鼻頭的患者，可同時加用鼻翼軟骨外側腳頂端水平褥式拉攏縫合，該縫合還具有延長鼻子和內收鼻翼的作用。對伴有鼻翼軟骨肥大的可同時進行鼻翼軟骨外側腳頭端部分切除，切除需保留最少4mm的寬度以保證鼻翼緣的形態(tài)自然。鼻小柱支撐完成后，分離隆鼻腔隙，將術前雕刻好的EPTFE植入，高度形態(tài)滿意后，最后將盾形耳軟骨移植物固定于鼻尖處。查鼻形滿意，6-0尼龍線無張力縫合切口。鼻尖、鼻背以修剪成形的3M膠帶加壓塑形，保護鼻尖。術后7天拆線。

3結果

本組36例患者，術后隨訪3個月到24個月術后鼻尖感覺減退兩例，術后3個月自愈。全部患者鼻背低平得到充分改善，鼻頭寬度得到了有效縮小，鼻尖高度得到滿意的提高。術后鼻部形態(tài)良好，鼻小柱切口無瘢痕增生，效果較滿意。

4典型病例

某女，28歲，鼻背地平伴鼻頭寬大鼻尖低垂，設計鼻小柱放式切口，自體耳軟骨做鼻翼軟骨內側腳間支柱和盾形移植，同時進行鼻翼軟骨內側腳頂縫合，EPTFE隆鼻，術后13月效果較滿意，如圖1。

5討論

從解剖結構來看鼻尖可以劃分為鼻翼、軟組織三角、鼻尖和鼻小柱四部分，從三維結構來看，鼻尖是雙頂?shù)膫銧罱Y構。從解剖!學和組織學分析觀察，由鼻翼軟骨的內側角、外測腳與穹窿部、中隔軟骨、鼻翼軟骨和鼻孔基底的纖維連接構成軟骨纖維環(huán)，以及由鼻翼軟骨的內側角、外測腳和鼻肌的兩束纖維構成軟骨肌肉環(huán)，將鼻尖連接成一個環(huán)狀整體。鼻尖的t要支撐結構有：①內外側腳的大小形態(tài)和彈性；②內側腳根部在四邊形軟骨尾部邊緣的環(huán)繞包裹附著點；⑨鼻翼軟骨的頭側和側鼻翼軟骨的結締組織附著；④穹窿間韌帶：⑤皮膚和皮下纖維組織脂肪等。鼻尖手術的基本原則是保留正?；蚶硐氲慕馄侍卣?，對異常的特征加以修正。

東方人，鼻背低平鼻頭寬大伴有鼻尖低垂的女性患者比較多見，造成此種特征的解剖基礎往往是覆蓋的軟組織厚，軟骨薄而月.軟，塌陷的鼻小柱支持力不夠，糾正鼻頭寬大低垂勢必要強有力的增加鼻尖的高度，因此傳統(tǒng)隆鼻術單純的植入一個L形假體或單純的鼻翼軟骨拉攏縫合，由于沒有解決增加鼻尖支持力的問題無法達到患者理想的形態(tài)要求。按照美學標準，鼻唇角是90°～105°鼻尖角85°-95°。鼻尖上點在側面上看鼻翼軟骨和鼻側軟骨交界產生的這個點，既是鼻梁下緣又是鼻尖起點。在隆鼻時要讓鼻尖表現(xiàn)點表現(xiàn)出來以達到手術自然效果。

目前，女性鼻頭縮小可以選用方法有鼻翼軟骨頭端切除、鼻翼軟骨拉攏縫合，而增加鼻中柱支持力的材料有硅橡膠和膨體聚四氟乙烯、自體耳軟骨肋骨、自體鼻中隔軟骨等。硅橡膠和膨體聚四氟乙烯屬于外源型材料，放在鼻尖處容易出現(xiàn)假體外露等并發(fā)癥；對于自體肋軟骨手術后容易變形，并有報道切取肋軟骨有并發(fā)氣胸的可能，同時造成患者另一處損傷并留下瘢痕。而對于鼻部地平伴鼻頭肥火低垂的患者，中隔軟骨往往發(fā)育不良，中隔軟骨比較薄軟，很難起到支撐作用。本組患者全部采用耳軟骨做鼻小柱支架。木組求美者均鼻背地平伴鼻頭寬大鼻尖低垂的女性患者，術中開放式切口在直視下徹底松解設計區(qū)域內鼻翼軟骨、鼻側軟骨與鼻背筋膜之間的纖維連接，使鼻翼軟骨獲得足夠的活動度，可使鼻尖獲得一定程度的上旋和升高。將雙側鼻翼軟骨拉攏并褥式縫合以縮小鼻尖寬度同時提升鼻尖突度。而采用自體耳軟骨制作鼻小柱支柱和鼻尖盾形軟骨的使用，移植后無排斥反應，軟骨易成活且吸收最少，不易移位，保證了鼻尖獲得足夠的支持力，從而獲得滿意的高度和形態(tài)。對于同時伴有鼻翼軟骨肥大的患者，可同時切除鼻翼軟骨頭端的部分軟骨，但是要注意最少保留4mm寬度的軟骨，否則可能影響鼻翼緣的形態(tài)而造成新的畸形。

對于鼻部低平本組患者均采用EPTFE作為填充材料，主要是與傳統(tǒng)的硅膠假體相比有著以下優(yōu)點：①EPTFE的化學結構非常穩(wěn)定，在體內難以降解，再膨化過程中產生多孔的超微結構，使組織貼服到材料表面，并且生長到材料中，從而使之固定；EPTFE具有良好的生物相容性，只有輕微的組織反映，并隨時間的延長在軟組織中的穩(wěn)定性不斷增強；②膨體在雕刻時可以塑造出平緩、飽滿的鼻尖，鼻尖的壓力分布均勻，不會導致鼻尖局部張力過大；③EPTFE的可裁剪和可塑性，提供了可完全依據每個受術者鼻部組織特點和和鼻形個性要去進行雕刻的條件，突破了硅膠假體狹窄的鼻尖成角的限制。臨床證明用EPTFE隆鼻同時耳軟骨移植作為鼻小柱支架是解決鼻背地平伴鼻頭肥大低垂的有效方法。