董冰松等

[摘要]目的：分析內(nèi)眥韌帶復位固定術后失敗的原因，完善手術方法，以便在術中處理影響手術效果的因素，提高手術的成功率，改善術后效果。方法：對38例內(nèi)眥韌帶斷裂致內(nèi)眥移位畸形的患者行內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨固定術、內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術及內(nèi)眥韌帶斷端鼻側深部骨膜固定術。結果：內(nèi)眥韌帶復位固定術后內(nèi)眥復位23例，改善4例，失敗11例(其中8例為開始開展此術時發(fā)生)。效果不佳表現(xiàn)：眶鼻角不對稱；內(nèi)眥至鼻中線距離過寬；內(nèi)眥角高度與對側不對稱。結論：術失敗原因：鋼絲斷裂、眥韌帶斷端撕脫、局部瘢痕過度攣縮牽拉、鼻側骨孔位置不準確、眶部鼻骨損傷畸形嚴重、受傷時間過長瞼板攣縮。其中前五種原因可在術中處理，后兩種原因目前難以解決。全面掌握內(nèi)眥韌帶復位固定術失敗原因并在術中給予解決可以提高手術成功率。

[關鍵詞]內(nèi)眥韌帶；復位術；失敗原因

[中圖分類號]R622

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-6455(2012)07-1141-02

隨著交通事故的增多，眼眶骨折致內(nèi)眥移位畸形患者明顯增多，但內(nèi)眥復位后外觀不滿意或復發(fā)者在臨床上十分常見。為提高手術成功率減少復發(fā)，筆者對內(nèi)眥韌帶復位固定術后失敗的原因進行了分析，以期為臨床工作提供借鑒。

1資料和方法

臨床資料：外傷后內(nèi)眥韌帶斷裂致內(nèi)眥移位畸形(內(nèi)眥韌帶完全離斷)患者38例，男性28例，女性10例，共38只眼，年齡2～56歲，受傷時間1天～10年。

選擇內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術3例，均為新鮮創(chuàng)面，分離外側斷端深淺支分別與鼻側斷端深淺支斷端吻合，并將內(nèi)眥韌帶淺層結締組織與局部骨膜縫合固定，減少內(nèi)眥韌帶承受拉力；內(nèi)眥韌帶斷端鼻側深部骨膜固定術6例，外傷時間均超過3月，淚后脊部骨膜正常，鼻骨無骨折移位，將內(nèi)眥部顳側皮下瘢痕組織(包括內(nèi)眥韌帶斷端)縫合固定于淚后脊骨膜，皮下結締組織與內(nèi)側眶緣骨膜固定縫合減少深部組織張力；內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲固定29例，其中18例行對側鼻骨鉆孔鋼絲固定術，11例同側淚前脊鉆孔鋼絲固定術。

2結果

2.1外傷后24h內(nèi)手術，選擇內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術3例，術后內(nèi)眥復位良好，無畸形。

2.2內(nèi)眥韌帶斷端鼻側深部骨膜固定術6例，術中游離內(nèi)眥韌帶斷端，松解局部瘢痕，1號絲線將內(nèi)眥韌帶斷端固定于淚后嵴骨膜，采用此術式要求外傷時間不超過3月，淚后嵴及眶內(nèi)側緣無骨折，瞼板中度攣縮。術后復位2例(外傷2周內(nèi))，復發(fā)4例(外傷2月后手術，術后固定部位脫離)。

2.3內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲(直徑0.3ram)固定29例，復位18例，改善4例(均為內(nèi)眥間距正常，但眶鼻角形成不佳，表現(xiàn)為內(nèi)眥部隆起)，失敗7例(5例為內(nèi)眥韌帶斷端撕脫，2例鋼絲斷裂)。無眶內(nèi)側緣骨折者選擇同側鼻骨固定，深部骨孔位于淚后嵴，淺部骨孔位于淚前嵴表面?；紓瓤魞?nèi)側緣骨折者選擇對側鼻骨鉆孔，位置同側鼻骨固定。

2.4共11例術后失敗，經(jīng)再次手術(均行對側鼻骨鉆孔鋼絲固定術)后，完全復位8例，改善3例。

2.5新鮮創(chuàng)面內(nèi)眥韌帶斷端端端吻合術術后復位率100％：內(nèi)眥韌帶斷端鼻側深部骨膜固定術后復位率33％；內(nèi)眥韌帶斷端經(jīng)鼻骨鋼絲固定術術后復位率68％。

3討論

3.1外傷后內(nèi)眥韌帶斷裂是內(nèi)眥畸形的重要原因，如果一期能行內(nèi)眥韌帶斷端吻合術則術后局部畸形不明顯，且不會出現(xiàn)瞼板攣縮。內(nèi)眥韌帶共分3支，其中后支主要維持內(nèi)眥角的深度。所以I期吻合時必須吻合內(nèi)眥韌帶深支，才能使眶鼻角形成，達到雙側內(nèi)眥外觀對稱。

3.2術后內(nèi)眥復位失敗的原因之一是內(nèi)眥韌帶斷端撕脫，從而不能與眶內(nèi)側緣粘連固定，導致手術失敗。造成內(nèi)眥韌帶斷端撕脫的原因如下：內(nèi)眥韌帶斷端瘢痕組織保留過少，使其抗拉力下降；內(nèi)眥韌帶與眶上下緣組織粘連過重，內(nèi)眥韌帶斷端受局部瘢痕牽拉力過大；瞼板攣縮致內(nèi)眥韌帶斷端受牽拉力過大；鋼絲固定內(nèi)眥韌帶斷端組織過少?；谏鲜鲈?，在內(nèi)眥韌帶復位時應保留適量內(nèi)眥韌帶斷端瘢痕組織，增加其抗拉力，鋼絲固定需固定適量內(nèi)眥皮下瘢痕及韌帶組織同時行套狀結扎；完全松解此斷端瘢痕與上下眶緣組織的粘連，減少內(nèi)眥韌帶斷端受牽拉力；瞼板攣縮暫無好辦法解決，大部分病例內(nèi)眥韌帶復位后瞼板攣縮可消除，如瞼板攣縮過重者，可行瞼板楔形切開延長瞼板長度，減少內(nèi)眥部張力。

3.3鋼絲斷裂亦是術后內(nèi)眥復位失敗的原因之一，主要原因是鋼絲選擇過細致抗拉力不足，以及鋼絲結扎過緊致鋼絲斷裂，筆者選擇直徑0.3mm鋼絲具有較好的柔韌性和抗拉力，臨床應用效果確切。此前有報道應用鈦釘固定內(nèi)眥韌帶斷端，筆者曾使用此方法均因鈦釘脫位導致手術失敗，考慮主要原因是局部眶骨骨皮質過薄使固定鈦釘無法承受瞼板攣縮的拉力。

3.4如眶內(nèi)側緣骨折不宜選擇同側固定，否則易造成局部骨折部位受牽拉移位或骨片撕脫，因此宜選擇對側鉆孔鋼絲固定方可取得確定的內(nèi)眥韌帶復位效果?？舯墙切纬刹患阎聝?nèi)眥部隆起的原因除眶緣骨折外的另一重要原因是患側骨孔過淺所致，因此無論同側還是對側鉆孔深部骨孔應位于淚后脊，且同側鉆孔時前部鉆孔部位應距離淚前脊超過2mm以增加局部骨質抗拉力。深部骨孔水平位置應與對側內(nèi)眥角對稱，才能使內(nèi)眥復位后雙側對稱。

3.5綜上所述內(nèi)眥韌帶復位失敗的原因是：鋼絲斷裂、眥韌帶斷端撕脫、局部瘢痕過度攣縮牽拉、鼻側骨孔位置不準確、眶部鼻骨損傷畸形嚴重、受傷時間過長瞼板攣縮。其中前五種原因可在術中處理，瞼板攣縮目前難以解決?；谏鲜鲈蚬P者認為：術中充分考慮內(nèi)眥韌帶斷端與周圍組織的關系，盡量減少附近組織對內(nèi)眥韌帶斷端的牽拉；陳舊性損傷內(nèi)眥韌帶斷端應保留適當瘢痕組織增加抗拉強度；鋼絲直徑及結扎張力適中；鼻側骨孔位于淚后脊，水平高度與對側相同；矯正局部骨折畸形。全面掌握內(nèi)眥韌帶復位固定術失敗原因并在術中給予解決可以提高手術成功率。此外在伴有外傷性淚囊炎的患者可依據(jù)具體情況可現(xiàn)行或后行鼻腔淚囊吻合術，盡量不與內(nèi)眥韌帶復位同時進行，以免增加感染機率。內(nèi)眥韌帶對保持淚囊功能和淚液排泄起一定作用，因此正確的內(nèi)眥韌帶復位對術后淚液正常排泄有重要意義。