蔣燕 俞國寶 趙黎敏

腋臭是一種常見病，在我國的發(fā)病率高達(dá)6.41％，目前通過小切口清除腋下大汗腺已成為治療腋臭的主要手術(shù)之一，術(shù)后血腫發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道為8.38％～27.3％。我科2005年2月～2011年11月小切口法腋臭大汗腺清除術(shù)共計(jì)212例，術(shù)后采用兩種方法包扎固定，并對兩種包扎方法術(shù)后血腫發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

對本組212例患者根據(jù)術(shù)后包扎方式不同分為留線打包組和小油丁組。留線打包組：2005年2月～2008年12月，133例，其中女性93例，男性40例，年齡17～42歲，平均年齡24歲。小油丁組：2009年1月～2011年11月，79例，其中女性45例，男性24例，年齡16～39歲，平均年齡22歲。兩組病例均為雙側(cè)腋臭，診斷明確，且均為初次治療。常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，女性避開經(jīng)期。術(shù)后對患者進(jìn)行宣教，避免雙側(cè)上肢過度運(yùn)動(dòng)。

2方法

2.1手術(shù)方法：在腋窩處沿腋毛分布區(qū)旁開約1.0cm標(biāo)記手術(shù)剝離范圍，在腋窩頂部沿腋窩皺襞線設(shè)計(jì)手術(shù)切口。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉達(dá)成后，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下組織，用手術(shù)剪做皮下銳性分離，翻轉(zhuǎn)皮瓣，直視下從真皮下由近及遠(yuǎn)均勻剪除腺體及毛囊，將皮下淺筋膜層予以均勻剪除。用慶大霉素鹽水沖洗皮下腔隙，檢查無活動(dòng)性出血，用3-0絲線縫合切。術(shù)區(qū)皮膚用尖刀片開2個(gè)引流孔。

2.2包扎方法：留線打包組：沿剝離范圍邊緣皮膚用4-0絲線均勻、對稱縫合4組，并留置長線(圖1)，薄層無菌紗布覆蓋，大量松散棉球填塞，長線互相結(jié)扎打包(圖2)，無菌棉墊覆蓋，自粘彈力綁帶“8”字加壓包扎。小油丁組：縫針垂直進(jìn)針掛住皮下組織后出針，將凡士林小砂條墊于縫針處，打結(jié)，將皮膚縫合固定于深層組織上，共均勻做6～8個(gè)小油丁(圖3)。術(shù)區(qū)薄層無菌紗布覆蓋，抖散的酒精紗布填塞，手工將其塑形成與腋窩相對合的形狀并壓實(shí)(圖4)，覆蓋無菌棉墊，自粘彈力綁帶“8”字加壓包扎。

2.3術(shù)后處理：常規(guī)抗生素口服3天預(yù)防感染。留線打包組術(shù)后第七天首次換藥，拆除打包，無菌紗布覆蓋包扎。小油丁組術(shù)后第三天換藥，拆除固定小油丁，繼續(xù)用抖散的無菌紗布加壓填塞，棉墊覆蓋，外自粘彈力綁帶加壓包扎。兩組都于術(shù)后第9～10天拆除切口逢線。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：兩組術(shù)后血腫發(fā)生率采用X²檢驗(yàn)。

3結(jié)果

留線打包組術(shù)后皮下血腫發(fā)生13例，發(fā)生率9.78％，小油丁組術(shù)后皮下血腫發(fā)生2例，發(fā)生率2.56％。X²=3.95，P<0.05。兩組術(shù)后皮下血腫發(fā)生的比率不同，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小油丁組術(shù)后皮下血腫發(fā)生率明顯低于留線打包組。詳見表1。

4討論

4.1血腫是小切口法腋臭手術(shù)術(shù)后較常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可進(jìn)一步導(dǎo)致感染、皮膚壞死、瘢痕明顯等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。血腫形成的原因主要有：①術(shù)中止血不徹底；②腎上腺素反跳性出血；③術(shù)后加壓包扎不確切；④術(shù)后上肢活動(dòng)過早、幅度過大。因此在術(shù)中徹底止血前提下，術(shù)后妥善包扎固定是預(yù)防小切口法腋臭手術(shù)術(shù)后皮下血腫形成的關(guān)鍵。

4.2我科早期小切口法腋臭術(shù)后采用留線打包法，術(shù)后血腫發(fā)生比率較高。留線打包包扎時(shí)間長，存在一定弊端。以往筆者一般術(shù)后1周拆除打包，不方便觀察術(shù)區(qū)，不利于早期發(fā)現(xiàn)、早期處理血腫等并發(fā)癥。拆除打包后術(shù)區(qū)未進(jìn)一步加壓包扎，個(gè)別患者可能因雙上臂過早、過度活動(dòng)，導(dǎo)致遲發(fā)性出血、血腫形成。由于未早期處理血腫，此時(shí)多合并液化、感染，甚至皮膚壞死，處理相對棘手。局部血腫較小、感染不嚴(yán)重者經(jīng)過較長時(shí)間的清潔換藥，一般創(chuàng)面能愈合，但遺留瘢痕比例較高。血腫較大，感染較為嚴(yán)重，經(jīng)較長時(shí)間換藥，創(chuàng)面愈合不佳者，可能需要局部植皮修復(fù)創(chuàng)面，給患者帶來較大的痛苦。

4.3后期經(jīng)過自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，筆者自2009年1月始小切口法腋臭手術(shù)術(shù)后逐漸采用小油丁組包扎固定方法，術(shù)后血腫發(fā)生率明顯降低。其優(yōu)點(diǎn)如下：

4.3.1小油丁多點(diǎn)式固定，使皮膚與皮下組織緊密貼合，有效地防止皮片浮游，不易出現(xiàn)皮下出血、積液、血腫形成。術(shù)后第三天換藥，拆除小油丁。皮下血腫一般在術(shù)后兩天內(nèi)發(fā)生，發(fā)現(xiàn)血腫后，較小者可輕輕擠壓出血腫，較大者需手術(shù)清除血腫，早期處理能避免進(jìn)一步惡化。小油丁組2例血腫通過拆除1～2針縫線，針筒抽吸干凈血腫，生理鹽水沖洗后，予負(fù)壓引流，切口繼續(xù)加壓包扎，清潔換藥后，效果良好，未出現(xiàn)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。另外，如果術(shù)后第三天打開外加壓包扎，發(fā)現(xiàn)有少量皮下積血積液，通過擠壓使積血積液從縫線及引流口流出，繼續(xù)妥善加壓包扎，能有效防止感染、血腫形成等并發(fā)癥。

4.3.2術(shù)區(qū)予抖散的酒精紗布填塞，手工將其塑形成與腋窩相對合的形狀并壓實(shí)，可與腋窩緊密貼合，幾乎沒有空隙，壓迫術(shù)區(qū)，避免血腫形成。紗布加壓填塞的范圍要足夠大，能夠完全壓住全部的剝離范圍。筆者的經(jīng)驗(yàn)是加壓填塞的范圍最好要比剝離范圍大1cm左右。首次換藥后仍需妥善加壓包扎，臨床上可見首次換藥時(shí)切口良好，以后出現(xiàn)皮下秋血積液、血腫形成、皮膚壞死等，多是由于加壓包扎不夠。

4.3.3外自粘彈力綁帶“8”字加壓固定至術(shù)后拆線，必要時(shí)拆線后仍可繼續(xù)加壓固定2～3天，進(jìn)一步起到術(shù)后制動(dòng)、壓迫的作用。

總之，小油丁多點(diǎn)式固定、大量紗布填塞、彈力綁帶“8”字固定對降低小切口法腋臭大汗腺清除術(shù)術(shù)后血腫發(fā)生效果確切，值得推廣。