解康杰

現(xiàn)代外科手術(shù)能治療的疾病越來越多，解除病痛、延長壽命，為許許多多的患者帶來福音。當(dāng)然，手術(shù)也會有一定的破壞性，產(chǎn)生各種各樣的副反應(yīng)，其中之一就是有些老年人說：“我感覺手術(shù)后變呆了。”患者常有的主訴如：“手術(shù)后我記憶力下降了許多。” “經(jīng)歷麻醉后我很健忘?！币灿械氖怯H屬發(fā)現(xiàn)的，如：“我父親麻醉后變樣了”等。上述這些提示病人可能發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。

POCD：老年人術(shù)后“變呆”

POCD是患者在手術(shù)、麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見于65歲以上的老年患者。POCD臨床表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言理解和社會整和能力的降低，精神錯亂、焦慮、人格改變和學(xué)習(xí)記憶受損等抽象思維及定向力等方面的障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即人格、社交能力和技巧的改變。POCD屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，其特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型，其診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試。

根據(jù)持續(xù)時間長短，把術(shù)后1周以內(nèi)發(fā)生的稱為短期POCD，把術(shù)后3個月以后依然存在的稱為長期POCD。POCD可以發(fā)生于術(shù)后幾天或者術(shù)后幾個月，大部分患者是暫時的，在術(shù)后六周至六個月恢復(fù)，但是亦有終生存在的。這種并發(fā)癥不僅給患者帶來了各種困擾，還使其自理能力降低、生活質(zhì)量下降。臨床診斷POCD主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中以記憶力測試最為敏感。記憶力與計算能力的下降是主要表現(xiàn)。

一項8個國家13個醫(yī)學(xué)中心的聯(lián)合調(diào)查，1218名老年人實施全身麻醉非心臟手術(shù)后一周內(nèi)POCD發(fā)病率為25.8％，術(shù)后3個月發(fā)病率為9.9％。

國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院一項研究認(rèn)為非心臟外科大手術(shù)的老年病人術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約為21.2％。上海第二醫(yī)科大學(xué)一項研究認(rèn)為老年病人非心臟手術(shù)POCD發(fā)病率為29.6％。

POCD發(fā)生原因

POCD發(fā)病機制還不十分清楚，年齡增加是引起POCD的主要危險因素，目前認(rèn)為，是在老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由于手術(shù)和麻醉誘發(fā)，多種因素聯(lián)合作用所導(dǎo)致的神經(jīng)功能減退，涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂。

老年人POCD與麻醉方式無明顯相關(guān)性。專家觀察了438例60歲以上的非心臟手術(shù)病人，隨機采用全身麻醉或局部麻醉，觀察病人術(shù)后1周和3個月認(rèn)知功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同麻醉方式對老年病人術(shù)后3個月認(rèn)知功能的影響沒有差別，而局部麻醉可以減少術(shù)后1周POCD的發(fā)生率和死亡率。

研究表明，應(yīng)用苯二氮 類藥物后，術(shù)后24小時至1周內(nèi)均出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

許多研究表明心血管手術(shù)后認(rèn)知功能明顯下降。在非心臟手術(shù)中，有專家研究了手術(shù)大小對老年病人認(rèn)知功能的影響，認(rèn)為小手術(shù)在術(shù)后1周內(nèi)的發(fā)病率低于胸腹部大手術(shù)，但在3個月時兩者差別已不明顯。

麻醉時間過長、術(shù)中低血壓、過度通氣等與老年人術(shù)后POCD有關(guān)。術(shù)中失血量多于400毫升，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥都是可能的危險因素。

另外手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、饑餓、各種原因?qū)е滦g(shù)后睡眠紊亂，縮短總睡眠時間或睡眠節(jié)奏打亂會明顯引起大腦的神經(jīng)功能障礙，從而影響患者心理和舉止行為。術(shù)后感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、受教育水平低、二次手術(shù)等也是可能的原因。手術(shù)前患者精神緊張、焦慮、失眠等情感反應(yīng)；高齡患者機體適應(yīng)能力明顯降低，神經(jīng)系統(tǒng)興奮抑制失調(diào)都是容易發(fā)生POCD原因。

POCD如何應(yīng)對

POCD目前病因并不明確，缺乏有效的診治方法和藥物。一旦發(fā)現(xiàn)手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，患者自己或家人應(yīng)及時向醫(yī)生說明情況，配合醫(yī)生采取合適的措施促進恢復(fù)。通常是立即停用可疑藥物；有些病人需要采取鎮(zhèn)靜治療，或許必要時給予催眠鎮(zhèn)靜藥物，人工干預(yù)制造睡眠清醒節(jié)律；吸氧以保持正常的血氧飽和度；保持病室安靜舒適，溫度適宜，光線柔和，防止黑暗帶來的恐懼；親屬應(yīng)給予更多關(guān)懷，病人隨時能看到自己的親人及感受到親情的溫暖，可減輕孤獨和焦慮；防止POCD帶來意外傷害。

如何預(yù)防POCD

術(shù)前盡可能保持情緒穩(wěn)定，消除焦慮，能夠有足夠的睡眠，這也有利于減少有些相關(guān)藥物的使用。

配合醫(yī)生，根據(jù)病情選擇合適的麻醉方式，采用創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快的手術(shù)方式，使用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小的藥物。

術(shù)后，按醫(yī)囑做好術(shù)后康復(fù)事項，患者調(diào)整心態(tài)和生活節(jié)奏，親屬做好照料工作。