【摘要】本文對我國當前推行的以社會醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障體系與美國實行的以商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障體系進行了簡要的對比，分析了二者的優(yōu)勢與不足，最后總結了對我國醫(yī)療保障體系改革的相關啟示。

近年來，隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，區(qū)域發(fā)展的不協(xié)調(diào)的狀況也越來越明顯，這其中最直接的就是醫(yī)療保障在區(qū)域間的不平衡。人民的收入水平越來越高，隨之而來的是對醫(yī)療，健康的需求逐漸增大。自21世紀初以來，我國的醫(yī)療保障體系發(fā)生了巨大的變化，醫(yī)療保險的覆蓋面大大增加，公平性也得到了一定的改善，但是，弱勢群體的醫(yī)療保障問題仍然亟待解決，“看病貴，看病難”在各地也普遍存在。而在大洋的彼岸，美國的醫(yī)療保障制度經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已經(jīng)日趨成熟，本文就將對中美當前的醫(yī)療保障制度做一個簡要的對比，并得到一些啟示。

一、中美醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀對比

美國是目前唯一沒有實行全民醫(yī)保的發(fā)達國家，但這并不妨礙美國成為世界上醫(yī)療保障體系最為成熟的國家之一。具體來說，美國醫(yī)療保障體系可分為兩部分，第一部分是由政府提供的醫(yī)療保險，醫(yī)療救助等，包括了醫(yī)療照顧，醫(yī)療救助和州兒童健康保險計劃，第二部分則是由商業(yè)保險提供的醫(yī)療保險。第一部分主要是針對65歲以上老人，殘疾人和兒童設立一種補缺型醫(yī)療保障措施，而第二部分則是為廣大普通民眾設立的醫(yī)療保障。2008年，美國醫(yī)療保險的覆蓋率約為85%，其中社會醫(yī)療保險參保人數(shù)比例約占29%，而商業(yè)醫(yī)療保險人數(shù)卻高達66.7% 。這表明美國屬于典型的以商業(yè)醫(yī)療保險為主導的醫(yī)療保障體系。

與美國商業(yè)醫(yī)療保險體系形成鮮明對比的是我國推行的社會醫(yī)療保障體系，主要由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險幾部分構成，其中城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指通過政府撥款和社會捐助為農(nóng)村貧困人口，城市低保戶等提供的醫(yī)療救助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指由政府組織，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度則是按是否有固定工作劃分的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年來的不斷推行和完善，我國目前的醫(yī)療保障覆蓋率基本已經(jīng)達到95%以上。

二、中美醫(yī)療保障制度的評價

從覆蓋比例上說，以社會醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度似乎在整體上是更公平的，而商業(yè)醫(yī)療保險的特點則體現(xiàn)在政府的無作為或少作為以提高醫(yī)療的效率。美國的商業(yè)醫(yī)療保險體系使得參保人群的醫(yī)療費用負擔大大降低，并且財政醫(yī)療支出主要由聯(lián)邦政府負擔，而地方政府僅承擔一定的管理責任，資金來源充足。不僅如此，根據(jù)楊紅燕等人在《美國財政醫(yī)療保障支出的均等化效果研究》一文中的研究表明，美國的醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移支付與個人的收入呈高度相關，保證了微觀的公平性，而在區(qū)域間則實現(xiàn)了互助共濟，橫向轉(zhuǎn)移，保證了各州貧困人口都享有相對均等醫(yī)療支持，從而實現(xiàn)了宏觀上公平公正。

但值得注意的是表面上的支出均等并不意味著整體上的公平，事實上，美國尚有高達4600萬左右的人口沒有任何醫(yī)療保險，這些人大多屬于無收入或低收入者，沒有資金購買醫(yī)療保險，這與整體的公平相距甚遠。因此，商業(yè)醫(yī)療保險雖然具有較高的微觀經(jīng)濟效率，強調(diào)了權利與義務的對等，但卻無情的將低收入的弱勢群體階層擋在門外，嚴重地降低了公平性。此外，在美國醫(yī)療保障體系還存著一個有意思的現(xiàn)象，雖然覆蓋率在發(fā)達國家中十分低下，但美國人的醫(yī)療費用支出卻占GDP的17%，相比歐洲許多全民醫(yī)保的發(fā)達國家要高出近50%，這其中支出與公平的不對等引人深思。

相比而言，我國的醫(yī)療保障體系覆蓋全面，似乎整體公平性更高，但實際上看病難看病貴的問題卻普遍存在，覆蓋率并沒有解決根本上醫(yī)療費用高，支出效率低下的問題。而且我國目前實行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療并不算是真正的醫(yī)療保險體系，農(nóng)村人口的醫(yī)療保險覆蓋面依然很不足，其發(fā)展和完善仍需做出很大努力。

三、啟示

（一）醫(yī)療保障制度的選擇

雖然我國目前推行的以社會醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度仍然存在很多不足，但不可否定這確是最適合當前國情的選擇。從美國的商業(yè)醫(yī)療保險體系來說，由于其極高的門檻，對于經(jīng)濟發(fā)展水平的要求，很顯然不適合我國當前的國民收入水平，而全民免費醫(yī)療保障雖然具有極高的公平性，但效率低下并為財政支出帶來的極大負擔。社會醫(yī)療保險中和了這兩者優(yōu)缺點，兼顧了公平和效率也考慮了綜合國力問題。

（二）醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的有機結合

如果僅靠醫(yī)療保險維持國民醫(yī)療保障難以保證低收入者和弱勢群體的利益，所以醫(yī)療救助體系的建立對于促進整體的公平十分必要，不僅如此，當前我國的財政資金應該首先保證對于弱勢群體的醫(yī)療救助支出，如率先保證城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，新農(nóng)合，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要依靠保險體系自身完善，財政只做最后一道保障，避免越俎代庖，緩解財政壓力。

（三）財政醫(yī)療保障支出以中央為主導保證橫向公平

美國醫(yī)療保障體系主要由聯(lián)邦政府掌控，而地方政府大多充當管理協(xié)調(diào)的角色，這在很大程度上保證了區(qū)域間財政轉(zhuǎn)移支出的公平性。而我國目前中央掌握大部分財權，醫(yī)療保障支出作為國計民生的重要部分，理應由中央承擔主要責任，地方政府更多的實在中央的監(jiān)督下進行資金分配和協(xié)調(diào)。這既能保證在財政轉(zhuǎn)移支付的過程中由中央統(tǒng)一管理，確保不同地區(qū)的收入與醫(yī)療支出平衡，又由地方政府根據(jù)地方具體情況進行資金的高效配置。

參考文獻

[1]朱銘來，陳妍，王夢雯. 美國醫(yī)療保障制度改革評述[J]. 保險研究，2010.11.

[2]楊紅燕,陳天紅.美國財政醫(yī)療保障支出的均等化效果研究[J].西北人口，2011,10.

[3]宋其超，郭雪劍.我國醫(yī)療保障體系主體制度模式選擇研究[J].中央財經(jīng)大學學報，2008,6.

作者簡介：施偉強（1990-），男，漢族，西南財經(jīng)大學財政稅務學院09級財政系本科生。

（責任編輯：唐榮波）