趙寧，王宇，王清波，汪庚，白潔，陶凱雄，王國斌，夏澤鋒

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

超重和肥胖目前已成為全球公共衛(wèi)生問題。2014年一項大規(guī)模調(diào)查結(jié)果[1]顯示，全球超重和肥胖人口總數(shù)已從1980年的8.57億激增至2013年的21億，其中體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)超過30 kg/m2者6.71億，我國居第2位，約6 200萬。研究證實，肥胖與諸多慢性病，如高血壓、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、血脂異常、心血管事件和多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，并增加了全因死亡率[2-4]。如何成功減重、改善肥胖相關(guān)合并癥及降低全因死亡率已成為研究焦點(diǎn)。對于病態(tài)肥胖病人的治療，目前減重治療包括生活方式(膳食和體育運(yùn)動)調(diào)整、內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療等多種手段。研究證實，非手術(shù)治療方法一般可減少肥胖病人5%～10%的體重，并可在一定程度上改善其健康狀況，但對于大部分病態(tài)肥胖病人治療效果有限，且極容易反彈[5-6]。因此，對于該類病人，多學(xué)科管理下的減重手術(shù)是減輕體重、減少并發(fā)癥、延長壽命、提高生活質(zhì)量的唯一長期有效的治療措施[7]。

計量分析是目前文獻(xiàn)計量學(xué)、科學(xué)計量學(xué)和網(wǎng)絡(luò)計量學(xué)中最活躍的研究領(lǐng)域之一，在期刊評價、科研效績評價、圖書館文獻(xiàn)資源配置和信息服務(wù)、科技管理以及學(xué)科建設(shè)等領(lǐng)域得到越來越廣泛的應(yīng)用[8-10]。本文對Web of Science數(shù)據(jù)庫1998-2017年所收錄的19 307篇減重手術(shù)相關(guān)SCI論文進(jìn)行了文獻(xiàn)計量學(xué)統(tǒng)計分析，了解目前該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和預(yù)測未來的研究熱點(diǎn)。

對象與方法

本文通過檢索詞“bariatric surgery”“metabolic surgery”“weight loss surgery”對Web of Science數(shù)據(jù)庫在1998-2017年所收錄的減重手術(shù)相關(guān)的SCI論文進(jìn)行了文獻(xiàn)計量學(xué)統(tǒng)計分析，所有雜志期刊的5年影響因子均通過查詢引文報告數(shù)據(jù)庫(Journal Citation Reports)獲得。總共19 307篇SCI引文被檢索到，統(tǒng)計過去20年內(nèi)平均每年發(fā)表論文數(shù)量、論文頁數(shù)、引用文獻(xiàn)數(shù)、被引次數(shù)、平均每年參與減重手術(shù)研究的國家數(shù)量，以及發(fā)表減重手術(shù)相關(guān)論文量排名前20名的雜志，累計出現(xiàn)數(shù)量排名前37位的關(guān)鍵詞，通過對其基本特征及變化趨勢的分析，了解目前該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和預(yù)測未來的研究熱點(diǎn)。

結(jié) 果

過去20年內(nèi)每年發(fā)表減重手術(shù)相關(guān)的SCI論文的一般特征見表1。平均頁數(shù)無明顯增加趨勢，波動在4.9～6.5頁，平均為5.8頁。平均每篇論文引用的參考文獻(xiàn)的數(shù)量呈增加趨勢，從1998年的8.1條增加到2017年的31.2條。每篇論文的平均被引次數(shù)與發(fā)表時間呈明顯的負(fù)相關(guān)，發(fā)表時間越長，被引機(jī)會越大。參與減重手術(shù)相關(guān)研究的國家明顯增加，從1998年的7個增加到2017年的63個，截至2017年年底，總共有71個國家在過去20年發(fā)表過減重手術(shù)相關(guān)的SCI論文。平均每年發(fā)表的SCI論文數(shù)量呈明顯增加趨勢，1998年年發(fā)表文章量為27篇，2017年年發(fā)表文章量增加到2 820篇。除此之外，減重手術(shù)相關(guān)論文年累計發(fā)表量在2003年之前呈現(xiàn)線性增長，而在2003年之后呈指數(shù)增長[Y=72.1X-66.9(1998-2002年);Y=169.4e0.2511x(2003-2017年)，見圖1]。

表1 減重手術(shù)相關(guān)引文的一般特征

圖1 減重手術(shù)相關(guān)文章累計發(fā)表量

發(fā)表減重手術(shù)相關(guān)論文數(shù)量排名前20名的雜志期刊見表2?！癘besity Surgery”雜志累計發(fā)表論文量4 993篇，占所有發(fā)表論文量的25.9%?！癝urgery for Obesity and Related Diseases”和“Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques”發(fā)表相關(guān)論文量僅次于“Obesity Surgery”，分別占所有發(fā)表論文量的7.8%和2.0%，而值得注意的是上述發(fā)表論文量排名前3位的雜志在過去5年內(nèi)平均影響因子分別為3.386、3.848、3.499，揭示了減重代謝手術(shù)在治療肥胖相關(guān)疾病中的突出價值。進(jìn)一步將這20個雜志進(jìn)行分類發(fā)現(xiàn)，3個(15%)雜志屬于營養(yǎng)學(xué)，5個(25%)屬于內(nèi)分泌及代謝病學(xué)，4個(20%)屬于胃腸及肝病學(xué)，8個(40%)屬于手術(shù)學(xué)，還有1個雜志屬于多學(xué)科，這揭示了目前參與減重手術(shù)研究的一些相關(guān)學(xué)科，包括營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科及外科等。

表2 過去20年內(nèi)發(fā)表減重手術(shù)相關(guān)論文總量排前20名的雜志

減重手術(shù)相關(guān)論文累計出現(xiàn)數(shù)量排名前37名的關(guān)鍵詞特征見表3?！癛oux-en-Y胃旁路手術(shù)”“病態(tài)肥胖”“腹腔鏡手術(shù)”“2型糖尿病”“袖狀胃切除術(shù)”“可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)”“脂肪肝”“并發(fā)癥”“高血壓”“睡眠呼吸暫停綜合征”“瘦素”等關(guān)鍵詞的變化趨勢有助于揭露目前減重手術(shù)研究現(xiàn)狀及未來的研究熱點(diǎn)。

討 論

20世紀(jì)50年代，在短腸綜合征的啟發(fā)下，人們開始嘗試通過空腸-回腸旁路手術(shù)及空腸-結(jié)腸轉(zhuǎn)流術(shù)來治療重度肥胖病人[11-12]。盡管通過縮短小腸的長度誘導(dǎo)消化不良，減少機(jī)體能量吸收，可以有效降低肥胖病人體重，但是由于盲袢導(dǎo)致病人腹脹及細(xì)菌過度生長等可引起一系列術(shù)后并發(fā)癥，例如腹瀉、夜盲癥、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良甚至肝衰竭等均有較高的發(fā)病率，至20世紀(jì)70年代中期上述手術(shù)方式逐漸被淘汰?，F(xiàn)代減重手術(shù)始于針對胃潰瘍手術(shù)病人的臨床觀察。20世紀(jì)60年代Mason等[13]發(fā)現(xiàn)針對消化性潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后病人體重明顯下降，因此他們按照畢Ⅰ和Ⅱ式的方法行胃空腸吻合術(shù)。為防止膽汁反流，至20世紀(jì)70年代又將手術(shù)方式改為胃轉(zhuǎn)流術(shù)及Roux-en-Y吻合[14]。之后各種改進(jìn)的胃限制性手術(shù)相繼出現(xiàn)，至80年代胃成形術(shù)又進(jìn)一步改進(jìn)為垂直綁帶胃成形術(shù)(vertical banded gastroplasty，VBG)[15]。然而，VBG的長期減重效果并不理想，隨機(jī)對照研究[16]顯示：Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)優(yōu)于VBG。故RYGB逐漸成為20世紀(jì)90年代減重外科的主流術(shù)式。針對RYGB限制攝入、膽汁胰液與胃液分離的現(xiàn)象，吸收不良聯(lián)合胃限制性手術(shù)的治療方案隨之出現(xiàn)。1979年Scopinaro等[17]率先設(shè)計了胃部分切除，并且聯(lián)合膽胰分流手術(shù)(biliopancreatic diversion，BPD)，將攝入的營養(yǎng)與膽汁及胰液在小腸的遠(yuǎn)端混合。在此基礎(chǔ)上，Hess等[18]于1988年改良了BPD，設(shè)計了十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)(duodenal switch，DS)。與BPD相比，DS可以預(yù)防胃潰瘍、增加對胃容量的限制以及減少傾倒綜合征的發(fā)生。為簡化手術(shù)過程，1986年Kuzmak等[19]改進(jìn)和完善了胃束帶術(shù)，設(shè)計了可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(adjustable gastric banding，AGB)。但是長期臨床觀察提示，AGB的并發(fā)癥、減重失敗率和再手術(shù)率較高，目前選擇AGB術(shù)式相對較少。20世紀(jì)90年代，為降低超級肥胖癥病人手術(shù)風(fēng)險，在行RYGB或BPD前先期行袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)，病人適當(dāng)減重后再行進(jìn)一步的減肥術(shù)式。然而研究顯示，SG后約70%的超級肥胖病人并不需要再行第二步手術(shù)[20]。此后，SG逐漸作為獨(dú)立減重術(shù)式并受到重視。隨著對肥胖癥認(rèn)識的深入以及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上不斷出現(xiàn)創(chuàng)新性手術(shù)：膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion and duodenal switch，BPDDS)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸-空腸曠置聯(lián)合迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、十二指腸空腸旁路術(shù)(Duodenal-jejunal bypass，DJB)和胃大彎折疊術(shù)(plication)等，以及結(jié)合兩種以上術(shù)式的新手術(shù)方案，例如：SG+DJB、胃大彎折疊術(shù)+綁帶術(shù)和SG+綁帶術(shù)等。隨著臨床研究的不斷深入，更多的新術(shù)式相繼涌現(xiàn)。

近年來減重手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，由最初的針對單純性重度肥胖逐漸轉(zhuǎn)為治療代謝障礙性疾病的一種有效治療方法。2018年，Peterli等[21]總結(jié)了瑞士112例行減重手術(shù)病人的資料，其術(shù)前合并2型糖尿病者為25.7%、血脂異常67.3%、高血壓62.6%、OSA 47.7%、骨關(guān)節(jié)痛59.4%，其中101例病人完成術(shù)后5年隨訪，緩解率分別是：T2DM 61.5%，血脂異常42.6%，高血壓63.4%，OSA 45.8%，骨關(guān)節(jié)痛55.0%。同年，Salminen等[22]針對芬蘭人的研究顯示，納入的121例腹腔鏡袖狀胃切除病人中，合并T2DM者43.0%，血脂異常32.2%，高血壓68.6%，最終納入分析的有98例。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)術(shù)后1、3、5年T2DM 的緩解率分別為40.0%、45.6%、36.6%;術(shù)后5年血脂異常緩解率47%，高血壓緩解率是29%。

袖狀胃切除術(shù)及減重手術(shù)緩解肥胖相關(guān)代謝性疾病的機(jī)制將成為減重手術(shù)未來的研究熱點(diǎn)。