陳 倩，安曉潔，陳 峰，胡衛(wèi)民，劉盛輝

慢性阻塞性肺病 (COPD)是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展?；颊咭蚋腥镜日T因而急性發(fā)作，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等表現(xiàn)，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)，可引起呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。COPD全球防治創(chuàng)議 (GOLD)提出AECOPD治療原則:迅速改善患者癥狀，改善肺功能，減少細(xì)菌負(fù)荷，減輕支氣管炎癥反應(yīng)程度，加快AECOPD恢復(fù)速度，縮短恢復(fù)時(shí)間?，F(xiàn)對(duì)鹽酸氨溴索注射液靜脈輸入聯(lián)合布地奈德和硫酸沙丁胺醇霧化吸入治療AECOPD的臨床療效進(jìn)行觀察，以探討有效治療AECOPD的方法。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合 AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］; (2)AECOPD在2周內(nèi)發(fā)生且需住院治療;(3)所有患者均進(jìn)行肺功能檢查，肺功能損傷分級(jí)為Ⅱ級(jí) (中度COPD)，第一秒末用力呼氣量/用力肺活量 (FEV1/FVC) ＜70%，50%≤FEV1≤80%預(yù)計(jì)值。排除標(biāo)準(zhǔn):充血性心力衰竭或慢性支氣管炎合并心力衰竭、肺炎、心律失常、氣胸、肺栓塞、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管炎等患者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，從2009年10月—2010年10月我院收治的AECOPD患者中選取60例作為研究對(duì)象，將60例患者隨機(jī) (按照來診順序，奇數(shù)入治療組，偶數(shù)入對(duì)照組)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、煙齡間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予持續(xù)吸氧(1.5 L/min)、規(guī)范抗感染、解痙平喘祛痰等常規(guī)治療，不使用霧化治療，不使用糖皮質(zhì)激素。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予霧化治療，硫酸沙丁胺醇2 ml、布地奈德0.5 ml，二者混合溶于0.9%氯化鈉溶液5 ml中，加入霧化裝置，氧流量5 L/min，吸入15～20 min，3次/d。兩組均治療7 d。兩組祛痰藥均選用氨溴索 (沐舒坦)30 mg靜脈滴注，3次/d?？股匕凑誄OPD住院患者應(yīng)用抗生素參考表［1］選用2代頭孢菌素或β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，用前做皮膚試驗(yàn)合格。解痙藥均選用0.9%氯化鈉溶液250 ml，氨茶堿0.25 g緩慢靜脈滴注，1次/d。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of the basic situation between two groups

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的急性呼吸困難緩解時(shí)間、住院天數(shù)及臨床療效

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療7 d咳嗽、咳痰明顯減輕或消失，肺部啰音明顯減少或消失，X線檢查示炎癥大部分吸收或完全吸收，白細(xì)胞正?；蛎黠@下降，血小板明顯下降。有效:治療7 d咳嗽、咳痰減少，啰音減少或呼吸音粗，X線檢查示炎癥有所吸收，白細(xì)胞、血小板有所下降。無效:臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善或者加重，甚至死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，治療組顯效17例，有效10例，無效3例;對(duì)照組顯效8例，有效19例，無效3例，兩組療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=328.5，P=0.046)。

2.2 兩組呼吸困難緩解時(shí)間比較 治療后，治療組平均呼吸困難緩解時(shí)間為(4.30±1.39)d，對(duì)照組為 (5.73±2.08)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t= －3.132，P=0.003)。

2.3 兩組治院天數(shù)比較 治療組患者的住院天數(shù)為 (8.70±3.17)d，對(duì)照組為(12.16±3.97)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=－3.733，P=0.000)。

3 討論

COPD在美國已位居死亡原因第3位，居全球第4位。在我國，同樣是嚴(yán)重危害人們身體健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］。感染為引起AECOPD的主要原因，嚴(yán)重的AECOPD患者可伴有肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全［4］，故AECOPD的治療至關(guān)重要。GOLD提出，AECOPD的治療應(yīng)符合患者的長期需求，以達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐受性、改善健康狀況、防治并發(fā)癥、防治急性加重和降低死亡率的目標(biāo)。臨床上多采用吸氧、抗感染、擴(kuò)張支氣管、促進(jìn)排痰等綜合治療方法。

有效控制感染和祛痰治療是AECOPD治療的關(guān)鍵［5］。本研究重在觀察氨溴索聯(lián)合霧化治療的效果，抗生素選擇按照COPD住院患者應(yīng)用抗生素參考表［1］選用2代頭孢菌素或β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，不在此處討論。本觀察選用鹽酸氨溴索注射液為祛痰藥物。治療組與對(duì)照組均應(yīng)用該藥物，臨床療效有差異。觀察中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鹽酸氨溴索可以有效地促進(jìn)痰液排出，考慮與該藥物的作用機(jī)制密切相關(guān)。鹽酸氨溴索注射液為溴己新在體內(nèi)的代謝物，能夠調(diào)節(jié)漿液與黏液的分泌;降低痰液黏度，增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，易于痰液排除;促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能恢復(fù)，有呼吸道自凈功能，保持氣道通暢［6］;刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)，改善肺組織順應(yīng)性;抗炎、抗氧化，協(xié)同與提高抗生素藥效等作用［7－8］。國內(nèi)外已經(jīng)有大量的研究顯示氨溴索輔助治療AECOPD療效肯定。

《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2007年修訂版指出:短效β2－受體激動(dòng)劑較適用于AECOPD的治療，AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性。本研究選用硫酸沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德霧化吸入，結(jié)果顯示治療組的呼吸窘迫緩解時(shí)間及住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組。沙丁胺醇為選擇性β2－受體激動(dòng)劑，具有擴(kuò)張支氣管的作用，其在氣管內(nèi)吸收較慢，而且不易被體內(nèi)的硫酸酶破壞，所以作用較強(qiáng)而持久。吸入后1～5 min生效，可持續(xù)4～6 h。布地奈德是目前臨床上惟一可霧化給藥的吸入型糖皮質(zhì)激素［9］，藥理毒性顯示單劑量吸入3.2 mg布地奈德對(duì)血漿皮質(zhì)醇水平的抑制作用與口服10 mg潑尼松龍相仿。霧化吸入布地奈德直接作用于氣道，與激素受體結(jié)合發(fā)揮抗炎作用，可有效減輕氣道的局部炎癥反應(yīng)，減少腺體分泌，修復(fù)氣道［10］。未與激素受體結(jié)合的布地奈德可與胞質(zhì)內(nèi)的不飽和脂肪酸結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物可通過酯解作用形成游離的布地奈德，再次與激素受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核發(fā)揮抗炎作用，從而延長了布地奈德在肺部的儲(chǔ)留時(shí)間，加強(qiáng)了肺部局部抗炎效果［11］。而這種獨(dú)特藥理作用僅發(fā)生于肺部細(xì)胞中，在血中布地奈德會(huì)被迅速清除掉，從而不產(chǎn)生明顯的全身不良反應(yīng)［12］。兩藥聯(lián)合霧化吸入，一方面可因支氣管舒張作用，增加激素進(jìn)入支氣管樹的藥量;另一方面，使激素受體活化，β2－受體敏感性增強(qiáng)，使患者在治療早期的療效顯著提高，起到協(xié)同作用［13］。譚文華等［14］研究發(fā)現(xiàn)霧化吸入沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德能明顯的降低氣道的阻力，改善肺功能，緩解患者臨床癥狀。

AECOPD要早期診斷，并給予正確的治療，延緩疾病進(jìn)展，降低死亡率，改善患者生活質(zhì)量及減輕社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示鹽酸氨溴索輔助治療AECOPD效果確切，聯(lián)合硫酸沙丁胺醇、布地奈德霧化吸入可以快速緩解臨床喘憋、呼吸急促等呼吸困難癥狀;同時(shí)可以減少患者住院天數(shù)。但是影響其預(yù)后的因素較多，本研究樣本量較少，故需大樣本多中心研究進(jìn)一步觀察其療效。

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