劉充德

青海省地處高原，地廣人稀，經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療資源缺乏，早產(chǎn)兒死亡率居全國首位。肺透明膜病 (hyaline membrane disease，HMD)是其主要原因。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣 (nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是指對有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期內(nèi)均提供一定的正壓，增加肺泡通氣，避免氣管插管，減少呼吸道并發(fā)癥，在國外廣泛應(yīng)用［1］，我省少有報(bào)道，我院于2009年在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 (NICU)應(yīng)用NCPAP治療HMD，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2011年1月收住我院NICU的76例早產(chǎn)兒，生后12 h內(nèi)入院，其中男42例，女34例;孕周30～35周;出生體質(zhì)量1 000～2 500 g;入院0.5～12.0 h。均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查結(jié)果，診斷為Ⅱ級(jí)以上的HMD。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照3版《實(shí)用新生兒學(xué)》［2］。

1.2 治療方法 所有患兒予以常規(guī)治療，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，保持正常的酸堿及電解質(zhì)穩(wěn)定。均在接受普通給氧后癥狀及低氧血癥無改善，在無肺氣漏的情況下使用STEPHAN medical NCPAP治療。氧濃度40% ～80%，氧流量4～10 L/min，開始?jí)毫?～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床癥狀決定是否調(diào)節(jié)壓力及氧濃度，壓力≤10 cm H2O，待病情穩(wěn)定，降低相關(guān)參數(shù)直至撤機(jī)，并予以持續(xù)胃腸減壓，2～4 h氣道吸引1次。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測呼吸、心率、血壓，抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯?次/4～6 h。對HMD患兒的X線胸片分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行半定量評(píng)分，每期積1分，對所積分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 有效指標(biāo) 患兒病情穩(wěn)定，自主呼吸強(qiáng)，無呼吸暫停，氧濃度＜0.25穩(wěn)定24 h，血?dú)夥治稣?，X線胸片示肺膨脹良好，改用室內(nèi)空氣或小流量鼻導(dǎo)管吸氧。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以)表示，采用t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

76例患兒應(yīng)用NCPAP后出現(xiàn)氣促、紫紺、心動(dòng)過速等癥狀緩解。5例NCPAP治療后緩解不明顯，予以氣管插管正壓通氣治療，3例放棄治療后死亡，2例存活。71例患兒NCPAP治療后呼吸頻率及心率明顯下降，平均動(dòng)脈壓明顯升高，胸片積分明顯下降，pH、氧分壓 (PaO2)、二氧化碳分壓 (PaCO2)、氧合指數(shù) (PaO2/FiO2)、動(dòng)脈血氧飽和度 (SaO2)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

表1 治療前后觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation indexes before and after treatment

表1 治療前后觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation indexes before and after treatment

注:PaO2=氧分壓，PaCO2=二氧化碳分壓，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)，SaO2=動(dòng)脈血氧飽和度

組別 例數(shù) 呼吸(次/min)心率(次/min)平均動(dòng)脈壓(mm Hg)胸片積分(分)pH PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)PaO2/FiO2(mm Hg)SaO2(%)治療前 71 62±4 179±11 65±4 2.95±0.35 7.2±0.1 41± 6 40±19 130±26 76±4治療后 71 50±3 149± 8 68±4 1.63±0.24 7.3±0.1 65±11 40± 7 208±38 92±6 t 值12.41 11.32 3.28 2.45 2.17 2.58 2.44 2.74 2.48 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

青海地處海拔2 260 m高原地區(qū)，含氧量僅為海平面的70%。根據(jù)孫志新等［3］報(bào)道，西寧地區(qū)臍血 pH(7.27±0.79)，PaCO2(4.99±0.83)kPa，PaO2(3.25±0.79)kPa。說明胎兒在宮內(nèi)即處于低氧狀態(tài)，故本地區(qū)新生兒窒息死亡率高，占22.2% ～28.6%，其中極低出生體質(zhì)量兒 (VLBWI)占38.7%，使本地區(qū)較平原地區(qū)早產(chǎn)兒HMD的發(fā)生率及死亡率較高。

機(jī)械通氣包括有創(chuàng)通氣及無創(chuàng)通氣，前者需行氣管插管進(jìn)行正壓通氣，優(yōu)點(diǎn)是維持適當(dāng)和穩(wěn)定的通氣，但插管后氣道防護(hù)屏障被破壞，會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響通氣效果，使病程及患兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。NCPAP是一種無創(chuàng)通氣方式，可有效防止氣道萎陷，使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張，增加殘余氣量，改善通氣功能及氧合。NCPAP還能增加跨肺壓力和氣道直徑，減少氣道阻力，使自主呼吸變得有節(jié)律，節(jié)省肺表面活性物質(zhì)，壓低膈肌等作用［4］，避免氣管插管和降低病死率。Owen等［5］進(jìn)行的臨床隨機(jī)對照研究表明，NCPAP安全有效。目前，NCPAP已成為NICU的基本呼吸支持技術(shù)［6］。有報(bào)道，早產(chǎn)兒使用NCPAP可減少有創(chuàng)通氣，減少在插管和慢性肺疾病的發(fā)生率［7］。

本研究76例HMD患兒通過使用NCPAP，避免了有創(chuàng)通氣和氣管插管，從而減少了感染和并發(fā)癥的發(fā)生率。治療后呼吸、心率下降，平均動(dòng)脈壓上升，這與NCPAP患兒胸膜腔內(nèi)壓增加，左心室跨瓣膜壓下降，左心室后負(fù)荷下降，直接增加心輸出量有關(guān)。本組患兒治療前存在不同程度高碳酸血癥，給予NCPAP治療后，明顯下降，提示NCPAP不會(huì)導(dǎo)致CO2潴留加重。HMD患兒呼吸中樞發(fā)育不完善，低氧血癥刺激初始的外周化學(xué)感受器，導(dǎo)致呼吸中樞過度抑制而發(fā)生呼吸暫停［8－9］，而 NCPAP可保證上呼吸道通暢，增加功能殘氣量，極大降低了呼吸暫停的發(fā)生。

綜上所述，NCPAP治療HMD的技術(shù)，可使萎陷的肺泡得以擴(kuò)張，避免氣管插管和有創(chuàng)通氣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量，這在經(jīng)濟(jì)相對滯后的地區(qū)來說不失為一種值得推廣的技術(shù)。

1 Verder H.Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newboms with respiratory distress syndrome ［J］.Acta paediatr，2007，96(4):482 －484.

2 金漢珍，黃的珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.3版 .北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:421－427.

3 孫志新，馮建明，魏愛群，等.高低海拔地區(qū)新生兒臍血的血?dú)夥治黾捌湟饬x［J］.青海醫(yī)藥雜志，1993，36(2):1.

4 胡亞美，江載芳.諸福常實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版 .北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:135－144.

5 Owen LS，Morley CJ，Davis PG.Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation:what do we know in 2007? ［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2007，92(5):414－418.

6 Morley CJ，Davis PG，Doyle LW，et al.Nasal CPAPor intubation at biret for very preterm infants［J］.N Engl J Med，2008，358(7):700－708.

7 Vanpee M，Waifridsson－Schultz U，Katz－Salamon M，et al.Resuscitation and vertilation strategies for extremely preterm infants:a comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm ［J］.Acta Paediatr，2007，96(1):10－16.

8 柳國盛.新生兒呼吸暫停 ［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22(2):89－92.

9 膝懿群，張佩華，陸巧英，等.閉塞式CPAP和固爾舒治療新生兒肺透明膜病療效觀察 ［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(11):2051.